FORMULAIRE DE VOTE PAR PROCURATION

Élections pour le renouvellement
partiel des membres des conseils
centraux et des CCE de l’Université du
Maine
Scrutin du 24 Janvier 2017
FORMULAIRE DE VOTE PAR PROCURATION
(Ne concerne que les scrutins des Conseils Centraux et des CCE)
Le Mandant (la personne qui ne peut pas se déplacer personnellement le jour du vote) et le
Mandataire (qui votera au nom du mandant le jour du scrutin) doivent appartenir au même
collège électoral et être inscrits au même bureau de vote.
Nul ne peut être porteur de plus de deux procurations par scrutin.
La procuration en original doit être présentée au bureau de vote le jour du scrutin, être
annexée à la liste d’émargement et accompagnée d’une copie de la pièce d’identité du
Mandant.
Je soussigné(e), le MANDANT
M.
Mme (Cocher la case correspondante)
NOM de FAMILLE : ..................................................................................................................
NOM d’USAGE : ........................................................................................................................
PRENOM : ................................................................................................................................
Corps/Grade : ...........................................................................................................................
déclare être empêché
MANDATAIRE suivant :
M.
de
voter
personnellement
et
donne
procuration
au
Mme (Cocher la case correspondante)
NOM de FAMILLE : ...................................................................................................................
NOM d’USAGE : .......................................................................................................................
PRENOM : ................................................................................................................................
Corps/Grade : ...........................................................................................................................
afin de voter en mes noms, lieu et place lors du scrutin du Mardi 24 Janvier 2017 aux :
 Conseils Centraux
 Commission Consultative d’Établissement
Fait à ................................................................ , le ...................................................................
Signature du Mandant :