AUTORISATION PARENTALE A LA PRATIQUE DES ACTIVITES

AUTORISATION PARENTALE
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES SPORTIVES DE MONTAGNE
Je soussigné(e) : …...................................................…
autorise mon enfant : ….............................................…
né(e) le : …......................…
adresse : …...............................................................................................................
commune : …...........................................................…
N° Tel : …......................................
Mobile : …......................................
Mail : ….........................................................
à participer à la sortie ski de randonnée le Samedi 21 Mars 2015 et à prendre la licence CAF au
club de Briançon
Fait à …..............................................le …....................................
Signature du responsable de l'enfant :
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION à LA PRATIQUE
DES ACTIVITES SPORTIVES DE MONTAGNE
Je soussigné(e) : ….............................................................…
Docteur en Médecine, demeurant : …..........................................................................…
Certifie avoir examiné : Mlle ou M …........................................................................…
né(e)le : …....................................…
et n'avoir constaté , à ce jour aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique de toute
activité sportive de Montagne,
ni de contre-indication allergique (alimentaire, …..)
Fait à :................................................ le : …......................................................
cachet et signature du Médecin