FORMULAIRE DE DEMANDE PRIME A L`ACQUISITION D`UN VELO

COMMUNE
DE
BRAINE-L’ALLEUD
FORMULAIRE DE DEMANDE
PRIME A L’ACQUISITION D’UN VELO ELECTRIQUE OU D’UN KIT
ADAPTABLE
CADRE 1 :
COORDONNEES DU DEMANDEUR
IDENTITE
(NOM + PRENOM)
RUE
N°
LOCALITE
TELEPHONE / GSM
E-MAIL
CADRE 2 :
REFERENCES FINANCIERES
NUMERO DE COMPTE
TITULAIRE
CADRE 3 :
DOCUMENTS JOINTS A LA DEMANDE
Notification (ou toute autre preuve officielle) de l’octroi de la prime provinciale par la Province du
Brabant wallon
Copie de la facture émise par le professionnel du secteur
Preuve de paiement
CADRE 4 :
ATTESTATION
J’atteste par la présente ne pas avoir perçu de prime communale pour l’acquisition d’un vélo conventionnel,
d’un vélo à assistance électrique, ou d’un kit adaptable auparavant. Je m’engage également à ne pas revendre
ledit vélo dans les trois ans sous peine de restituer la prime perçue.
Fait à
(Signature)
, le