ASSURANCE

J
J
Réservé SSQ :
Âge
Attention – Veuillez JOINDRE un chèque personnel portant la mention « ANNULÉ ».
SSQ, Société d’assurance-vie inc., 2525, boulevard Laurier, C.P. 10520, succ Ste-Foy, Québec (Québec), G1V 0A4
Courriel : [email protected]
Téléphone sans frais : 1 866 777-9788
Taux mensuels
Protection
Protection
Protection
individuelle monoparentale familiale
16 à 59 ans
33,48 $
39,45 $
52,81 $
60 à 64 ans
39,46 $
46,51 $
65,25 $
65 à 69 ans
47,73 $
51,26 $
78,90 $
70 à 74 ans
59,66 $
64,13 $
103,55 $
75 à 79 ans
76,70 $
82,45 $
133,13 $
80 ans et plus
92,05 $
98,92 $
159,76 $
Tarification mensuelle applicable du
1er mai 2014 au 30 avril 2016
(incluant la protection optionnelle d’assurance voyage de 180 jours)
Âge
Taux mensuels
Protection
Protection
Protection
individuelle monoparentale familiale
16 à 59 ans
63,27 $
74,56 $
99,80 $
60 à 64 ans
78,63 $
92,68 $
130,01 $
65 à 69 ans
96,27 $
103,39 $
159,14 $
70 à 74 ans
117,58 $
126,39 $
204,07 $
75 à 79 ans
172,12 $
185,01 $
298,73 $
80 ans et plus
234,34 $
251,85 $
406,73 $
Option de soins visuels1
1
Protection
individuelle
Protection
monoparentale
Protection
familiale
7,50 $
11,25 $
18,75 $
Disponible uniquement lors de la mise en vigueur de la protection
d’assurance maladie Privilège SSQ.
Pour conserver votre protection d’assurance maladie Privilège SSQ, vous devez
maintenir l’option de soins visuels pendant une période minimale de 24 mois.
Les modalités de paiement
Le paiement de votre prime s’effectue par prélèvement
bancaire automatique et est réparti sur 12 mois, ce qui
vous permet d’équilibrer votre budget. Pour ce faire, veuillez
joindre à votre demande un chèque personnel portant
la mention «ANNULÉ».
6 bonnes raisons pour Souscrire
l’assurance maladie Privilège SSQ
1. Vous faites affaire avec un leader dans le marché de
l’assurance de personnes, une compagnie reconnue
depuis plus de 60 ans à laquelle plus d’un million
d’assurés font confiance.
2. Vous apprécierez la qualité des produits et la simplicité
du processus de réclamation de SSQ.
3. Vous avez directement accès à un service à la clientèle
où des personnes qualifiées répondent à vos questions.
4. Vous payer vos primes mensuellement, ce qui vous
permet de mieux planifier votre budget.
5.Vous traitez avec une société à visage humain,
engagée dans son milieu et soucieuse du bien-être
des collectivités.
Pour demander à être assuré
ou pour en savoir davantage
ASSURANCE
Pour demander à être assuré par Privilège SSQ – Assurance
maladie Classique, remplissez la proposition que vous pouvez
détacher de ce dépliant. L’assurance entrera en vigueur à la
date de son acceptation par SSQ. Cette date sera indiquée
dans votre police d’assurance. Pour obtenir de l’information
supplémentaire, communiquez avec l’un de nos conseillers
en sécurité financière. Nous nous ferons un plaisir de vous
guider dans les choix relatifs à vos assurances.
MALADIE
INDIVIDUELLE
SSQ, Société d’assurance-vie inc.
2525, boulevard Laurier, C.P. 10520, succ. Ste-Foy
Québec (Québec) G1V 0A4
1 866 777-9788
[email protected] •
ssq.ca/privilege
Veuillez noter que des restrictions, exclusions, réductions,
droits et responsabilités peuvent s’appliquer. Des changements
peuvent être apportés sans préavis et ces offres sont
conditionnelles à l’acceptation par l’assureur.
Et surtout :
6. Vous prenez soin de votre santé.
Dans le présent document, SSQ désigne SSQ, Société d’assurance-vie inc. De plus, l’utilisation du
générique masculin désigne autant les femmes que les hommes et vise uniquement à alléger le texte.
DPART095F (2014-01)
M
M
A
(incluant l’assurance voyage de base de 30 jours)
A
A
Tarification mensuelle applicable du
1er mai 2014 au 30 avril 2016
Date A
Signature (celle que vous utilisez sur vos chèques)
N.B. Dans le cas d’un compte conjoint où plus d’une signature est requise, tous les titulaires doivent apposer leur signature.
J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, j’ai le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas
compatible avec la présente autorisation. Pour obtenir plus d’information sur mes droits de recours, un spécimen de formulaire d’annulation ou de l’information additionnelle sur les droits
d’annulation, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter le www.cdnpay.ca.
J’autorise cette institution à déduire ce montant de mon compte. Cette autorisation peut être révoquée en tout temps, sur avis écrit de ma part. Cet avis doit être envoyé à
SSQ, Société d’assurance-vie inc. 30 jours précédant le prochain prélèvement.
Numéro de compte
Succursale
Nom de l’institution financière
Information sur le compte
Par la présente, j’autorise SSQ, Société d’assurance-vie inc. à percevoir mensuellement de mon compte le montant variable de mes primes d’assurance qui sont dues le 1er jour ouvrable de
chaque mois. De plus, j’autorise SSQ, Société d’assurance-vie inc. à facturer et débiter des frais lorsque le débit préautorisé ne peut être effectué tel que convenu dans le présent accord. Une
lettre vous sera alors expédiée pour confirmer les changements apportés à votre prochain débit.
Autorisation de prélèvement bancaire automatique - DPA personnel
Les primes
Les primes sont établies en fonction de l’âge du preneur,
c’est-à-dire de la personne détenant le contrat et peuvent
varier lors de chaque changement de groupe d’âge et
de chaque renouvellement.
Classique
Remboursement
SSQ rembourse 75 % des premiers 3 000 $ de frais
annuels admissibles par police d’assurance et 90 % de
l’excédent, jusqu’à concurrence des différents maximums
prévus selon les professionnels et les services.
Langue de correspondance :
Féminin
non
Veuillez également remplir l’autorisation de prélèvement bancaire automatique à l’endos de cette proposition.
Code postal
Province
oui
No de téléphone
oui
non
Sexe :
Masculin
A
Date de naissance
Courriel
A
A
A
Français
M
M
Anglais
J
App.
Rue 2. Soins de la vue
Je désire me prévaloir de la protection de soins de la vue (selon le même statut de protection).
Privilège SSQ. Les régimes publics offrent une telle couverture. Nous
vous invitons à vous informer auprès des organismes concernés.
*Des preuves d’assurabilité seront exigées tous les 5 ans pour maintenir cette protection optionnelle.
La protection de médicaments ne fait pas partie de l’assurance maladie
Protections optionnelles
1. 180 jours de protection en assurance voyage *
Je désire me prévaloir de la protection optionnelle de 180 jours pour l’assurance voyage (selon le même statut de protection).
1
J’autorise SSQ à utiliser, à des fins administratives, les renseignements contenus sur cette proposition. Je certifie que les renseignements inscrits sur cette proposition sont exacts et complets.
Signature du preneur
Date
Note : La protection entrera en vigueur à la date d’acceptation par SSQ.
Cette date sera indiquée dans ma police d’assurance.
A
A
A
A
M
M
J
J
Remboursement
SSQ rembourse 100 % des frais admissibles pour les
protections de frais d’hospitalisation, d’assurance voyage
et d’annulation de voyage jusqu’à concurrence des
différents maximums de chacune de ses protections.
Protection optionnelle : soins de la vue
SSQ offre également en option une protection couvrant
les soins visuels, notamment les frais pour les examens
de la vue, l’achat de lunettes et de lentilles cornéennes.
Renseignements sur un contrat collectif antérieur
Je suis ou j’étais assuré par SSQ
Plus récent numéro de contrat avec SSQ
Date de terminaison de votre assurance collective A A A A M M J J
Je ne suis pas ou n’étais pas assuré par SSQ. (S.V.P. Veuillez joindre, s’il y a lieu, un document démontrant que vous avez été couvert par une assurance maladie collective et que cette assurance est terminée depuis moins de 90 jours)
ou remplissez la proposition ci-jointe
les frais de transport pour
recevoir des services
médicaux
les frais de garde des enfants
Statut de protection
Individuel
Monoparental
Familial
Appelez-nous :
1 866 777-9788
Assurance annulation de voyage
Complément indispensable à l’assurance voyage,
l’assurance annulation de voyage couvre les frais
d’annulation ou d’interruption d’un voyage à la suite
d’une maladie subite et inattendue, d’un accident, d’un
décès ou d’un sinistre.
les soins infirmiers
les services d’aide à domicile
Ville
Au-delà de ce délai ou si vous n’étiez pas assuré par une
protection d’assurance maladie collective, des preuves
d’assurabilité seront requises pour l’ensemble des protections
demandées. Dans ces derniers cas, vous devez être âgé de
moins de 70 ans pour être admissible à la protection.
assurance voyage
Vous souhaitez obtenir une protection d’assurance voyage
plus longue? Nous vous offrons la possibilité de profiter d’une
protection de 180 jours. Pour ce faire, vous devrez présenter
des preuves d’assurabilité au moment de la souscription
à votre assurance. De plus, veuillez noter que les preuves
d’assurabilité devront être présentées tous les cinq ans.
Soins à domicile
Fort appréciée lors d’une période de convalescence
rendue nécessaire à la suite d’une hospitalisation ou
d’une chirurgie d’un jour, la protection de soins à domicile
couvre les frais engagés pour des soins recommandés
par le médecin et autorisés par SSQ, tels que :
No
Pour souscrire
Privilège SSQ – Assurance maladie Classique vous est destinée
si votre assurance maladie collective avec SSQ ou un autre
assureur prend fin sous peu. Si vous y souscrivez dans les
90 jours suivant la fin de votre assurance collective, vous
n’aurez pas de preuves d’assurabilité à présenter pour
l’établissement de la police. Par contre, si vous souhaitez
ajouter la protection optionnelle pour l’assurance voyage de
180 jours, vous aurez des preuves d’assurabilité à présenter
pour obtenir cette option.
Frais d’hospitalisation
Privilège SSQ – Assurance maladie Classique couvre les
frais d’hospitalisation dans un hôpital au Canada. Le
remboursement s’effectue jusqu’à concurrence du coût
quotidien d’une chambre semi-privée, jusqu’à 90 jours
par année civile.
Assurance voyage
Vous envisagez de voyager? L’assurance voyage incluse
dans la protection d’assurance maladie vous permet de
partir tout en ayant l’esprit tranquille. Cette assurance
maladie comprend une protection d’assurance voyage
couvrant les frais engagés en cas de maladie subite et
inattendue ou d’accident survenant alors que vous vous
trouvez à l’extérieur de votre province de résidence.
L’assurance voyage vous procure jusqu’à 30 jours de
protection par voyage et inclut un service d’assistance
voyage qui facilite les démarches en cas de besoin.
Protection optionnelle : 180 jours de protection en
Pour profiter de la vie, vous devez pouvoir vous appuyer sur
le bien le plus précieux : la santé. Avec Privilège SSQ, vous
mettez toutes les chances de votre côté pour garder une vie
active et préserver votre santé. En souscrivant l’assurance
maladie de SSQ, vous optez pour une vaste gamme de
protections avantageuses qui vous permettront de veiller
à votre bien-être à un coût plus que raisonnable.
Prénom du preneur
Avec Privilège SSQ, vous vous prévalez de la
même qualité de service, de la même simplicité
pour vos réclamations et des produits qui ont
fait notre renommée… Le tout, adapté à votre
réalité.
La santé,
un incontournable
Départ à la retraite, fin d’un emploi, changement
de situation familiale… SSQ sait combien il est
réconfortant d’être bien protégé en tout temps.
Voilà pourquoi nous vous offrons la possibilité
de transformer votre assurance collective en
une assurance individuelle.
Les soins et les services couverts
La garantie d’assurance maladie Classique, c’est une assurance
avantageuse offrant une large gamme de protections1.
Location de béquilles, fauteuil
roulant et lit d’hôpital
Maison de convalescence
Neurostimulateur transcutané
(TENS)
Podiatre
Prothèse capillaire, prothèse
mammaire nécessaires à la
suite d’une chimiothérapie
Prothèse externe et membre
artificiel
Psychologue, psychanalyste,
psychiatre, travailleur social,
conseiller en orientation
Radiographie, analyses de
laboratoire, échographie,
électrocardiogramme et
résonnance magnétique
Soutien-gorge postopératoire
Traitement des dents
naturelles après un accident
Transport ambulancier par
avion ou par train
Vaccins préventifs
Nom de famille du preneur
Privilège SSQ –
Assurance maladie CLASSIQUE:
Une solution tonique,
pour une vie en santé
Acupuncteur
Ambulance
Appareil auditif
Appareil d’assistance
respiratoire
Appareil orthopédique
Appareil thérapeutique
Articles pour stomie
Bas de contention
Chaussures orthopédiques
fabriquées sur mesure
Chiropraticien, ostéopathe,
physiothérapeute
Chirurgie esthétique après un
accident
Cure de désintoxication
Diététiste
Ergothérapeute,
orthophoniste, audiologiste
Frais de déplacement pour
raisons de santé
Glucomètre
Injection sclérosante
Lentilles intra-oculaires
Proposition d’assurance MALADIE individuelle CLASSIQUE
Des protections
à votre mesure
J
Professionnels de la santé et services médicaux
Certains frais relatifs aux soins, produits ou services
suivants sont admissibles à un remboursement :