SFL 2016_Walker Registration.Waiver Form

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Participez avec nous à la randonnée nationale Un pas pour la vie pour les
programmes et familles de Fil de Vie.
Une personne par formulaire d’inscription. Écrivez clairement en majuscules au recto et au verso.
S'inscrire à la randonée Un pas
pour la vie est simple et rapide!
Information générale
Prénom
Initiale
Nom
Coordonnées
Adresse
Ville
Province
Domicile ou
1.
Remplir le formulaire
d’inscription et signer la
dérogation du participant,
ou s’inscrire en ligne au
www.stepsforlife.ca
2.
Déterminer le montant à
verser pour l’inscription et le
don de démarrage.
3.
Enfin, poster le formulaire
rempli et les frais
d’inscription à :
Fil de Vie
C.P. 9066
1795, avenue Ernest
London ON N6E 2V0
Bureau
Code postal
Courriel (avis sur les randonnées)
Téléphone Domicile
Autre
Date de naissance
(Indiquer la date de naissance pour les moins de 18 ans)
Avis : Obligatoire pour paiements par carte de crédit
Cellulaire
Bureau
Numéro en cas d’urgence (prénom et nom)
Lien de parenté
Téléphone
Niveaux de participation
Inscription à titre de participant.
Ville hôte Remarque : Dates, lieux et autres infos sur la randonnée à
www.stepsforlife.ca.
Remarque : Une fois inscrit, vous pourrez en tout temps vous
joindre à une équipe ou en former une.
Se joindre à une équipe – Nom d’équipe
Créer une nouvelle équipe communautaire (famille et amis)
Je suis le capitaine de l’équipe.
Quel est votre nom d’équipe?
Créer une nouvelle équipe défi d’entreprises (Équipe de 3 à 10 membres)
Quel est votre nom d’équipe?
Je suis le capitaine de l’équipe.
Veuillez inclure votre nom d’entreprise dans votre nom d’équipe (par ex. Entreprise ABC - Stellar Walkers)
La trousse du randonneur.
Comme participant, vous avez à
portée de la main de nombreuses
ressources pour obtenir des idées
de collecte, imprimer votre feuille
de don et mettre en ligne votre
page de don personnalisé. Pour
en savoir plus, visitez simplement
le www.stepsforlife.ca!
Des questions? Posez-les.
Sans frais : 1.888.567.9490
Fax : 519.685.1104
Courriel : steps@threadsoflife.ca
Frais d’inscription
Veuillez remettre votre paiement non remboursable et non transférable avec ce formulaire. Si vous remettez un chèque personnel, faites-le à l’attention de : Fil de Vie. Prière de ne pas remettre de comptant.
or
Frais d’inscription hâtive - 10 $
Frais d’inscription régulière - 15 $
Inscrivez-vous avant le 15 avril pour avoir droit à une
inscription hâtive.
+ Don de démarrage - $
Donnez le coup d’envoi à votre démarche en vous versant un don! Il est probable que
vos donateurs verseront le même montant, alors visez haut!
Carte de crédit
Visa
Mastercard
Enfant (13 ans et moins) Frais d’inscription - GRATIS
= Montant total (être payé) - $
Nom sur la carte de crédit (Imprimé)
No de carte
de crédit
Signature du détenteur
Comptant – Veuillez indiquer si le paiement est en comptant.
Montant reçu sur place par le personnel/bénévole
or
Les frais réguliers s’appliquent après le 15 avril.
Date
d’expiration
No CVC/CVV
J’autorise l’Association de soutien aux familles vivant une tragédie du travail, appelée
Fil de Vie, à percevoir le paiement à partir de l’information relative à la carte de crédit.
Chèque – Veuillez indiquer le numéro de chèque.
Faire le chèque à l’attention de : Fil de Vie.
Prière de remplir le verso!
Formulaire de décharge de responsabilité, renonciation de poursuite et entente d’indemnité
Formulaire pour l’Alberta, la Saskatchewan, le Manitoba, l’Ontario, le Québec, le Nouveau-Brunswick et l’Île-du-Prince-Édouard.
Votre formulaire d’inscription ne peut être traitée sans achevé Participant décharge, renonciation et le formulaire indemnité. S’il vous plaît lire et signer
ci-dessous.
Emplacement:
Date (JJ/MM/AA):
En lien avec l’acceptation de mon application et de la permission de participer en tant que participant, compétiteur ou spectateur
(“participant”) dans la marche Un pas pour la vie, à la date et dans la communauté indiquées ci-dessus, je m’engage par la présente, ainsi
qu’au nom de mes héritiers, exécuteurs administrateurs et ayants droit, à DÉCHARGER ET TENIR À COUVERT POUR TOUJOURS l’Association
de soutien aux familles des victimes de tragédie au travail – Fil de Vie, ainsi que tout autre corps provincial, ville, village, ou autre entité
gouvernementale et/ou agence municipale, ainsi que tout autre organisme, entité d’accréditation ou compagnie commanditaire, ainsi
que leurs agents respectifs, responsables, personnel de service, fournisseurs, représentants, représentants élus et nommés, successeurs et
ayants droit (collectivement, les « renonciataires ») de toutes réclamations, demandes, dommages, actions, dépenses, poursuites et causes
de poursuites, en droit ou en équité, en cas de décès, blessure, perte ou dommage à ma personne ou à mes biens (collectivement, les
«réclamations »), quelle qu’en soit la cause, survenant ou pouvant survenir en relation avec ma participation dans ledit événement; soit en
tant que participant, compétiteur, spectateur ou autre; que ce soit avant, pendant ou après l’événement, et malgré que la négligence ait pu
l’occasionner ou y contribuer.
De plus, je m’engage à indemniser et à tenir francs de tout préjudice tous les renonciataires contre toute responsabilité engagée par
l’un deux, ou par tous, et découlant de réclamations reliées ou résultant d’une manière ou d’une autre de ma participation dans le dit
événement.
Par la présente, j’autorise les organisateurs de tout événement futur à utiliser à des fins promotionnelles toute photographie ou image
vidéo prise de moi lors de la marche. Ces photos ne peuvent être revendues, ni servir à d’autres fins commerciales.
Je comprends que ce formulaire de décharge de responsabilité, de renonciation de poursuite et d’entente d’indemnité est par les lois en
vigueur au Canada et dans la province dans laquelle il est exécuté, et qu’il vise à être appliqué au bénéfice des renonciataires, ainsi que de
leurs héritiers, exécuteurs administrateurs et ayants droit, et qu’il est en vigueur et lie l’(les) individu(s) soussigné(s), ainsi que leurs héritiers,
exécuteurs, administrateurs et ayants droit.
Je consens que si une clause ou disposition quelconque du formulaire de décharge de responsabilité, de renonciation de poursuite et
d’entente d’indemnité était considérée comme nulle devant toute cour ayant juridiction compétente, l’invalidité de ladite clause ou
disposition ne pourra autrement affecter la validité des clauses restantes de ce document qui continuera autrement d’être applicable et
contraignant à tous égards.
En signant et soumettant ce formulaire d’application, je reconnais que l’information fournie est véridique et précise, et que j’ai lu,
compris et consenti au dégagement de responsabilité, à la renonciation de poursuite et à l’entente d’indemnité décrite ci-dessus.
Je certifie que je suis physiquement et mentalement apte à participer cet événement.
SI LE PARTICIPANT EST ÂGÉ DE MOINS DE 18 ANS, UN PARENT OU GARDIEN DOIT AUSSI SIGNER CI-DESSOUS
En signant ci dessous, je, le/la soussigné(e), certifie que je suis le parent ou gardien légal du participant, au titre duquel, en mon nom et au nom du participant, je
reconnais avoir expliqué au participant qu’en signant ce formulaire, il/ elle et moi avons accepté de renoncer au droit de poursuivre en justice les organisateurs de
l’événement et de les indemniser, le tout selon les termes de ce formulaire de dégagement de responsabilité, de renonciation à des poursuites et d’acceptation
d’indemnité, tel qu’indiqué ci-dessus.
Nom du participant (en caractères d’imprimerie)
Signature du participant (ou guardian si le participant a moins de 18 ans)
Nom du parent/gardien (en caractères d’imprimerie) - (le cas échéant)
www.stepsforlife.ca 888.567.9490
Pour obtenir de l’information sur note organisme caritatif, visitez le www.threadsoflife.ca
Les participants peuvent aussi s’inscrire en ligne au www.stepsforlife.ca
Organisme caritatif: #87524 8908 RR0001
Dernière révision: v.2482015.hl
Date (JJ/MM/AA)
Nom d’équipe -
Prénom/Nom
Organisme caritatif no 87524 8908 RR0001
Dernière révision: v.2482015.hl
Le cas échéant.
Information sur le don/la promesse de don
Nom du donateur
Promesse/
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s.v.p.
Adresse POSTALE (rue, ville, province, code postal)
1.
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Choix de don/promesse de don
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Mastercard
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et promesses de dons Carte de crédit n
par carte de crédit, et
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Date d’expiration
non pas en comptant
ou par chèque.
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du montant suivant
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Signature du détenteur
Si le don est
en attente*
en ligne.
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reç
*Le don est jugé « en attente » lorsque le participant (randonneur) indique en ligne, sur sa page de collecte de don, le montant d’un don en comptant
ou en chèque. Le fait d’entrer un don « en attente » permet au participant de montrer en ligne la progression de sa collecte, mais cela ne
constitue pas un don officiel.
À noter:
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Ce formulaire sert seulement aux dons et aux promesses de don reçus
en comptant et en chèque.
Chaque don ou promesse de don recueilli doit paraître sur ce formulaire.
N’incluez pas les dons faits en ligne sur ce formulaire.
Des reçus d’impôt seront automatiquement remis pour les montants de
20 $ ou plus si l’adresse postale paraît lisiblement ci-dessus. Tous les autres
reçus d’impôt seront remis sur demande. On ne peut remettre des reçus
d’impôt si les coordonnées sont illisibles ou incomplètes.
Les coordonnées sont requises pour remettre un reçu d’impôt.
Veuillez émettre les chèques à l’attention de Fil de Vie.
888.567.9490
Nom du participant -
Ville hôte -
Pour en savoir plus sur notre organisme caritatif, visitez le www.threadsoflife.ca
Renseignements sur le participant
www.stepsforlife.ca
Formulaire de don
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