pupilles de la nation

PUPILLES DE LA NATION
Service départemental de l’ONAC du :
EXERCICE :
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DEMANDE DE SUBVENTION
(pour une 1ère demande, il conviendra de joindre la photocopie du jugement d’adoption par la Nation)
➘ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE OU LA PUPILLE : (remplir 1 imprimé par enfant)
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADOPTE(E) LE
- Orphelin des 2 parents – Orphelin du père ou de la mère – Enfant de pensionné
(rayer les mentions inutiles)
➘ DOMICILE :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------➘ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE :
PROFESSION
ADRESSE
----------------------------------------- --------------------------------------------------------------------Le père, beau-père ou tuteur
----------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------
La mère, belle-mère ou tutrice
----------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------
➘ DESIGNATION DES FRERES ET SŒURS :
NOM
PRENOM
NE(E) LE
SITUATION SCOLAIRE OU
PROFESSIONNELLE
Si Pupille de la Nation
indiquer la date de
l’adoption
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➘ RESSOURCES MENSUELLES DE LA FAMILLE :
RESSOURCES
PERE, BEAU-PERE
OU TUTEUR
MERE, BELLE-MERE
OU TUTRICE
ENFANTS
❧ Salaire
--------------------------------- --------------------------------- ---------------------------------
❧ Pension
--------------------------------- --------------------------------- ---------------------------------
❧ Retraites
--------------------------------- --------------------------------- ---------------------------------
❧ RMI – Alloc. chômage - AAH
--------------------------------- --------------------------------- ---------------------------------
❧ Autres ressources (revenus fonciers, rente,
pension alimentaire…)
--------------------------------- --------------------------------- ---------------------------------
❧ Prestations familiales (alloc. Familiales, alloc. de
soutien familial, alloc. de parent isolé, alloc.
logement…)
--------------------------------- --------------------------------- ----------------------------------------------------------------- --------------------------------- ---------------------------------
❧ Bourses d’études
TOTAL
--------------------------- --------------------------- ----------------------------
➨ Joindre tous les justificatifs correspondants (photocopies du dernier bulletin de salaire, du talon de pension, du versement des
prestations…) ainsi que la photocopie du dernier avis d’imposition ou du certificat de non imposition
➘ CHARGES MENSUELLE RELATIVES AU LOGEMENT :
- Loyer
:
---------------------------------------------------------
- Prêt d’accession à la propriété
:
---------------------------------------------------------
➨ joindre la dernière quittance de loyer ou le tableau d’amortissement du prêt immobilier
➘ RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES SELON LA SUBVENTION SOLLICITEE :
Entretien et vie quotidienne : (Joindre les justificatifs)
- Frais exposé
:
----------------------------------------------------------
- Difficultés particulières de la famille
:
----------------------------------------------------------
Etudes : (rayer les mentions inutiles)
:
Primaires – Secondaires – Supérieures - Techniques
- L’enfant est-il
:
Externe – Interne – ½ pensionnaire
- Dernier diplôme obtenu
:
----------------------------------------------------------
- Etablissement fréquenté et classe suivie
:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Frais exposés :
- Scolarité
:
----------------------------------------------------------
- Pension
:
----------------------------------------------------------
- Restauration scolaire
:
----------------------------------------------------------
- Fournitures scolaires
:
----------------------------------------------------------
- Divers (transport…)
:
----------------------------------------------------------
- Le ou la pupille est-il (elle) titulaire
d’une bourse ?
:
----------------------------------------------------------
¾ Si oui, le montant
:
----------------------------------------------------------
¾ Si non, pourquoi ?
:
----------------------------------------------------------
-
--
Apprentissage :
- Formation poursuivie
:
----------------------------------------------------------
- Date d’entrée
:
----------------------------------------------------------
- Durée prévue
:
----------------------------------------------------------
Dans un établissement :
Chez un patron :
:---------------------------------------Désignation et adresse du Centre :---------------------------------------- Nom et adresse du patron
------------------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------A-t-il passé un contrat d’apprentissage
(dans l’affirmative, en joindre la copie)
:-----------------------------
Le ou la Pupille est-il ?
: Interne – Externe – ½ pensionnaire
(rayer les mentions inutiles)
Montant des frais
- Hébergement
- Outillage et fournitures
- Pension
- Trousseau
- Transports
- Divers
Le ou la pupille est-il (elle) nourri(e)
:----------------------------:--------------------------------------------------- et logé(e) chez le patron ?
:--------------------------------------------------- Frais :
:--------------------------------------------------- - Outillage
:---------------------------------------:--------------------------------------------------- - Trousseau
:---------------------------------------:--------------------------------------------------- - Transports
:---------------------------------------:--------------------------------------------------- - Divers
:----------------------------------------
TOTAL
__________________________________
___________________________
:--------------------------------------------------- TOTAL
:----------------------------------------
Avantages :
- Salaire
- Divers
:---------------------------------------:---------------------------------------___________________________
TOTAL
:---------------------------------------
Pièces à fournir :
1) dans l’établissement : certificat de scolarité indiquant la classe suivie, la nature et le taux de la bourse ou la mention « non boursier ».
2) chez le patron : certificat d’apprentissage du modèle joint.
3) feuille de paye de l’apprenti.
4) factures d’achats, trousseau, outillage, fournitures scolaires.
Frais médicaux
Vacances
Situation du pupille (écolier, étudiant, apprenti) :------------------------- Du ________________________ au __________________________
De quelle affection le (la) pupille est-il (elle) atteint(e) :----------------- Désignation de l’organisme, de la colonie ou du particulier :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Le (la) pupille ou son tuteur légal bénéficie-t-il de la Sécurité Sociale,
et d’une mutuelle ? ________________ Caisse :________________ -----------------------------------------------------------------------------------Montant des frais
Mutuelle :----------------------------------------------------------------------- Voyage A/R
:----------------------------------------------Détail des frais :
- Pension – Location
:----------------------------------------------- Honoraires du médecin :----------------------------------------------------Frais vestimentaires
:----------------------------------------------- Frais pharmaceutiques :----------------------------------------------------Argent de poche et divers :----------------------------------------------- Frais d’hospitalisation :----------------------------------------------------_______________________________
- Frais de cure
:----------------------------------------------------- Soins dentaires
:----------------------------------------------------- TOTAL
:----------------------------------------------- Divers
:----------------------------------------------------Participation d’organismes divers (bon vacances, participation du
Pièces à fournir :
comité d’entreprise
:______________
1) toutes pièces justificatives des frais, médecin, chirurgien,
Montant des frais laissés à la charge de la famille :______________
dentiste, pharmacie, établissement : (certificat d’hospitalisation
indiquant la prise en charge).
Pièces à fournir :
2) feuilles de remboursement de la sécurité sociale et de la 1) attestation de la colonie ou du particulier ou propriétaire qui
mutuelle.
reçoit l’enfant (durée du séjour, prix de journée).
2) billets SNCF indiquant le prix du voyage.
DECLARATION
à faire par le représentant légal du pupille
AVIS MOTIVE DU CORRESPONDANT SOCIAL (éventuellement)
(correspondant local, assistante sociale, mairie, etc…) (1)
Je soussigné(e), certifie que les renseignements portés dans les -----------------------------------------------------------------------------------tableaux ci-contre sont exacts et complets.
-----------------------------------------------------------------------------------Fait à ______________________ le __________________________
-----------------------------------------------------------------------------------Signature précédée des mots
« lu et approuvé »
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fait à ______________________ le __________________________
Signature
PROPOSITION MOTIVEE DU SERVICE DEPARTEMENTAL
En cas d’acceptation de la demande, le MONTANT EXACT de l’aide à proposer doit être obligatoirement indiqué
(indiquer également, le cas échéant, le montant de la subvention accordée l’année précédente)
DECISION DE LA COMMISSION MEMOIRE ET SOLIDARITE
RECOURS DEVANT LE CONSEIL D’ADMINISTRATION DE L’OFFICE NATIONAL
(Commission Nationale des Recours)
(1) rayer les mentions inutiles