Nom de l`élève : Classe : Autorisation de diffusion d`image

Nom de l’élève :
Classe :
Autorisation de diffusion d’image
Dans le cadre d’évènements ou de sorties auxquels votre enfant pourrait participer :
-Dans l’enceinte de l’établissement,
-A l’extérieur de l’établissement,
il est susceptible d’être pris en photo ou d’être présent sur un support vidéo. Selon la législation en vigueur,
vous avez la possibilité de ne pas accorder votre autorisation pour le droit à l’image. En donnant votre accord,
les médias couvrant un évènement, auront la possibilité de diffuser les images où sera présent votre enfant. En
ne donnant pas votre accord, vous vous engagez à veiller à ce que votre enfant ne participe pas aux prises de
vue collectives (il sera donc absent de la photo de classe notamment).
Nous vous demandons donc de cocher la case correspondante :
 AUTORISATION
 REFUS des diffusions de l’image de l’enfant.
Ce choix vaut engagement de votre part pour l’exercice du droit à l’image pour l’année scolaire 2016/2017.
DATE :
SIGNATURE :
Règlements intérieurs
Nous parents, avons bien pris connaissance des règlements intérieurs qui se trouvent dans le carnet de
correspondance de mon enfant.
DATE :
SIGNATURE :
Pastorale scolaire
La Pastorale scolaire s’adresse à tous. A ce titre, des temps de catéchèse adaptés sont proposés.
Mon enfant n’est pas baptisé et/ou n’a pas fait sa première communion. Après y avoir réfléchi et avec mon
accord, il envisage de se préparer :
Au baptême

A la première communion

A la confirmation

A la profession de Foi

Mon enfant est déjà baptisé
Mon enfant a fait sa première communion
DATE :


SIGNATURE :
niveau ULIS
1/6
Nom de l’élève :
Classe :
Association des parents d’élèves de Saint Do - Année scolaire 2016-2017
Que puis-je faire pour l’école de mon enfant pendant l’année scolaire ?
Fiche d’identité des Parents d’élèves
Nom et prénom de l’élève
Nom prénom des parents
Adresse mail des parents
Téléphone mobile des parents
Profession & secteur d’activité
……………………………………….……..
Mère………………………………...……..
……………………………………….……..
……………………………………….……..
……………………………………….……..
Classe………
Père……………..………………..……………
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Parmi les activités mentionnées ci-dessous, merci d’en choisir au moins une
dans laquelle vous vous engagerez :
Pastorale :
Aide régulière : Animation d’un groupe d’élèves 1h/semaine (tous les 15 j pour 4e)
En classe de : 6e ULIS 5e  4e 3e2nde1ère
Pour la :
Catéchèse 
Culture religieuse 
Toute l’année 
ou Trim. 1 
Trim. 2 
Trim. 3 
Aide ponctuelle :
Retraite, sorties pastorales
FRAT des collégiens (à Jambville, les 3-4-5 juin 2017)
Ateliers du Primaire* :
Mardi et Jeudi
Novembre 2016 à avril 2017
12H30-13H30
Soirée des Métiers* :
24 Novembre 2016
19H-22H
Grand Jury* :
24 janvier 2017
19H-22H
Oraux Stages :
28 juin 2017
en journée
Saintdolympiades :
Fête de l’école
10 juin 2017
Animations des ateliers du primaire :
- Présence permanente (bricolage)
- Présence occasionnelle (coloriage, jeux de sociétés…)
Présentation de votre métier sous forme de conférences
pour les élèves du Lycée
Mère
Père


 

















Participation à un jury pour entraîner les Terminales à
passer des oraux d’écoles post bac

Audition des rapports de stage en entreprise des élèves de
2ndes

- Organisation et préparation
- Dons de lots (Tombola et/ou brocante)
- Bénévole le jour J (restauration / jeux / brocante)
- Stands de vente le jour J
- Autres (préciser) : ………………………………….…………………..

















Vos idées / commentaires :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date
Signature
* Inscriptions à confirmer sur www.apelsaintdo.fr (rubrique « INSCRIPTIONS »)
niveau ULIS
2/6
Nom de l’élève :
Classe :
LES ASSURANCES
Comprises dans les frais fixes
 L’assurance Responsabilité Civile couvre les conséquences pécuniaires pouvant incomber
aux élèves, aux parents d’élèves lorsqu’ils sont civilement responsables de leurs enfants,
ainsi qu’à toute personne exerçant une activité bénévole en faveur de l’établissement Saint
Dominique.
 L’assurance Individuelle Accident est automatique du fait de l’inscription à Saint Dominique.
Le bénéfice de l’assurance individuelle s’entend pour l’année scolaire de septembre 2015 à
septembre 2016.
Non incluses dans les frais fixes
Assurance chômage – décès - maladie
Sur la base des principes de solidarité qui régissent la vie de notre établissement, nous nous
sommes affiliés à la Mutuelle Saint Christophe pour venir en aide aux familles confrontées à
des difficultés financières en raison de chômage, baisse de revenus, dépôt de bilan, maladie,
décès de l’un ou l’autre des répondants financiers.
Vous trouverez ci-joint la notice d’information sur les garanties proposées et les démarches
utiles.
 Le coût de cette assurance facultative s’élève à :
-
Primaire et Collège
75 €
-
Seconde
72 €
-
1ère – Terminale
48 €
Cette assurance facultative sera portée sur la facture de rentrée
Si vous souhaitez adhérer à l’assurance perte de revenu – décès – maladie, écrire
« Accepte AS ECOLE » et signature du / des répondants financiers avec mention
du/des noms du/des enfant(s) et la classe dans la case ci-dessous :
Ecrire lisiblement s’il vous plait.
NB : Vous pouvez voir la ‘Notice d’information’ de la Mutuelle Saint-Christophe sur le site de
l’établissement : www.saintdominique.net
niveau ULIS
3/6
Nom de l’élève :
Classe :
VERSEMENT LIBRE A LA CAISSE D’ENTRAIDE
Je soussigné (e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Responsable de(s) l’enfant(s) :
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (classe : . . . . . . . . )
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (classe : . . . . . . . . )
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (classe : . . . . . . . . )
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (classe : . . . . . . . . )
souhaite verser … € à la Caisse d’entraide de Saint Dominique destinée à apporter un soutien aux
familles qui rencontrent des difficultés financières.
Les fonds récoltés sont attribués par un comité qui examine la demande et peut accorder une
réduction sur la contribution des familles valable pour l’année scolaire en cours.
Le montant indiqué ci-dessus apparaîtra automatiquement sur votre facture annuelle.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Le _ _ _ _ _ _
Signature :
niveau ULIS
4/6
Nom de l’élève :
Classe :
FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONFIDENTIELS
ANNEE SCOLAIRE 2016/2017
Il est impératif pour le bon suivi de votre enfant durant son année scolaire
de remplir avec le plus grand soin cette fiche médicale.
NOM (complet d’Etat Civil) : ______________________________ PRENOM : _______________
CLASSE : _______________
Fille [ ]
Garçon [ ]
Date de Naissance : ______________________ Lieu de Naissance : _________________________
Nationalité : ____________________________
EXTERNE [ ]
DEMI-PENSIONNAIRE [ ]
INTERNE [ ]
CLASSE SUIVIE l’Année Précédente : _________
Moyen de locomotion utilisé par l’élève : _______________________________________________
Durée approximative du trajet : _______
MERE
NOM : __________________________________
PERE
____________________________________
ADRESSE : ________________________________ ____________________________________
________________________________________
____________________________________
PROFESSION : ______________________________ ____________________________________
TEL.
Domicile : __________________________ ____________________________________
Professionnel : ______________________ ____________________________________
Portable : ___________________________ ____________________________________
Email : ________________________________________________________
EN CAS D'URGENCE PREVENIR :
1° M ___________________________________
Qualité (1) : ________________________
Tél. Dom : ________________ Prof : ________________
2° M ___________________________________
Portable : ___________________
Qualité (1) : ________________________
Tél. Dom : ________________ Prof : ________________
Portable : ___________________
(1) Précisez le lien de parenté
niveau ULIS
5/6
Nom de l’élève :
Classe :
VACCINATIONS
Merci de bien vouloir joindre la photocopie du Carnet de Santé ou les
justificatifs de vaccinations obligatoires (en les agrafant à ce document) sauf
pour les élèves déjà scolarisés à Saint Dominique.
Si pour une raison quelconque la vaccination n’a pas pu avoir lieu
merci de le signaler et de le justifier
INDICATIONS RELATIVES A SA SANTE
Partie à compléter si votre enfant est :
• Atteint d’une maladie chronique pouvant nécessiter une prise de médicament durant le temps scolaire.
• Susceptible de prendre un traitement d’urgence.
• Atteint d’un handicap ou d’une maladie invalidante pouvant nécessiter des aménagements particuliers
dans le cadre scolaire.
Maladie dont souffre votre enfant : _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Traitement : ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Médecin prescripteur : _______________________________________________________________
Observations particulières : ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
En fonction des renseignements que vous aurez précisés, vous serez contactés par le médecin ou l’infirmière
scolaire pour établir avec vous, si nécessaire, un projet d’accueil individualisé, conformément à la circulaire n°
2003-135 du 8 septembre 2003 relative à l’accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de
troubles de la santé évoluant sur une longue période.
AUTRES INDICATIONS RELATIVES A SA SANTE
ne nécessitant pas de prise en charge particulière mais permettant de mieux le connaître et pouvant être
utiles pour toutes activités proposées par l’école (sport – sorties – voyages …)
(autres maladies ou allergie diverses, interventions chirurgicales etc …)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Vu et pris connaissance
Date :
Le Représentant Légal
Signature :
niveau ULIS
6/6