Assurance Avion (Privé)

Assurance Avion (Privé)
Ensemble avec les assureurs nous vous demandons un certain nombre de questions auxquels nous vous remercions de bien vouloir
répondre pour pouvoir arranger votre assurance. C’est de votre devoir de répondre le plus précisément et honnêtement possible aux
questions d’après vos connaissances et de communiquer les réponses les plus complètes et détaillées. Si vous ne comprenez pas une
question ou sa nature ou l’information demandée, alors nous vous remercions de nous contacter pour conseils. Si vous ne répondez pas
aux questions précisément/honnêtement, ou d’après vos connaissances alors votre police d’assurances pourra être annulée ou votre
sinistre rejeté ou ce dernier non réglé totalement.
Merci de noter que si vous ne répondez pas à une question particulière, il sera considéré que vous avez répondu négativement (ou
un Oui/Non à une question est requis) ou considéré avoir indiqué à l’assureur qu’il n’y a pas d’information appropriée pour répondre
à cette question.
A propos de vous
Nom de l’Assuré:
Adresse:
Code Postal:
Téléphone:
Portable:
Email:
Votre Avion
Marque de l’avion et
Modèle (en indiquant si
train fixe ou train rentrant)
Immatriculation
& Année de
fabrication
Valeur de l’appareil
Nombre maximum
de places passagers
Estimation de l’utilisation
(heures annuelles
effectuées par l’appareil)
Information Pilote
Nom
Date de
Total des
Naissance heures de vol
Total des heures
sur avions
moteurs
à pistons
Total des heures Total des heures
sur même type
effectuées sur
d’avion (par exemple
l’appareil
train classique,
devant
train tricycle etc)
être assuré
Merci d’indiquer le nom du pilote avec le moins d’heures en voltige aérienne effectuées (si voltige aérienne):
Merci d’indiquer le total des heures en voltige aérienne pour ce pilote:
Total des heures
Licence/
dans les douze qualifications/
derniers mois
ajouts et dates
d’obtentions
Utilisations
Merci d’indiquer les usages précis de l’appareil:
Vols de Tourisme
Location (A tout pilote)
Location (A des pilotes
dénommés)
Photographie Aérienne
Merci d’indiquer si l’altitude
est inférieure à 1.500 Fts sol
Vols d’entraînement
des pilotes dénommés
Instruction ab-initio
Transport de Passagers
dans un but commercial
Club
Meeting Aériens
Merci d’indiquer tout autre usage non mentionné:
Voltige Aérienne
Merci d’indiquer si l’altitude
est inférieure à 1.000 Fts sol
Limites Géographiques (Merci d’indiquer précisément ou vous avez l’intention de voler avec l’avion):
Limite en Responsabilité Civile requise
Désirez-vous une limite d’indemnité en accord avec la Réglementation Européenne EC785/2004
Dans quelle devise souhaitez-vous que la limite de votre contrat soit établie (EUR €, GBP £, USD $ etc)
Si NON, indiquer votre limite requise:
3.000.000
5.000.000
Informations complémentaires importantes à propos de l’appareil
Ou l’appareil est-il stationné:
Appareil sous hangar:
Appareil avec un financement:
Si OUI, merci d’indiquer l’organisme financier:
Détails des sinistres intervenus durant les 60 derniers mois
concernant l’assuré et les pilotes utilisant l’appareil:
Merci d’indiquer : la date de l’accident, l’immatriculation de
l’appareil, la valeur de l’appareil, le montant payé (en indiquant le
coût en dommage et le coût en responsabilité civile):
L’assuré a-t-il eu un refus d’assurance:
Si OUI, merci d’indiquer les détails:
Assureur actuel:
Date de renouvellement du contrat et préavis de résiliation:
Votre tarification d’assurances est basée sur les informations que vous nous avez communiquées.
Si toute information communiquée change avant la date d’effet ou durant la période d’assurances vous devez nous l’indiquer
immédiatement. La mise à jour et/ou le changement d’information ne donnera pas automatiquement un changement dans votre
couverture ou un changement du coût de votre contrat, mais tout manquement à nous notifier une mise à jour ou une information
peut invalider votre contrat.
Signature:
Date:
Nom:
MERCI D’AVOIR PRIS LE TEMPS D’AVOIR COMPLETE CE QUESTIONNAIRE
LES INFORMATIONS SERONT UNIQUEMENT UTILISEES DANS UN BUT D’ASSURANCE
Hayward Aviation Limited The St Botolph Building, 138 Houndsditch, London EC3A 7AW
Email: [email protected] Web: www.haywards.net Tel: +44 (0)20 7902 7800 Fax: +44 (0)20 7928 8040
Autorisé et réglementé par le “Financial Conduct Authority”
HAL/0715/1036
Faisant
partie
de JLT
JLT Group
Part
of the