AQUAGYM Saison 2016–2017 - Amicale Laïque de Lentilly

Ne pas remplir les parties grisées - réservé à l’ALL
AQUAGYM
Saison 2016–2017
Nom : _______________________________________
Prénom : _____________________________________
Sexe : Masculin
Date Naissance : /_____//_____//_____/
Féminin
N° carte M’RA si lycéen(ne) : /____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/
Adresse : _________________________________________________________________________________
Domicile : /_____//_____//_____//_____//_____/
portable : /_____//_____//_____//_____//_____/
Adresse mail : _____________________________________________________________________________
Date certificat médical (aquagym en toutes lettres) /____//____//____ /
Nom du Médecin : _________________
LES TARIFS SONT CALCULES POUR 36 SEMAINES DE COURS (planning remis à l’inscription)
2016-2017
jours et horaires
mardi
AQUAGYM
mercredi
votre
choix
TARIF
vendredi
2 ch
3 ch
90 + 88 + 88
aquagym 11 €
10 €
245 €
266 €
133 + 133
11h15 - 12h00
vel ' eau
11 €
10 €
346 €
367 €
184 + 183 123 + 122 + 122
18h45 - 19h30
2 cours
11 €
10 €
561 €
582 €
291 + 291 194 + 194 + 194
19h30 - 20h15
VEL ' EAU
adh licence activité TOTAL
encaissement des chèques : fin octobre - fin janvier - fin mars
19h15 - 19h45
Mode de règlement : 1 chèque
2 chèques
3 chèques
Chèques Vacances
Espèces
CE
n’autorise pas
les responsables de l’Amicale laïque de Lentilly à diffuser les
Autorisation de photo : autorise
photos prises pendant les cours et les spectacles sur lesquelles l’adhérent figure (mise à disposition de la presse ou des
supports de communication de l’association - site, plaquette, programme, affiche). La présente autorisation est
personnelle et valable pour une durée maximale de 5 ans. Elle peut-être révoquée à tout moment par courrier.
J’ai bien noté que l’assurance est obligatoire pour tous.
Dès que l’inscription est définitive et le certificat médical fourni, l’amicale se charge des démarches.
En début de saison, je pourrai essayer l’activité pendant les 2 premiers cours sans engagement de ma part.
Tant que je ne suis pas licencié(e) je dois être couvert par mon assurance responsabilité civile personnelle.
Cette situation, provisoire, ne pourra être tolérée au-delà de 4 semaines.
Signature :
Responsable légal (si adhérent mineur) : _______________
Date et signature : (du représentant légal si adhérent mineur) : le
/____/____/____/
Adhérer à l’Amicale, c’est aussi adhérer au mode de fonctionnement du monde associatif. C’est donc la possibilité de
pratiquer une activité près de chez soi, dans une ambiance conviviale et à un tarif raisonnable en échange d’un peu
de bénévolat. Nous avons plus de 700 adhérents : il suffirait que chaque famille donne ne serait-ce que quelques
heures par an de son temps pour soulager les bénévoles réguliers. D’avance merci de voir avec votre responsable
d’activité comment vous pouvez, en fonction de vos disponibilités, participer à la vie de l’association.
Autres membres de la famille inscrits à l’Amicale ( NOM, prénom)