Bulletin inscription triathlon saint pierre albigny 2016

3ème TRIATHLON de SAINT-PIERRE d'Albigny
Dimanche 04 septembre 2016
A renvoyer avant le mercredi 31 août 2016
Pas d'inscription sur place
Cocher l'épreuve choisie
Années de naissance
Licenciés FFTri
Non licenciés FFTri *
Triathlon distance S
Né en 2000 et avant
26,00 €
33,50 €
Triathlon Jeunes 6-9 ans
2007 - 2008 - 2009 - 2010
6,00 €
9,50 €
Triathlon Jeunes 10-13 ans
2003 - 2004 - 2005 - 2006
6,00 €
9,50 €
Triathlon distance XS
Né en 2002 et avant
16,00 €
19,50 €
* inclus le pass compétition
Nom :…………………………………............ Prénom :…………........................………………………
Date de naissance :……....…/.................... /…….............……
Sexe : Masculin / Féminin
Adresse :………………..................................…………………………………………………………
Code Postal :................………Ville :……………………….................................…………………
Tél :…………………………............................……………………..
Email :….....................................................................................................………………………....
Club :………………………………………........................................………………………………….
N° de licence FFTRI 2016 (20 caractères) :……………….............................………………………
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e)……………………………...........................………autorise mon enfant ………………................................…………..
à participer au Triathlon de Saint Pierre d'Albigny le dimanche 04 septembre 2016.
Date et Signature :
PIECES à JOINDRE
☺ Copie de la licence FFTri 2016
☺ Pour les Non licenciés FFTri, certificat médical de non contre indication à la pratique du triathlon en
compétition datant de moins de 1 an au jour de l'épreuve + copie de la pièce d'identité
☺ Chèque à l'ordre de SPOT (Saint Pierre Organisation Triathlon)
→ Dossier complet à adresser à : Fabrice PERNOT - 693 chemin des molasses – 73160 COGNIN
Pour tout renseignement : Fabrice 06 42 10 65 83
http://triathlonsaintpierrealbigny.e-monsite.com/