COUPON REPONSE_version4 - Anciens de l`Institut de Saint-Lô

COUPON REPONSE
« L’ANNUAIRE DU CENTENAIRE »
• Renseignements personnels :
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
EPOUSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ANNEE DE SORTIE : _ _ _ _ _
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ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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CODE POSTAL : _ _ _ _ _ _ _ _ COMMUNE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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TELEPHONE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Fixe ou portable)
MEL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . _ _
• Renseignements professionnels :
SECTEUR D’ACTIVITE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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NOM EMPLOYEUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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ADRESSE EMPLOYEUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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TEL. PROFESSIONNEL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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MEL PROFESSIONNEL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _
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PROFESSION EXERCEE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Figureront dans l’Annuaire du Centenaire uniquement les
personnes ayant complété et renvoyé ce coupon à :
Association des Anciens « Annuaire du Centenaire »
Institut Saint-Lô
18, rue de l’Oratoire
50180 AGNEAUX
ou à :
[email protected]
N’hésitez pas à faire des copies de ce coupon pour les
personnes de votre connaissance ayant elles aussi
fréquenté l’Institut Saint-Lô.