formulaire adhésion CPSG 20142015

N° 14380415
CLUB DE PLONGEE DU SUD GRESIVAUDAN
Centre Nautique l’Olympide
1415, Route de Saint Marcellin
38160 CHATTE
Le Club de Plongée du Sud Grésivaudan est heureux de vous accueillir pour la saison 2014-2015.
Nous vous proposons d’acquérir au sein du club les notions élémentaires de plongée et plus si vous le
souhaitez.
Le CPSG est animé par ses membres bénévoles qui souhaitent vous faire partager leur passion en
vous proposant initiation, formation, sorties en mer …
Les entraînements ont lieu au Centre Nautique de la Communauté de Communes situé sur la
commune de Chatte, et ce du 8 Septembre au 29 Juin, hors fériés et vacances scolaires.
Séances du lundi de 19 h 30 à 21 h : Nage avec palmes et initiation à l’apnée
Séances du mercredi de 19 h 30 à 21 h 30 : Formations plongée « bouteilles »
Votre adhésion vous donne accès aux deux séances tout au long de l’année que vous soyez inscrits
à une formation ou non. Attention les places en cycles de formation étant limitées, elles sont attribuées
dans l’ordre des inscriptions enregistrées comme définitives.
Pour vous inscrire, remplissez le formulaire d’adhésion ci-joint.
Nous vous accueillons à partir de 16 ans avec une autorisation parentale tant que vous êtes mineur.
Dans tous les cas vous devez fournir un certificat médical de non contre indication (voir avec nous
pour le modèle de certificat et le type de médecin à consulter).
Le CPSG est membre de l’Amicale Laïque de Saint Marcellin et à ce titre, notre adhésion vous donne accès à
l’ensemble des autres sections (sous conditions complémentaires pour certaines activités).
Club de Plongée du Sud Grésivaudan
Centre Nautique L’Olympide 1415 Route de Saint Marcellin 38160 Chatte
[email protected] www.cpsg38.fr
Photo !!!
CPSG N° 14380415
FORMULAIRE D’ADHESION 2014-2015
(Remplir un formulaire par personne inscrite à remplir en lettres capitales)
Nom :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse postale :
Prénoms :
Lieu de naissance et département :
N° de téléphone :
Adresse mail :
N° de portable :
N° de licence précédente ou en cours :
Niveau validé :
Niveau en préparation :
Nb de plongées :
Niveau encadrement :
Diplômes de secourisme valides :
Je viendrai : le lundi soir / le mercredi soir / les deux (entourer votre réponse)
LICENCE : il est obligatoire d’être licencié(e) par la FFESSM pour pratiquer la plongée en club ou la nage avec palme ou
l’apnée. La licence tient lieu d’assurance en responsabilité civile mais pas d’assurance individuelle accident. Si vous
êtes déjà licencié(e) dans un autre club, ne pas demander de licence au Club de Plongée du Sud Grésivaudan.
Licence adulte (à partir de 16 ans)
40 €
Cartons de Loto Amicale Laïque Saint Marcellin
7.50 €
COTISATION : elle vous permet d’accéder aux activités organisées par le club et couvre la totalité des séances,
formations, et matériel en piscine.
Adhésion Club nouvel adhérent s’ajoutant à la
cotisation annuelle
Cotisation Annuelle
Cotisation annuelle pour conjoint et enfants (par
inscrit supplémentaire à partir du 2ème inscrit)
20.00 €
170.00 € dont 18.00 € de cotisation Amicale Laïque
120.00 € dont 18.00 € de cotisation Amicale Laïque
DROIT A L’IMAGE ET DIFFUSION DES COORDONNEES : Sauf indication contraire de votre part, vous autorisez les prises de vues
vous concernant lors des activités du Club et leur diffusion à but non lucratif, ainsi que la diffusion de vos coordonnées aux autres
membres du Club.
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :
Nom :
Prénoms :
Lien de parenté :
Adresse :
Je confirme ne pas être allergique à l’aspirine
Téléphone :
Date et signature
Club de Plongée du Sud Grésivaudan
Centre Nautique L’Olympide 1415 Route de Saint Marcellin 38160 Chatte
[email protected] www.cpsg38.fr