Fiche Technique 2015 Rallye Tout Terrain T1A, T1B, T2, T2B, T2B+

Fiche Technique 2015 Rallye Tout Terrain T1A, T1B, T2, T2B, T2B+
Championnat de
N°
Technical Form Cross Country Rally 2015 T1A, T1B, T2, T2B, T2B+
Fiche annuelle ne remplir qu'à la première épreuve à laquelle le véhicule participe
Pilote
Driver
Voiture :
Car
cylindrée :
Engine capacity
passeport N°
Passport Nr
N° Téléphone
Mobile N°
Moteur:
Engine
Groupe :
Classe:
Class
Group
nombre de roues motrices : 2 RM
Nr of wheels drive 4 RM
Marque:
Mark
OUI
diesel :
NON
date :
Pilote Driver
Harnais
Safety belts
Siège
Seat
Copilote Co-driver
Marque:
Manufacturer
Homologation ( C ou D N°)
Fin de validité
No valid after
Marque:
Manufacturer
Homologation N°:
CS-
Marque:
Manufacturer
Homologation ( C ou D N°)
Fin de validité
No valid after
Marque:
Manufacturer
Homologation N°:
CS-
Fin de validité:
No valid after
Fin de validité:
No valid after
Pour information: Les renseignements sont à prendre sur les étiquettes des harnais et des sièges
EXTINCTEURS
1 Système installé + 1 manuel de 2 kg
Extinguishers
1 system mounted and 1 manual
Marque du système installé:
Manufacturer system mounted
N° d'homologation:
Homologation N°
Fin de validité:
No valid after
ou 2 manuels de 2 kg chacun
Marque extincteur manuel:
Manufacturer manual exting.
Agent extincteur:
extinguishant
Fin de validité
No valid after
or 2 manual extinguishers 2 kg each
Marque extincteur manuel:
Manufacturer manual exting.
Agent extincteur:
extinguishant
Fin de validité
No valid after
RESERVOIR DE SECURITE FIA FT3, FT3.5, ou FT5
Norme FT3, FT3.5 ou FT5: Norm
Marque: Mark
Marque extincteur manuel:
Manufacturer manual exting.
Agent extincteur:
extinguishant
Fin de validité
No valid after
(facultatif pour les T2, T2B, et T2B+)
Capacité: Fuel Capacity
Fin de validité No valid after
Je soussigné
atteste les informations ci-dessus et m'engage à informer le Délégué Technique ou
son assistant de toute modification susceptible de modifier celles-ci
Date:
Nom:
Signature
G.D.