La SchizophréniE - Unité de médecine familiale
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La SchizophréniE - Unité de médecine familiale
2016-06-01 LA SCHIZOPHRÉNIE ET LA PSYCHOSE OBJECTIFS Éléments clés définissant les troubles psychotiques Les troubles psychotiques La schizophrénie Épidémiologie et facteurs de risque Pathogénèse de la schizophrénie James-Peter O’Donnell, M.D. FRCPC Médecin Psychiatre – CISSSO-Hôpital de Gatineau Modes de présentation de la schizophrénie Évolution de la maladie Approche clinique et prise en charge initiale CINQ ÉLÉMENTS CLÉS Idées délirantes Hallucinations Pensée désorganisée (discours désorganisé) ÉLÉMENTS CLÉS DÉFINISSANT LES TROUBLES PSYCHOTIQUES IDÉES DÉLIRANTES Une idée délirante (ou un délire) est une croyance inébranlable fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l'opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Comportement grossièrement désorganisé incluant la catatonie Symptômes négatifs de la psychose IDÉES DÉLIRANTES Thèmes délirants fréquents: Persécution: délire dans lequel le thème central consiste pour le sujet a être attaqué, harcelé, trompé, persécuté ou victime d’une conspiration. Référence: délire selon lequel les événements, les objets, ou les autres personnes de l’environnement immédiat du sujet ont une signification particulière et inhabituelle. Ses idées délirantes sont généralement négatives et péjoratives mais elles peuvent aussi impliquer des thèmes de grandeur. Grandeur: délire qui implique de la part du sujet un sentiment exagéré de son importance, de Lorsque intense, la pensée de la personne est envahie. Il revient souvent au sujet, il fait des liens (associations) ou interprète en fonction du délire. Ça devient une rumination obsédante qui affecte son comportement et ses activités. Son interprétation du monde est perturbé en fonction du délire. La personne peut commencer à agir sous l’influence du délire et non de la réalité. son pouvoir, de son savoir, de son identité ou de ses relations privilégiée avec Dieu ou autres personnes célèbres. Jalousie: délire qui implique de l’infidélité du partenaire sexuel. Érotomane: délire selon lequel une autre personne, habituellement de rang social plus élevé que le sujet, est amoureuse de ce dernier. Somatique: délire dans lequel le thème central touche le fonctionnement du corps et la santé/maladie. Nihiliste: délire qu’une catastrophe majeure surviendra. 1 2016-06-01 IDÉES DÉLIRANTES Thèmes délirants bizarres: idées délirantes que la propre culture du sujet considérerait comme tout à fait invraisemblable et qui ne sont pas dérivés de l’expérience humaine quotidienne. Exemples: Des micro puces, microphones, caméras ou autres engins on été implantées dans le corps du sujet à son insu. Des organes internes ont été enlevés ou remplacés sans cicatrices et à l’insu du sujet Pensées imposées: délire selon lequel certaines pensées d’un sujet ne lui appartiennent pas mais ont plutôt été introduites dans son esprit. Divulgation de la pensée: délire selon lequel les pensées du sujets sont diffusés si fort qu’elles peuvent être perçu par d’autres D’Influence: délire dans lequel les sensations, les impulsions, les pensées ou les actions sont ressentis comme n’étant pas propres au sujet mais imposés par une force extérieure. DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE On détermine l’organisation de la pensée par le langage et le discours du sujet. Le sujet ne peut plus établir, entre ses idées, de liens ou une suite logique qui permettent de communiquer clairement avec les autres. Tantôt ses idées sont incohérentes, tantôt elles disparaissent temporairement (blocages). Lorsqu’elle parle, la personne saute du coq à l’âne ou peut avoir de la difficulté à communiquer clairement et logiquement. Tangentialité (moins sévère) Associations relâchées (le lien entre les idées est difficile à suivre) Associations idiosyncratiques (on remarque que le patient croit que son discours est parfaitement cohérant et logique à cause de liens idiosyncratiques – souvent en lien avec un délire) DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE HALLUCINATIONS Le sujet éprouve des perceptions ou des sensations sans qu’aucun stimulus extérieur les fasse naitre. Les hallucinations dans les troubles psychotiques sont vives, claires et ayant souvent la même intensité et le même impact que les perceptions réelles. Le sujet ne peut pas contrôler les hallucinations. Auditives > Visuelles > Tactiles > Cénesthésiques > Olfactives/Gustatives Les hallucinations auditives sont les plus fréquentes de loin (50-70%) Souvent des voix Familières ou non Distincte des pensées du sujet Doivent survenir dans un sensorium clair (**Pas en délirium) Les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques ne sont pas forcément psychotique (normal, narcolepsie, alcool etc…) DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE Associations par assonnance: Liens faits entre deux mots ou phrases parce qu’ils contiennent les mêmes sons ou ils rimes ensembles. Blocages de la pensée: Le sujet cesse de parler et fige en plein discours. Lorsqu’il recommence à parler, ce qu’il dit ne suit pas le discours avant le blocage. Neologismes Incohérance ressemblant à une aphasie de wernicke. La distinction est que toute la pensée est incohérante – déssins, chiffres etc... La désorganisation se voit dans les écrits des patients DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE 2 2016-06-01 DÉSORGANISATION DE LA PENSÉE COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE Le sujet présente une variété de comportements inappropriées qui sont hors de caractère pour le sujet Tenue bizarre, négligée, excentrique ou inapproprié au climat Hygiène très négligée. Engelures/plaies négligées. Comportements infantiles ou régressés (niaiseries etc…) Maniérismes et stéréotypies étranges et répétés Comportements sociaux inappropriés Désinhibition sexuelle, masturbation publique, attouchements Hostilité, Agitation et Agressivité imprévisibles COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE Régression du fonctionnement des AVDs et AVQs. Le sujet peut éprouver énormément de difficulté à terminer une tâche apparemment routinière, comme prendre un bain, s’habiller convenablement et préparer des repas simples. Au cours de la phase aiguë de la maladie, les personnes sont habituellement incapables de planifier leurs journées et d’accomplir des tâches qu’elles exécutaient auparavant sans problème. COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE Comportements Catatoniques: Réduction marquée de l’interaction avec l’environnement Résistance aux instructions ou aux manœuvres (négativisme) Postures étranges gardées pendant longtemps Absence de réponse à l’environnement (ils s’en souviennent!) Mutisme Stupeur catatonique Regard fixe Cette catégorie de symptômes Inclue également les comportements catatoniques COMPORTEMENT GROSSIÈREMENT DÉSORGANISÉ INCLUANT LA CATATONIE Grimaces ou rires Echolalie ou Échopraxie Agitation catatonique (activité psychomotrice excessive sans but) SYMPTÔMES NÉGATIFS DE LA PSYCHOSE Les symptômes négatifs reflètent le déclin des fonctions cognitives normales et se traduisent par une altération: Des fonctions cognitives complexes d'intégration : Altération des fonctions exécutives Difficultés de concentration Pauvreté du langage spontané (Alogie) Du comportement moteur: Avolition / Aboulie / Apragmatisme Amimie Du fonctionnement social ou émotionnel: Altération de la vie en relation avec proches, familles, couple (Asocialité) Abrasement des affects et de la motivation (athymhormie) ou encore une absence de plaisir (anhédonie). 3 2016-06-01 CINQ ÉLÉMENTS CLÉS Idées délirantes Hallucinations Pensée désorganisée (discours désorganisé) Comportement grossièrement désorganisé incluant la catatonie LES TROUBLES PSYCHOTIQUES Symptômes négatifs de la psychose TROUBLES PSYCHOTIQUES Trouble de la personnalité schizotypique Trouble délirant Érotomane, Grandiose, Jalousie, Persécutoire, Somatique, Mixte, Non spécifié Avec ou sans contenu bizarre Trouble psychotique bref (un jour – un mois) Avec ou sans stresses marqués Avec ou sans un début en postpartum TROUBLES PSYCHOTIQUES Trouble psychotique induit par une substance Début en intoxication ou en sevrage TROUBLES PSYCHOTIQUES Trouble schizophréniforme (un mois à 6 mois) Avec ou sans des facteurs de bon pronostic BON PRONOSTIC – DEUX OU PLUS: •Schizophrénie Début des symptômes psychotiques importants à l’intérieur d’un délai de 4 semaines suivant le premier signe de changement du comportement ou du Trouble schizoaffectif fonctionnement • Confusion et perplexité Type bipolairesocial ou dépressif • Bon fonctionnement et occupationnel prémorbide • Absence d’émoussement de l’affect TROUBLES PSYCHOTIQUES Troubles psychotiques autres spécifiés Hallucination auditives persistantes (dans l’absence d’autres Trouble psychotique associé à une condition médicale autre Avec idées délirantes / Avec hallucinations symptômes) Trouble délirant avec épisodes thymiques surajoutés Syndrôme de psychose attenuée Catatonie associée à un autre trouble mental Catatonie associée à une condition médicale générale Catatonie non spécifiée Idées délirantes chez le partenaire d’un sujet ayant un trouble délirant (folie à deux) Trouble psychotique non spécifié 4 2016-06-01 LES CRITÈRES DIAGNOSTICS DSM-5 American Psychiatric Association - 2013 • Révision complète de la littérature scientifique • Mise au point des diagnostics en psychiatrie • Élimination des diagnostics non supportés par la science • Définition de plusieurs états autres spécifiques pour étude ultérieur • Élimination des 5 axes: On pose les diagnostics et on énumère les stresses – comme dans le reste de la médecine • En annexe: plein d’outils et échelles cliniques utiles et pratiques • Traduction française disponible ainsi que le Mini DSM5 LA SCHIZOPHRÉNIE SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES DIAGNOSTICS A. Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d’au moins un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement). Au moins une des ces manifestations est (1), (2) ou (3). : 1. Idées délirantes 2. Hallucinations 3. Pensée désorganisée (discours désorganisé) 4. Comportement grossièrement désorganisé incluant la catatonie 5. Symptômes négatifs de la psychose SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES DIAGNOSTICS C. Durée : Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent au Critère A (c.-à-d., symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurant dans le Critère A présents sous une forme atténuée (p. ex., croyances bizarres, perceptions inhabituelles). SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES DIAGNOSTICS B. Dysfonctionnement social/des activités : Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l'enfance ou l'adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d'autres activités auquel on aurait pu s'attendre). SCHIZOPHRÉNIE – CRITÈRES DIAGNOSTICS D. Exclusion d'un Trouble schizo-affectif et d'un Trouble de l'humeur : Un Trouble schizo-affectif et un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit (1) parce qu'aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n'a été présent simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles. E. Exclusion d'une affection médicale générale/due à une substance : La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (c.-à-d. une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou à une affection médicale générale. F. Relation avec un Trouble envahissant du développement : En cas d'antécédent de Trouble autistique ou d'un autre Trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles répondent favorablement au traitement 5 2016-06-01 ÉLIMINATION DES SOUS-TYPES Dans le DSM-5, les sous-types de schizophrénie ont été éliminés Les sous-types n’étaient pas stables avec le temps et même pendant un même épisode de soins. Peu d’utilité nosologique et clinique Maintenant, la maladie est décrite selon son stade et son évolution dans le temps, ce qui est beaucoup plus utile SCHIZOPHRÉNIE – SPÉCIFICATEURS SPÉCIFICATEURS – Après un an d’évolution, on doit spécifier: Premier épisode, actuellement en épisode aigu Premier épisode, actuellement en rémission partielle Premier épisode, actuellement en rémission complète Épisodes multiples, actuellement en épisode aigu Épisodes multiples, actuellement en rémission partielle Épisodes multiples, actuellement en rémission complète Continu Non spécifié Avec Catatonie ÉLÉMENTS PRÉCOCES ASSOCIÉS Affect peut être inapproprié Peu ou pas d’autocritique (pas un mécanisme de défense – une anosognosie) Humeur dysphorique – presque dépressive et anxiété intense Irritabilité et colères inappropriées Perturbation du rythme diurne, du sommeil, de l’horaire des repas S’isole dans sa chambre, Ne dort pas, Ne s’alimente pas, Consomme plus de tabac/drogues, Ne fonctionne plus comme avant à l’école ou au travail, Ne fait « rien » de sa journée (sauf jouer aux jeux vidéo), Irritable avec sa famille, Néglige sa personne, Ne voit plus ses amis Est plutôt apathique que mélancolique. Dysfonction hors de proportion avec une dépression seule DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Trouble psychotique induit par une substance Relation temporal claire (pas avant et pas longtemps après) Plausibilité toxicologique ! Attention ! Souvent des psychoses induites à répétition indiquent une vulnérabilité du sujet à devenir psychotique – ce sujet pourrait développer un trouble psychotique Trouble psychotique bref et Trouble schizophréniforme Bref: 1 jour – 1 mois / Schizophréniforme: 1 mois – 6 mois Trouble délirant Absence des 4 autres éléments clés de la psychose Questionner pour comprendre. Poser les questions concernant les sx psychotiques. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL CARACTÉRISTIQUES ASSOCIÉES Déficits Cognitifs Dans La Schizophrénie (Souvent dès le premier épisode) Troubles de l’humeur avec éléments psychotiques Relation temporal entre les épisodes thymiques et les sx psychotiques L’intensité des symptômes maniaques ou dépressifs Pas de psychose sans épisode thymique Trouble schizoaffectif Histoire longitudinale Épisodes thymique chevauchant les sx psychotiques Présence d’idées délirantes ou d’hallucinations pendant 2 semaines sans épisode thymique Le trouble de l’humeur est présent pour la majorité de la durée de la maladie (pas juste un épisode dépressif à un moment donné) 6 2016-06-01 CARACTÉRISTIQUES ASSOCIÉES Déficits Cognitifs – Pires que dans la dépression et le trouble bipolaire psychotique ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE ÉPIDÉMIOLOGIE ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence à vie (Environ 1%): Risque de suicide à vie: DSM-5: 0.3-0.7% 5-6% de suicides accomplies Chiffres Canadiens: 0.6-1% 20% tentent de se suicider Autres chiffres: 0.6-1.9% Facteurs de risque du suicide: Incidence: 15 / 100 000 par année Hommes développent la maladie plus jeune (mi-vingtaine) Jeune hommes (premiers épisodes) Femmes plus tardivement (fin-vingtaine) avec aussi une possibilité Congé récent de l’hôpital d’apparition tardive (après 40 ans) Usage de substances Les femmes ont plus de symptômes affectifs. Elles ont plus tendance à connaître une aggravation avec l’âge FACTEURS DE RISQUE - HÉRÉDITÉ Symptômes dépressifs Pas d’emploi FACTEURS DE RISQUE - GÈNES Enfants (1 parent Mx) Enfants (2 parents Mx) 46% 7 2016-06-01 FACTEURS DE RISQUE PATHOGÉNÈSE DE LA SCHIZOPHRÉNIE MODÈLE DE PATHOGÉNÈSE MODES DE PRÉSENTATION ASTUCES CLINIQUES MODES DE PRÉSENTATION Installation progressive et insidieuse d’une variété de manifestations MODES DE PRÉSENTATION Psychose Aigue 50% se plaignent de symptômes dépressifs ou ont eu ce diagnostic précédemment Souvent suite à un incident sérieux ou en état de crise. Le prodrome est souvent présent bien avant (souvent remarqué entre 1-10 ans Rarement le patient lui même seul avant la présentation au médecin. Symptômes psychotiques atténués (idées bizarres, méfiance, drôles de perceptions, façon de parler vague et indirect) Anxiété, dysphorie, irritabilité Problèmes avec la concentration, l’attention, l’accomplissement des tâches Isolement social, activités restreintes Difficultés scolaires ou au travail Avolition, Affect restreint, Amotivation Augmentation de la consommation de drogues et du tabac « Tout le monde » sauf lui le trouve « déprimé » Souvent amené par la famille ou bien par les policiers en invoquant la loi p38 Absence d’autocritique Le sujet subit des symptômes francs de psychose – mais il ne les dit pas toujours. Manifeste signes actifs de la psychose (voir éléments clés) Parfois il nie tout et tout problème. Il faut obtenir l’info d’une tiers personne fiable et soyez spécifique Souvenez vous que les faits et les actions sont plus importants que les paroles du sujet. Schizophrénie Chronique Souvent connu (à quelque part) 8 2016-06-01 LES PHASES DE LA SCHIZOPHRÉNIE ÉVOLUTION DE LA MALADIE Les phases précoces de la psychose Phase Prémorbide Premiers épisodes Prodrome PRONOSTIC DE LA SCHIZOPHRÉNIE Évolution de la maladie Première intervention de traitement Fonctionnement Symptômes de La Psychose Début des symptômes de la psychose Début du Prodrome cliniquement identifiable Début du déclin fonctionnel PRONOSTIC DES PATIENTS PREMIER ÉPISODE PRONOSTIC DES PATIENTS CHRONIQUES Pourcentage de patients chroniques 15-25% Rémission symptomatique soutenue (la plupart du temps sous traitement) avec récupération fonctionnelle bonne. 75% Continuent de subir une perturbation fonctionnelle ou des symptômes persistants. 10% 33% Bon pronostic Moyen pronostic Pauvre pronostic 57% Le meilleur prédicteur de la chronicisation est la proportion du temps dans les deux premières années de la maladie ou le patient est psychotique. Il est essentiel d’agir rapidement pour traiter la psychose De ces patients làs … Bon Pronostic: Symptômes légers avec un fonctionnement relativement normal Moyen Pronostic: Symptômes modérés avec une perturbation significative du fonctionnement Pauvre Pronostic: Symptômes persistants, dysfonctionnement marqué 9 2016-06-01 PRONOSTIC DES PATIENTS PREMIER ÉPISODE Facteurs de bon pronostic: Observance au traitement – surtout la médication dès le début et sans interruption Réponse favorable au traitement (efficace, bien toléré) Peu ou pas de symptômes négatifs ou cognitifs persistants Début abrupte de la psychose et résolution rapide Durée de la psychose non-traitée de moins de 6 mois Pas d’usage de cannabis et autres drogues illicites Bon fonctionnement pré morbide Facteurs de mauvais pronostic: APPROCHE CLINIQUE ET PRISE EN CHARGE INITIALE Le contraire des facteurs ci-hauts LA PRISE EN CHARGE LA PRISE EN CHARGE Faire une anamnèse complète incluant tous les aspects d’une histoire de cas médical. Portez attention aux antécédents médicaux, psychiatriques, familiaux (5 choses: Bipolaires / Schizophrènes / Dépression sévères / Toxicomanie / Suicides), les substances (drogues etc…), la médication, les allergies, le contexte social actuel incluant le réseau de soutien. Demander au patient de parler avec un membre de sa famille / un proche pour obtenir de l’information complémentaire. Adopter une attitude d’écoute sérieuse. Éviter l’humour ou d’être trop familier avec les paranoïdes. Donner l’impression de vouloir comprendre et aider. Attention à votre non verbal (si vous avez l’aire inquiet – il va minimiser les sx) La maladie actuelle devrait établir une chronologie des symptômes et du dysfonctionnement. Questionner aussi les éléments dépressifs, les symptômes négatifs, le déclin dans le fonctionnement et tenter d’éliciter tous les éléments psychotiques mentionnées précédemment. Y a t’il consommation? Questionner la routine quotidienne, les intérêts. Faire une revue des sx psych: Appétit, Poids, Sommeil, Fatigue, Concentration, Mémoire, Sx Dépressifs, Manie … Demander au patient de vous attendre à la salle d’attente quelques moments. *Établir le degré de risque et le contexte requis pour prendre en charge le patient en ce moment. (Externe, Urgence, Police etc…) Terminer avec une exploration des idées suicidaires et de violence. LA PRISE EN CHARGE LA PRISE EN CHARGE BILAN RECOMMENDÉ DANS LES LIGNES DIRECTRICES Revoir le patient en résumant votre compréhension du problème. Informez-lui qu’il présente des symptômes de psychose qui nécessitent une investigation supplémentaire et une prise en charge. Expliquer brièvement ce qu’est la psychose en faisant le lien avec ses symptômes. Fournir de la psychoéducation et répondre aux questions. Offrir de rencontrer ou d’appeler un membre de la famille s’il le souhaite ou bien de l’inviter au prochain RV . Examen Physique: SVs, Poids, Taille, Morphologie, Examen général, Examen neurologique de dépistage (inclure les NCs), notez tout sx EPS (tremblement, rigidité, mouv involontaire etc…) Neuroimagerie: Minimum un CT-Scan pour un 1e épisode ou si la présentation est différente. Selon indice de suspicion, IRM. EEG: Pas pour tous les cas. Surtout si confus (éliminer délirium), si TCC, ou en cas de suspicion d’épilepsie – mais attention! Concernant les épilepsie qui causent des psychoses, 70% auront un EEG routine normal (si indice de suspicion – EEG privation de sommeil / Vidéo EEG / Électrodes nasales/zygomatiques) ECG de base: Recommandé si jamais fait car les Rx peuvent modifier la conductivité surtout le QTc. 10 2016-06-01 LA PRISE EN CHARGE Laboratoires Dépistage de drogues urinaires B-HCG pour femmes FSC OU Électrolytes, Créat, Urée Ca++, Mg++, PO4 AST, ALT, PAlc, LDH, GGT, Bilirubine Totale, Albumine, INR, PTT TSH, T4L VDRL,VIH, Hépatite C Glycémie à jeun, Profil lipidique à jeun Prolactine de base Autres examens selon la pertinence clinique (ANA, Porphyrines etc) LA PRISE EN CHARGE Les Consultations Un premier épisode de psychose ou une psychose jamais traitée mérite une consultation avec un médecin psychiatre. Soutien Psychosocial Référé le patient au guichet d’accès en santé mentale de son CLSC ANTIPSYCHOTIQUES DE PREMIÈRE INTENTION Instaurer en monothérapie une des molécules suivantes: Aripiprazole (Abilify) Olanzapine (Zyprexa) Quetiapine (Seroquel) Risperidone (Risperdal) Ziprasidone (Zeldox) Lurasidone (Latuda) LA PRISE EN CHARGE Instaurer un traitement Instaurer un traitement antipsychotique de première ligne approprié dès la première visite si possible. Choisir un médicament antipsychotique en considérant les comorbidités médicales et effets secondaires. Vous viser les symptômes psychotiques avec ce médicament. Utiliser une médication somnifère/benzo d’appoint si anxiété ou insomnie – n’utiliser pas l’antipsychotique comme panacée. Les lignes directrices laissent généralement le choix de la molécule au clinicien. Le Texas Medication Algorithm Program (TMAP) est plus spécifique … ANTIPSYCHOTIQUES DE PREMIÈRE INTENTION Médicament Dose initiale Titration Dose cible Dose Max Horaire de prise Aripiprazole (Abilify) 10-15 mg/j 5-10 mg q 2 sem 10-30 mg/j 30 mg/j 1 fois par jour en AM Olanzapine (Zyprexa) 5-10 mg/j 5 mg q sem 10-20 mg/j 30 mg/j 1 fois par jour souvent HS Quetiapine (Seroquel) 50 mg/j 300 mg q 3-7 j 300-800 mg/j 800 mg/j Divisé 2 fois par jour Risperidone (Risperdal) 1-2 mg/j 1 mg q 2-3 j 2-6 mg/j 16 mg/j 1 fois par jour Ziprasidone (Zeldox) 40-80 mg/j 20-40 mg q 2-3 j 80-160 mg/j 160 mg/j Divisé 2 fois par jour avec un repas Lurasidone (Latuda) 40 mg/j 40 mg q 2-3 j 40-160 mg/j 160 mg/j 1 fois par jour avec un repas 11 2016-06-01 LA PRISE EN CHARGE LES APAPS UN CHOIX INTERESSANT Revoir le patient aux deux semaines jusqu’à ce qu’il soit stable. Tenter d’impliquer les membres de son réseau de soutien dans les soins. Les antipsychotiques à action prolongés (injectables, IM) représentent des choix interessants pour le patient et peuvent être discuté assez précocément dans la prise en charge. Des études Canadiennes et internationales démontrent de façon non- équivoque que les patients atteints de schizophrénie, trouble schizoaffectif ou trouble bipolaire avec éléments psychotiques ont: Beaucoup moins de rechutes Assurer vous de la prise en charge psychosociale par le CLSC. Un meilleur contrôle sur leur symptômes Une récupération fonctionnelle plus rapide Un meilleur fonctionnement et pronostic Moins d’hospitalisations, d’arrestations, d’itinérence LES APAPS UN CHOIX INTERESSANT Les APAPs ont moins d’effets secondaires liés aux pics de dose des oraux. 365 j par année ou 12 fois par année. ANTIPSYCHOTIQUES DE PREMIÈRE INTENTION Médicament Dose initiale Maintien Cibles Posologiques Couverture Orale Initale Invega Sustenna 150mg IM j0 100mg IM j4-7 Ensuite 50-150mg q 28j Dose habituelle 100mg q 28j *ajustements selon réponse et tolérabilité q 1-2 mois Selon la monographie: Non En pratique, souvent on couvre jusqu’à la 2e injection (dose de charge) Abilify Maintena 400mg IM Ensuite 300-400mg IM q 28j Dose habituelle 400mg Oui; 10-20mg po abilify x q 28j 14j. *ajustements selon réponse et tolérabilité q 1-2 mois Ensuite 2550mg IM q2sem Dose habituelle 37.550mg q 2sem Permet d’éviter l’interrogation constante des proches « as tu pris tes pillules » Permet un style de vie moins régimenté avec préservation de la réponse Offre une discretion accrue (pas de fioles de pillules à transporter chez la blonde ou le copain) La plupart des patients qui choisissent / acceptent les injectables, les continuent par choix. Dans ma pratique je n’ai que deux patients qui prennent un APAP par ordonnance de traitement. Les autres les choisissent et les continuent. ALGORITHME POUR L’UTILISATION D’ANTIPSYCHOTIQUES DANS LE TRAITEMENT D’UN ÉPISODE PRÉCOCE 1re intention Antipsychotique de deuxième génération • • AP par voie orale ou APAP • APAP si non utilisé auparavant Oui; Risperdal x 21j. RECOMMANDATIONS DU GROUPE DE TRAVAIL CANADIEN Recommandations canadiennes sur l’emploi des antipsychotiques injectables à libération prolongée1 : ADG APAP En cas de réponse à l’AP oral (Jusqu’à 4 semaines) En cas de réponse partielle ou d’absence de réponse 2e intention Antipsychotique de deuxième génération Risperdal Consta 25mg IM q 2sem ADG APAP En cas de réponse à l’AP oral (Jusqu’à 4 semaines) En cas de réponse partielle ou d’absence de réponse Une utilisation accrue des APAP, surtout au stade précoce des troubles psychotiques, pourrait prévenir les rechutes chez les patients vulnérables, prolonger les périodes de rémission et faciliter l’engagement dans les interventions psychosociales et la réadaptation chez des patients autrement peu susceptibles de participer à ces aspects du traitement. Les APAP permettent de détecter rapidement la non-adhésion apparente et d’éliminer la non-adhésion cachée2 3e intention Clozapine RM PROCYSHYN© A GI D O, ET AL. J CLIN PSYCHIATR Y 2 0 1 1 ; 7 2 ( 1 1 ) :1 43 9 - 14 4 4. MA LLA A , ET AL. CAN J PSYCHIATR Y 2013;58(5 SU PPL. 1):30S-35S); F E N T O N W S , E T A L . S C H I Z O P H R B U L L 1 9 9 7 ; 2 3 ( 4 ) :6 3 7 -5 1 . 12 2016-06-01 ALGORITHME QAAPAPLE SUR L’UTILISATION DES APAP DANS LE TRAITEMENT DE LA SCHIZOPHRÉNIE – CONSENSUS D’EXPERTS DU QUÉBEC * D ’ A P R È S L ’ A L G O R I T H ME Q A A P A P L E , S E L O N L ’ A SSOC IATION D ES MÉD EC I NS PSYC HI A TRES D U QU ÉBEC D ’A PRÈS : ZHORNI TSKY S, ET AL. SCHIZOPHR R E S T R E A T M E N T . 2 0 1 2 : 4 0 7 1 71 . 13