Dde inscription CANT + GARD

Commune de Lachapelle sous Aubenas
DEMANDE D' INSCRIPTION CANTINE ET/OU GARDERIE
Année scolaire …………………………….
RESPONSABLE LEGAL 1
RESPONSABLE LEGAL 2
En cas de divorce, les 2 parents devront compléter les 2 rubriques "responsables légaux".
Nom, prénom : ……………………………………………………….
Nom, prénom : ……………………………………………………….
Nom de jeune fille : …………………………………………………
Nom de jeune fille : …………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tél fixe :………………………………………………………………….
Tél fixe :………………………………………………………………….
Portable :……………………………………………………………….
Portable :……………………………………………………………….
Tél travail :……………………………………………………………..
Tél travail :……………………………………………………………..
Tél en cas d'urgence : ………………………………………………
Tél en cas d'urgence : ………………………………………………
L'ENFANT
Nom, prénom : ………………………………………………………...……………………………………………………………………………….
Classe et nom de l'enseignant :…………………………………………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance :………………………………………………………………..…………………
INSCRIPTION A LA CANTINE
Sexe : M  F 
OUI (remplir ci-dessous)
NON 
CALENDRIER PREVISIONNEL DES PRESENCES
Jour(s) de présence :
Lundi Mardi Jeudi Vendredi 
TYPES DE MENUS
Standard 
Sans porc 
MISE EN PLACE D'UN P.A.I. (projet d'accueil individualisé)
oui non 
Pour une 1ère mise en place, prendre RDV avec la Directrice de l'école ; pour un renouvellement, fournir un certificat médical
datant de moins de 3 mois. En cours d'année, un enfant déclarant une allergie alimentaire ne pourra plus être accueilli à la cantine
jusqu'à la mise en place d'un P.A.I. Aucun médicament ne pourra être donné à l'enfant en l'absence de P.A.I.
IMPORTANT : Les admissions à la cantine se font dans la limite des places disponibles. Dans le cas de dépassement
de la capacité d'accueil autorisée, la priorité sera établie selon l'ordre chronologique d'inscription.
INSCRIPTION A LA GARDERIE
OUI (remplir ci-dessous)
NON 
CALENDRIER PREVISIONNEL DES PRESENCES
Jour(s) de présence
Tranches horaires
Matin 7h30-8h50 :
oui non 
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 
Midi 12h-12h20 :
oui non 
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 
Après-midi 13h05-13h20 :
oui non 
Lundi Mardi 
Jeudi Vendredi 
Soir 16h30-18h15 :
oui non 
Lundi Mardi 
Jeudi Vendredi 
PRISE EN CHARGE DE L'ENFANT APRES LA GARDERIE (si vous ne venez pas vous-même)
Je soussigné(e.) Mme, M ……………………………………………………………………………………………………………………….., mère,
père, tuteur [rayer les mentions intutiles], ayant l'autorité parentale ou la garde de l'enfant ci-dessus nommé autorise
les personnes ci-dessous à le prendre en charge à la fin de la garderie sous ma responsabilité :
Nom, prénom : ……………………………………………………….
Tél en cas d'urgence : ………………………………………………
Nom, prénom : ……………………………………………………….
Tél en cas d'urgence : ………………………………………………
Nom, prénom : ……………………………………………………….
Tél en cas d'urgence : ………………………………………………
…/…
SIGNATURES
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Je reconnais avoir pris connaissance des règlements et des modalités de fonctionnement de la cantine et de la
garderie.
Je m'engage à signaler par écrit toutes modifications pouvant intervenir (adresse, situations familiale,
professionnelle…).
Je m'engage à acheter les tickets de cantine et/ou de garderie et à les présenter dûment complétés le
jeudi pour la semaine suivante .
J'ai bien noté :
1°) qu'il est impératif de signaler par écrit au bureau "Garderie" toutes modifications de calendrier.
2°) que toute absence doit être signalée avant 9 H au 06 86 59 98 67 (bureau "Garderie")
3°) qu'en cas de non signalement d'absence dans les délais, aucun ticket ne sera restitué.
J'autorise les services à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'accident ou de maladie (médecin, hôpital,
pompiers)
A ………………………………………………………..., le …………………………………………….
RESPONSABLE LEGAL 1
RESPONSABLE LEGAL 2
En cas de divorce, les 2 parents devront signer chacun la présente demande.
Mention "Lu et approuvé" manuscrite et signature
Mention "Lu et approuvé" manuscrite et signature
PIECES A FOURNIR
- copie du livret de famille
- en cas de divorce, copie du jugement faisant appaître le droit de garde de l'enfant et l'autorité parentale.
Bulletin d'inscription à remettre au bureau de la garderie avec le coupon accusé de réception du
règlement de la cantine et de la garderie.
Les informations enregistrées sont réservées à l'usage du service concerné et ne peuvent être communiquées qu'aux destinataires suivants : personnel de surveillance, service administratif de
la mairie, enseignant
Vous disposez d’un droit d’accès, de modification et de suppression des données qui vous concernent (art 34 de la loi « Informatique et Libertés du 6/01/1978).