Formulaire cotisation-don membres (2016-2017)

Cotisation annuelle
Je désire renouveler mon adhésion comme membre du Projet Accompagnement Québec-Guatemala (PAQG) pour l’année 2016-17.
En devenant membre du PAQG vous recevrez par courriel notre revue d’actualité, les actions urgentes et les invitations à participer à
nos activités.
membre sympathisant (30$ ou plus) _________$
membre bénévole (15$ ou plus) _________$ et m'impliquer dans les activités suivantes:
Comité de la revue d'actualité
 Comité de Financement
 Comité des actions urgentes
 Soutien à la coordination
 Comité d’Éducation
Je désire participer à une formation pour accompagnateur / trice
Je désire faire de l’accompagnement physique. Précisez vos disponibilités: du ________ au _________
Pour notre information, veuillez indiquer si vous pensez être présent / e à la prochaine Assemblée Générale du PAQG qui aura lieu à
l’automne 2016 :
Oui Non
Dons et commandes de produits promotionnels
Je désire appuyer l’action du Projet Accompagnement Québec-Guatemala et participer à un effort international en faveur du respect
des droits de la personne au Guatemala, par le biais d’un don et/ou de l’achat de produits promotionnels.
Achat de produits promotionnels
Carte de souhaits - photo noir et blanc (2 modèles) 2.50$/u ; 3.50$/paquet de 2:
Carte de souhaits - photo couleur (4 modèles) 3.50$/u ; 11$/paquet de 4:
Carte de souhaits – paquet de 6 photos (2 blanc et noir 4 couleur) 12$/paquet
Carte de souhaits - reproduction peinture couleur Panzos (1 modèle) : 3.50$/u :
Carte de souhaits – Rigoberta Menchu 1.50$/u :
Carte de souhaits – peintures de Juan Manuel Vásquez 22.50$/paquet de 10 :
CD-ROM - Guatemala : un siècle d’histoire : 6.00$/u :
T-shirt du PAQG - 4 grandeurs (P, M, G, XG), 4 couleurs (noir, bleu foncé, blanc, rouge) : 23$/u :
Document du CEH – Guatemala : mémoire du silence : 10$/u :
Document – Exhumation au Guatemala 1994-2004 : 10$/u :
Vidéo DVD – En toute Solidarité par Nicolas Bergeron : 22$/u :
* Les prix incluent les frais d’envoi.
Total achats:
Quantité Montant*
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Don
□ Je désire faire un don de : …………………………………….
□ Je désire recevoir un reçu de charité (uniquement pour les dons de 20 $ et plus**)
** Les cotisations annuelles et les achats de produits ne peuvent pas être considérés en tant que dons. Pour cette raison,
SVP faites un chèque séparé pour le montant du don pour le reçu de charité à l’ordre de : CRNV / Projet Accompagnement
Québec-Guatemala.
Prénom, nom :_______________________________________________________________
Adresse :___________________________________________________________________
Ville :________________________________ Province :_____________________________
Code postal :____________ Tél :_(___)__________________ Courriel :________________
SVP faire votre chèque à l’ordre du Projet Accompagnement Québec-Guatemala, sauf dans le cas
des dons admissibles pour reçu de charité**, et le retourner avec ce formulaire complété au:
660 Villeray, # 2.115, Montréal, Qc, H2R 1J1
Pour plus d’information : (514) 495-3131, [email protected], www.paqg.org