Evaluation A.M.I.SOIN Ulcre de jambe
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Evaluation A.M.I.SOIN Ulcre de jambe
FICHE D’EVALUATION- SET A.M.I.SOIN® ULCERE DE JAMBE Nom- IDE : ___________________________________ Adresse : ____________________________________ Code postal / Ville : _____________________________ Initiales du patient : Age du patient : Sexe: H / F EVALUATION INITIALE DE LA PLAIE Date de début de la prise en charge : Type de plaie Utilisation de compression Douleur liée à la plaie Ulcère de jambe veineux Oui Aucune Ulcère de jambe mixte Non Légère Ulcère de jambe artériel Modérée Pourquoi -------------------- Importante --------------------------------Exsudat Présence d’oedème Minime Oui Modéré Non Important Dimension de la plaie Longueur : cm x Largeur : cm EVALUATION FINALE DE LA PLAIE Date de fin : Durée de suivi : Etat de la plaie Guérison Amélioration importante semaine(s) Douleur liée à la plaie Sans changement Aggravation Aucune Importante Modérée Sévère Légère amélioration APPRECIATION GLOBALE DU SET Excellent Présentation du set Facilité d’utilisation Qualité des produits Appréciation globale Document réservé à l'usage de l'évaluation des sets A.M.I. SOIN® Bon Moyen Mauvais ------ X ----- ------ X ----- Guérison Amélioration importante Légère amélioration Sana changement Aggravation Argent 2 = Non Bonne observance 1 = Oui 2 = Non Bonne tolérance 1 = Oui 2 = Non Protocole identique 1 = Oui 2 = Non 1 = Oui Hydrogel 1 = Oui 2 = Non Document réservé à l'usage de l'évaluation des sets A.M.I. SOIN® Plaie importante Infection Détersion Evaluation de la compression utilisée Produits additionnels Etat de la plaie --- / --- / --- --- / --- / --Taille de la plaie Semaine 2 Semaine 1 ------ X ----- --- / --- / --- Semaine 3 EVOLUTION DE LA PLAIE - SET A.M.I.SOIN® ULCERE DE JAMBE ------ X ----- --- / --- / --- Semaine 4 ------ X ----- --- / --- / --- Semaine 5 ------ X ----- --- / --- / --- Semaine 6