Cadre réservé à l`Ambassade

REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
Honneur - Fraternité –Justice
Mission permanente à Genève
Cadre réservé à l’Ambassade
Visa No……………………………...
Etabli le……………………………...
Valable ……………………………..
DEMANDE DE VISA
Nom :…………………………………………………………….…….
Prénom :…………………………………………………….…………
Date et lieu de naissance :…………………………………………..
Profession : …………………………………………………………...
Nationalité :…………………………………………………………...
Passeport No :…………………………………………………………
Délivré à : ………………………………………………………….….
Le :………………………………………………………………….…..
Par :…………………………………………………………………….
Valable jusqu’au :……………………………………………………
Domicile :……………………………………………………………..
Téléphone :……………………………………………………………
Téléfax : ……………………………………………………………….
Photo
Motif du voyage: ………………………………Transit – Tourisme – Affaires – Mission
Durée du visa sollicité : ………………………………………………………………………………....
Nombre d’entrées :……………………………………………………………………………………….
Date et lieu d’entrée en Mauritanie : …………………………………………………………………
Vous êtes- vous déjà rendu en Mauritanie ?…………………………………………………………
Quand ? ……………………………………………………………………………………………
Indiquez les noms et adresses des fonctionnaires, commerçants et industriels que vous
désirez rencontrer s’il s’agit d’une mission officielle ou d’un voyage d’affaires :
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Adresse de séjour en Mauritanie : …………………………………………………………………….
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Fait à Genève, le …………………..
Signature
46, Avenue Blanc, 1202 Genève, Suisse Tel :022 906 18 40,
Fax : 022 906 18 41, Email : [email protected]