Week-end Ski à GAP - Autorisation parentale

Groupe de jeunes de Montélimar
Le 08-09 Mars 2014
Week-end Ski à GAP - Autorisation parentale
Je soussigné(e), ____________________________________ détenteur (trice) de l'autorité
parentale, autorise l'enfant
Nom :
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Prénom :
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Date de naissance : ____________________________________________________________________________
Demeurant: ______________________________________________________________________________________
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à participer à un séjour ski au centre de vacances de GAP avec l'église ADD de
Montélimar le 08 et 09 Mars 2013. Je certifie avoir pris connaissance du fait qu’il
n’existe pas de surveillance tant au niveau de la pratique du ski que de l’avant et
après ski.
Je décharge ainsi l'équipe de toutes responsabilités à ces égards.
J'autorise en outre M. et Mme DIELEMAN Aurore et Benjamin à prendre, en cas
d'urgence, les mesures nécessaires à la santé de l'enfant.
Fait à ________________________________________________
Le ______/______/____________
Signature du parent ou de l'autorité qualifiée :
Equipe organisation du groupe de jeunes de Montélimar
[email protected] – www.g2j-montelimar.fr
Stéphanie : 06.27.01.32.76
Frank : 06.13.38.70.34
Aurore : 06.30.77.71.61 Benjamin : 06.79.08.31.77
Autorisation parentale – Week-end Ski à Gap