Évaluation des pratiques éducatives et thérapeutiques du pédicure
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Évaluation des pratiques éducatives et thérapeutiques du pédicure
U.F.R. Psychologie, Sciences de l’Education Département des Sciences de l’Education Université de Provence Aix-Marseille 1 En partenariat avec L’IFCS de Montpellier Section Rééducation MASTER Professionnel - Education et Formation 2ème Année Année universitaire 2008/2009 Évaluation des pratiques éducatives et thérapeutiques du pédicure podologue au service de la qualité de l'accompagnement de la personne âgée Patricia PETERSEN- PLANELLS Sous la direction de Franck GATTO, Maître de Conférences, HDR - Université Montpellier 3 Remerciements Je remercie particulièrement Franck Gatto, maître de conférences en sciences de l’éducation, HDR, université de Montpellier 3, directeur de ce mémoire, pour ses qualités de pédagogue lors de l’enseignement de cette discipline des sciences humaines, mais également, en tant que directeur de mémoire, pour ses encouragements, son accompagnement tout au long de la réalisation de ce travail. Je remercie Eric Pastor, pour son intervention lors d’une assemblée générale professionnelle, pour la présentation des études en master, et sans qui , je n’aurai jamais eu connaissance de ces études. Je remercie également tous les enseignants intervenus dans ce master. Je remercie tous les étudiants de ma promotion qui ont toujours été présents et surtout pour la bonne ambiance qui a permis d’aller toujours de l’avant, dans l’échange et le partage de nos expériences professionnelles. Je remercie une étudiante dont les qualités de générosité, d’écoute, de soutien, d’encouragement, m’ont permis d’avancer sur le chemin de l’acquisition de ces nouvelles connaissances. Merci Madeleine. Je remercie, de façon encore plus particulière, Jean-Luc mon époux, pour sa patience, son accompagnement et sa générosité. Pour mes enfants, Henri, futur bachelier et futur étudiant en masso-kinésithérapie et Victor, rempli de doute pour son année de seconde. Je vous remercie d’avoir su faire preuve de gentillesse et de compréhension pour mon manque de disponibilité. Que ce travail, puisse vous montrer la voie et la foi dans votre choix professionnel. 2 Sommaire 1. Introduction ................................................................................................. p. 6 1.1. Parcours de l’expérience ......................................................................... p. 6 1.2. Projet de formation ................................................................................... p. 9 2. Problématique pratique .......................................................................... p. 11 2.1. La Haute Autorité de Santé (HAS) : Définition et rôle ................... p. 11 2.1.1 Méthodes et processus d’adaptations existantes des recommandations pour la pratique clinique ............................................................................... p. 12 2.1.2. Thème proposé et préoccupations de santé publique ................................. p. 12 2.1.3. Thème proposé et- préoccupations des professionnels et/ou des patients .. p. 13 2.2. Les acteurs et leur rôle ............................................................................. p. 13 2.3. Choix des experts participant au projet ............................................... p. 13 2.4. Programme de travail de la HAS : Le pied de la personne âgée approche médicale et prise en charge de pédicurie podologie ..... p. 14 2.5. Niveaux de preuves de la HAS et niveaux de preuve pour les RCP .............................................................................................................................. p. 16 2.5.1. Sources d’informations retenues ................................................................ p. 18 2.5.2. Stratégie de recherche ................................................................................. p. 19 2.5.3. Exemple de niveau de preuves dans le cadre de la recherche des affections podologiques de la personne âgée ............................................................... p. 20 2.6. Personne âgée et problème de santé publique .................................. p. 21 2.6.1. Analyse sociétale de la vieillesse ............................................................... p. 22 2.6.2. La Charte : Un droit, une nécessité............................................................. p. 23 2.6.3 Le vieillissement : phénomène inéluctable et progressif ............................. p. 24 2.7. Situation d’urgence et pied gériatrique .............................................. p. 25 2.7.1. L’urgence vasculaire................................................................................... p. 26 2.7.2. L’urgence infectieuse ................................................................................. p. 26 2.7.3. L’urgence inflammatoire ............................................................................ p. 27 2.7.4. Les escarres du pied.................................................................................... p. 27 3 2.7.5. Les troubles trophiques et cutanés du pied ................................................ p. 28 2.7.6. Les douleurs invalidantes ........................................................................... p. 28 2.7.7. Les troubles de la marche ........................................................................... p. 29 2.7.8. Les troubles de la marche spécifique .......................................................... p. 30 2.8. Référentiel métier : activités du pédicure podologue .................................... p. 32 3. Problématique Théorique ....................................................................... p. 35 3.1. Les modèles de la santé ........................................................................... p. 35 3.1.1. Logique positiviste : Biomédical curatif .................................................... p. 36 3.1.2. Logique phénoménologique : Global non positiviste, promotion de la santé .................................................................................. p. 37 3.1.3. Objectifs du pédicure podologue par rapport aux modèles de la santé et la loi du 4 mars 2002 ................................................................................... p. 39 3.1.4. Matrice théorique des modèles de la santé ................................................. p. 40 3.2. Les théories de l’apprentissage ............................................................. p. 42 3.2.1. Logique positiviste : Le Béhaviorisme ....................................................... p. 42 3.2.2. Logique phénoménologique : Constructivisme – Socio – Constructivisme – Néo Socio Constructivisme .......................................... p. 44 3.2.3.1. Constructivisme ....................................................................................... p. 44 3.2.3.2. Socio – Constructivisme .......................................................................... p. 46 3.2.3.3. Néo – Socio – Constructivisme ............................................................... p. 47 3.2.3. Objectifs du pédicure podologue relatifs aux théories de l’apprentissage..p. 47 3.2.4. Matrice théoriques des théories de l’apprentissage .................................... p. 49 3.3. Les modèles de l’évaluation ................................................................... p. 50 3.3.1. Logique positiviste : Contrôle .................................................................... p. 50 3.3.2. Logique phénoménologique : Questionnement .......................................... p.51 3.3.3. Evaluation et objectifs du pédicure podologue .......................................... p. 52 3.3.4. Matrice théorique de l’évaluation ............................................................... p. 53 4. Discussion et questions de recherche ................................................. p. 55 5. Méthodologie de recherche .................................................................... p. 57 5.1. Population ...................................................................................................... p. 57 5.2. Méthode utilisée ............................................................................................ p. 57 5.3. Outil d’enquête .............................................................................................. p. 57 5.4. Protocole de recueil des données ................................................................... p. 57 4 5.5. Questionnaire théorisé ................................................................................... p. 58 5.6. Résultats ...................................................................................................... p. 66 5.6.1 : Présentation de la population par tri à plat ................................................ p. 66 5.6.2 : Réponses par tri à plat des questions théorisées ........................................ p. 71 5.6.3 : Synthèses de l’analyse à plat ..................................................................... p. 81 5.6.4 : Traitement statistique des données par corrélation suivant le test de Chi2 ....................................................................................................... p. 84 5.7. Critique méthodologique ........................................................................ p. 88 6. Conclusions et perspectives .................................................................... p. 89 7. Références bibliographiques.................................................................. p. 93 8. Annexes ......................................................................................................... p. 96 8.1. Annexe 1 : Référentiel métier des pédicures podologues.............................. p. 97 8.2. Annexe 2 : Questionnaire distribué ............................................................... p. 113 8.3. Annexe 3 : Tableau des données brutes ........................................................ p. 118 8 .4. Annexe 4. Tests du CHI 2 ............................................................................ p. 119 5 1. Introduction Aussi lointain que je puisse me souvenir de mes années d’étude, j’ai toujours tenu la place d’effaceur de tableau, de porteur de cahier de classe, de déléguée de classe, de correspondant responsable des échanges linguistiques….. d’élève dévouée aux autres et pourtant, n’ayant pas du tout une position de leader. Mon attitude réservée m’a toujours empêchée de prendre la parole, d’intervenir dans des débats et de faire des discours devant une assistance… mais exceptionnellement, j’intervenais lorsque les décisions n’étaient pas justifiées ou desservaient la cause à laquelle j’adhérais. Alors pourquoi cette position d’élue ? Pourquoi cet élan vers les autres ? Je crois que lorsqu’on est dans le don de soi, on ne peut pas rester dans une attitude de spectateur. C’est dans une telle attitude que nous réalisons que « donner » est un besoin au même titre que « recevoir » et ce ne sont pas uniquement les actes matériels qui comptent mais aussi, tous les efforts que nous pouvons faire sur nous-mêmes, pour nous rendre plus aimables et plus utiles. 1.1. Parcours de l’expérience La maturité et les expériences de la vie m’ont poussé vers une voie que l’on peut appeler : l’engagement. « Seuls les actes nous engagent. Nous ne sommes donc pas engagés par nos idées, ou par nos sentiments, mais par nos conduites effectives » (…) L’individu rationalise ses comportements en adoptant après coup des idées susceptibles de les justifier. Nous avons montré, par exemple, qu’une personne amenée par les circonstances à tenir un discours en contradiction avec ses opinions modifiait a posteriori celles-ci dans le sens d’un meilleur accord avec sa conduite (le fait d’avoir tenu ce discours-là) » Beauvois et Joule (2002) Après un échec en première année de pharmacie, je suis rentrée dans la vie professionnelle pour préparer un Brevet Professionnel de préparatrice en pharmacie. Mais l’éducation donnée par des parents - travailleurs indépendants, et ce besoin de « donner » aux autres devaient se … révéler plus tard, dans la profession de PédicurePodologue. Selon Lautrey (1974) « Les conditions de vie et de travail liées au statut socioéconomique des parents, déterminent leurs pratiques éducatives qui, à leur tour, influencent sur le développement intellectuel de l’enfant. » 6 Après avoir travaillé quelques années, j’ai repris le chemin des études et, dès l’obtention de mon diplôme d’état de pédicure-podologue de l’école de podologie à l’IFCS de Bordeaux, j’ai créé un cabinet à Narbonne. Concilier vie professionnelle et vie personnelle, n’a pas été un choix car n’y a pas eu de choix à faire : ma vie privée privilégiant l’éducation de mes enfants et l’harmonie familiale, mon mari, du fait de son implication dans son activité professionnelle de travailleur indépendant (création d’un laboratoire de prothèse dentaire en 1986 à Narbonne) ne pouvait me seconder dans mes activités professionnelles et familiales ; ce cabinet a donc été créé en annexe de mon propre domicile ce qui me permettait de conjuguer vie familiale et vie professionnelle. Je suis toutefois restée très active et, au delà de mes activités professionnelles et familiales, pendant une période d’une dizaine d’année, j’ai été très impliquée au niveau d’actions bénévoles en tant que : • Parent d’élève, • Membre du jury de concours littéraire, • Famille d’accueil : pour des échanges linguistique : anglais – marocain - américain, • Accompagnatrice de l’équipe des archers Narbonnais : lors des divers déplacements pour les tournois et rencontres européennes. A partir de 2000, mes enfants grandissant et devenant plus indépendants, je me suis recentrée sur mon activité professionnelle, en remettant en question mes acquis professionnels. J’ai donc repris les bases théoriques de ma pratique professionnelle en suivant les formations proposées par le syndicat et la Fédération Nationale des Podologues (F.N.P.). Mais les diverses formations n’ont pas répondu totalement à mes attentes, leurs contenus n’ayant pas ou peu été peu réactualisés par rapport au programme de formation initiale, dispensé dans les instituts. Mais je n’abandonnais pas dans cette quête, et c’est au cours des « XXVIIe Journées Montpelliéraines de Podologie » en septembre 2006 et suite à ma rencontre avec Monsieur Ginies, lors d’un atelier, que je me suis intéressée à « L‘algologie ». J’ai effectué une formation et ais obtenu un diplôme Universitaire d’Algologie en juin 2007. 7 Cette discipline médicale prenait en compte l’individu - le patient et son discours, réclamant une écoute par rapport à son mal être - sa douleur. En effet, les besoins en santé de base, sont maintenant acquis par un grand nombre de nos concitoyens. Dans la plupart des besoins sociaux, les problèmes de santé sont considérables mais sont bien compris et cernés par notre population. Ainsi, le patient dégagé de son angoisse existentielle fondamentale, de la mise en danger permanente de son corps, par une médecine inefficace, n’existe plus. Ceci permet quand on écoute le patient, d’exprimer davantage une demande de confort accru, de bien être. En effet, les hommes ont appris à chérir une société de loisirs voire, de plaisir. Leur état de patient ne leur fait pas oublier cette quête et bien que l’envie de guérir soit toujours aussi forte, la traversée de l’état pathologique doit se faire également dans une recherche d’un Grand bien être. Ce bien être est tout simplement recherché par le patient lors d’un soin de PédicuriePodologie. L’acte professionnel et la profession sont définis par le Code de la Santé Publique par l’article L.4322-1 de la façon suivante: « Seuls les Pédicures -Podologues ont qualité pour traiter directement les affections épidermiques limitées aux couches cornées et les affections unguéales du pied, à l’exclusion de toute intervention provoquant l’effusion de sang. » Ils ont également seuls, qualité, pour pratiquer les soins d’hygiène, confectionner et appliquer les semelles destinées à soulager les affections épidermiques. Sur ordonnances et sous contrôle médical, les pédicures - podologues peuvent traiter les cas pathologiques de leur domaine de compétence. Mais à aucun moment apparaissent les termes de relation, éducation, écoute, conseil, accompagnement. Et pourtant durant le soin de Pédicurie -Podologie, dont la durée varie entre 35 et 45 minutes, que d’échanges pourraient être mis en place pour le bien-être du patient : un bienêtre acquis par le geste technique du soignant, mais pas seulement : sa démarche devraitelle s’arrêter à son seul geste de technicien de Santé, ou peut il jouer un rôle de médiateur de Santé, et ainsi être en accord avec la loi du 4 mars 2002 : l’individu concerné par le soin devenant « co-auteur, Co-évaluateur, codécideur de son projet de soin ». Gatto (2005). Les études de Franck Gatto (2005) montrent les conditions de consonance socio conative: 8 • à l’acceptation de soi comme tel, devrait correspondre de la part de la dimension soignante, une parfaite connaissance des patients, • à l’acquisition d’un sentiment de compétence en matière de santé, correspondrait une parfaite connaissance de l’activité support de soins. • et à l’autonomie du sujet, pourrait correspondre un accompagnement instituant de la part du soignant. » Dans cette réflexion, j’ai pu trouver les grandes lignes qui devaient me conforter sur le chemin de l’éducation du patient. Mes rôles d’écoute, de médiatrice en santé m’ont beaucoup apporté et m’ont permis d’acquérir des compétences à la fois dans le domaine du soin mais également dans la communication, le conseil, le relationnel. Cette interdisciplinarité indispensable dans l’exercice de toute profession de Santé et où « chacun tire parti des expériences de l’autre ». Gatto (2007). Une boucle était bouclée, seuls les connaissances et les outils pour y accéder devaient être acquis. La question était comment les acquérir ? 1.2. Projet de formation En juin 2006, les premiers conseillers ordinaux ont été élus et c’est parmi eux, que je me suis retrouvée, presque naturellement, du fait de mon parcours, au rang de vice présidente du Conseil Régional des Pédicures - Podologues du Languedoc-Roussillon. Lors d’une assemblée générale professionnelle, Eric Pastor (Directeur de l’IFCS) nous a présenté le Master en Sciences de l’Education et son application dans notre rôle en tant qu’acteur de Santé dans l’éducation de nos patients. Mon inscription au D.U. d’algologie et l’organisation du fonctionnement de mon cabinet libéral ne me permettaient pas de suivre cette formation immédiatement mais en observant, interrogeant et prenant contact auprès de professionnels, j’étais confortée dans ma décision de m’inscrire au Master 2. La profession était en totale restructuration : • Création du conseil de l’ordre des Pédicures Podologues (juin 2006) • Approbation de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les Pédicures - Podologues libéraux et les caisses d’assurance maladie (arrêté du 24 décembre 2007, décision du 4 Mars 2008 de l’union nationale des caisses 9 d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie). Il devenait donc primordial pour moi, dans cette dynamique de questionnement, d’acquérir de nouveaux savoirs dans les sciences de l’éducation, de la santé, et de nouvelles aptitudes induisant de nouvelles attitudes professionnelles. C’est à partir de nouvelles connaissances, que je me suis encore tout naturellement interrogée sur ma pratique professionnelle en ciblant une population très fortement représentée dans notre patientèle, à savoir « la personne âgée » et les savoirs faire et être pour sa prise en charge. Il me semblait indispensable de repérer les savoirs conformes et non-conformes du pédicure-podolologue, dans le champ du savoir biomédical ainsi que dans le champ des domaines des Sciences de l’Education. Cet état des lieux peut encore contribuer à la mise en place des évaluations professionnelles des pédicures podologues dans le domaine de la prise en charge du pied de la personne âgée par rapport aux recommandations de la Haute Autorité de Santé. (HAS) 10 2. Problématique pratique Il me semble tout d’abord indispensable de présenter la HAS. Cette institution doit permettre d’amener une réflexion sur notre profession, et plus précisément encore, sur l’engagement des professionnels, la remise en question du statut de professionnel de santé, du pédicure podologue, de l’évolution de la profession et de la valorisation des connaissances et des savoir-faire. Il sera ensuite question de la personne âgée puis des difficultés que celle-ci peut rencontrer et qui sont étroitement liées avec ma profession de pédicure podologue. 2.1. La Haute Autorité de Santé (HAS) : Définition et rôle La Haute Autorité de Santé (HAS), anciennement Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé (ANAES), est un organisme d’expertise scientifique, consultatif, public et indépendant, chargé : • D’évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie, • De promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé, • D’améliorer la qualité des soins dans les établissements de santé et en médecine de ville, • De veiller à la qualité de l’information médicale diffusée; • D'informer les professionnels de santé et le grand public et d'améliorer la qualité de l'information médicale, • De développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l'étranger. La HAS a été créée par la Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie afin de contribuer au maintien d’un système de santé solidaire nécessaire au renforcement de la qualité des soins au bénéfice des patients. La vocation de son site Internet est d'apporter une contribution significative aux missions qui ont été confiées à la Haute Autorité de Santé notamment en matière de promotion des bonnes pratiques, de bon usage des soins et de la diffusion de l'information médicale. Ce 11 site s'adresse à un très vaste public : professionnels de santé, journalistes, industriels du médicament, fabricants de dispositifs médicaux, mais aussi plus largement à tous les citoyens désireux de s'informer sur la qualité en santé. Il s’agit d’une autorité publique indépendante à caractère scientifique, dotée de la personnalité morale et disposant de l’autonomie financière. 2.1.1. Méthodes et processus d’adaptations existantes des recommandations pour la pratique clinique (RPC): L’élaboration et la mise à jour des recommandations pour la pratique clinique nécessitent une démarche méthodologique rigoureuse et explicite pour aboutir à des recommandations valides et crédibles. Il s’agit d’une démarche, consommatrice de temps, qui exige des ressources et une expertise importante. L’objectif général visé en réalisant la RPC doit être identifié. Cherche-t-on à : • Produire de l’information, dans le but de permettre une meilleure connaissance et compréhension d’une situation clinique, d’une connaissance et compréhension d’une situation clinique, d’un fonctionnement ? • Réduire, pour une problématique donnée, un écart trop important entre l’état des connaissances scientifiques et les pratiques ou entre les pratiques elles-mêmes ? • Rationaliser certaines dépenses en santé ? Il y a donc nécessité et pertinence d’élaborer une RPC sur un thème donné et différentes informations permettent d’évaluer le caractère prioritaire ou non d’un thème de travail et la pertinence d’élaborer des RPC sur cette problématique. 2.2.1. Thème proposé et préoccupation de santé publique : Différentes données permettent de mesurer l’importance d’un thème du point de vue de la santé publique, soit la thématique de santé publique dans laquelle s’inscrit ce thème : • Pathologies aiguës, pathologies chroniques, dépendance et handicap, prévention et dépistage, organisation et coordination des soins, • Incidence et/ou prévalence de la pathologie en cause, • Gravité de cette pathologie (mortalité, morbidité), 12 • Impact sur l'évolution des pratiques, • Impact économique sur le système de soins, • Impact possible en matière de prévention, • Impact potentiel en matière d’organisation des soins et de politique de santé. 2.1.3. Thème proposé et préoccupation des professionnels et/ou des usagers : Le sujet du thème doit aussi relever d’un domaine pour lequel, il existe un intérêt exprimé par les professionnels de santé et/ou les patients. L’existence de données ou d’arguments en faveur d’un décalage entre l’état des connaissances et des pratiques, de divergences entre les pratiques, de variabilité d’accès aux soins entre régions géographiques et/ou groupes sociaux, présageant un potentiel d’amélioration de leur pratique quotidienne, est susceptible de les motiver et de les impliquer plus activement dans l’élaboration et la mise en œuvre de la RPC. 2.2. Les acteurs et leur rôle : La (le) documentaliste avec l’aide du coordinateur du projet élabore la stratégie de recherche documentaire des RPC sur le thème défini et interroge les sites et les bases bibliographiques ad hoc ; il (ou elle) fournit une liste des RPC identifiées et une copie papier de chacune. Le coordinateur du projet, météorologiste ayant une expertise de la lecture critique de la littérature et de la méthode d’élaboration des RPC, réalise la pré-sélection des RPC : il élabore le tableau récapitulatif des différentes RPC publiées sur le thème et commente lors de réunions physiques ou par lien téléphonique avec le comité de pilotage, le tableau récapitulatif qui valide la sélection des RPC à évaluer. 2.3. Choix des experts participant au projet : Les experts scientifiques potentiels à identifier constitueront, soit, le comité de pilotage et/ou le groupe de travail, soit, feront partie du groupe de lecture. Ils seront représentatifs des différents domaines professionnels, médicaux ou non, intéressés par le thème, et impliqués dans la prise en charge des patients ou de la situation clinique considérée. Une liste sera élaborée pour chaque groupe (comité de pilotage, groupes de travail et de lecture) et la composition de ces groupes varie selon le thème et les cibles identifiées. Leurs membres peuvent être des médecins spécialistes ou généralistes, des 13 épidémiologistes, des médecins de santé publique et des méthodologistes, des professionnels de santé non médecins (infirmières, kinésithérapeutes, psychologues, pharmaciens, pédicures podologues), des représentants de patients, des experts dans des domaines non médicaux (économistes, juristes, spécialistes des problèmes éthiques, etc.) Ils doivent être représentatifs des différents modes d'exercice professionnel (exercice privé ou public, hospitalier ou non, universitaire ou non), des différentes « écoles de pensée» identifiées et d'origines géographiques variées. La commission sur laquelle je suis impliquée est inscrite dans ma démarche et préoccupation professionnelle : elle concerne le pied de la personne âgée. 2.4. Programme de travail de la HAS - Le pied de la personne âgée : approche médicale et prise en charge de pédicurie podologie : Les recommandations sur « le pied de la personne âgée pour une approche médicale et une prise en charge de pédicurie podologie » ont été réalisées à la demande de l’Association Nationale de Recherche et d’Evaluation en pédicurie podologie (ANAES). Elles ont été établies selon la méthode décrite dans le guide « des recommandations pour la pratique clinique : Base méthodologique pour leur réalisation en France ». (1999) Le pourcentage des membres, pédicures podologues, qui ont constitué les groupes de travail, de lecture et de la commission « Recommandations pour l’amélioration des pratiques » varient, mais restent relativement équilibrés puisque l’on retrouve : • 50% pour le Comité d’Organisation, • 44% pour le groupe de travail, • 43% pour le groupe de lecture. Il est important de souligner l’appartenance de ces membres au sein de notre profession de santé, car tous sont déjà impliqués dans des fonctions syndicales, ordinales, ou au sein d’institut de formation… d’où l’importance pour les professionnels de s’impliquer toujours et encore… afin de défendre au mieux les intérêts de la profession, afin d’éviter l’application de normes, de recommandations mises en place par des professionnels non issus de la pédicurie podologie. En effet, tous les pédicures podologues doivent acquérir de nouvelles connaissances, et aller au delà de leur formation de base, pour permettre d’élever le statut de la profession en 14 se tournant vers la recherche, en produisant et en diffusant des études scientifiques. Ces chercheurs parviendront à changer le statut de la profession et par là même, pourront « se valoriser par rapport aux autres professionnels de santé. Objectifs : • Que les professionnels rompent l’isolement dans lequel leur profession très individualiste, les maintient. • Leur pratique médicale exercée dans leur cabinet libéral et donc son évaluation appartiennent aux professionnels de la podologie, à la seule condition qu’ils se mobilisent en la défendant, en s’engageant, en agissant. Cette seule prise de position est déjà un engagement avec ses conséquences positives ou négatives, peu importe, même si cela ne leur semble pas satisfaisant. « Décider, c’est s’engager, et s’engager, c’est décider. » • Ce programme de travail correspond aux actions planifiées au sein de la HAS. • Ses conditions de réalisation, notamment pour les sujets traités en partenariat, pourront faire l’objet d’adaptations. • De même, en fonction des priorités liées à l’actualité médicale, des sujets nouveaux pourront être initiés dans la période couverte par ce programme. Le Collège a souhaité inscrire le programme de travail 2008 sous le signe de cinq priorités stratégiques, afin de favoriser au sein de la HAS, un travail intégré et transversal et guider la hiérarchisation des saisines reçues. Nullement exclusifs, ces axes prioritaires sont identifiés par le Collège comme des enjeux majeurs de santé et pour les professionnels de santé. Au niveau des pédicures podologues, les personnes âgées représentent une population caractérisée par une prévalence élevée des maladies chroniques et des co-morbidités. Les plus de 65 ans ont un fort niveau de recours aux soins et sont tout particulièrement concernés par les récentes priorités gouvernementales. La HAS entend s’associer à cet 15 objectif prioritaire en s’engageant, à travers ses recommandations, au service de la qualité de la prise en charge de cette population. Objectifs des recommandations de la HAS pour le pied de la personne âgée : • Préciser la prévalence des troubles podologiques et leur influence sur l’autonomie de la personne âgée, en particulier sur les troubles de l'équilibre debout et la marche, • Définir les critères d’évaluation clinique permettant de déceler les symptômes podologiques et de repérer les facteurs de risque nécessitant un avis spécialisé ou un traitement, • Proposer une conduite à tenir en vue d’orienter le patient vers le professionnel de santé le plus adapté, • Recommander les traitements de pédicurie podologie les plus adaptés, après analyse de leur efficacité et de leur influence sur l’autonomie de la personne âgée, • Proposer une fiche de liaison afin de favoriser la communication entre les différents acteurs de santé traitant l’affection podologique et avec le patient. Recommandation professionnelle - 1/7/2005 L'objectif final étant de proposer un modèle utile pour le professionnel, que chaque pédicure podologue pourra compléter en fonction de sa pratique quotidienne ou de son type d'activité. 2.5. Niveaux de preuve de la HAS et niveaux de preuve pour les RPC : Une recherche documentaire approfondie a été effectuée par interrogation systématique des banques de données bibliographiques médicales et scientifiques sur une période adaptée sur le thème. « Le pied de la personne âgée ». Elle a été complétée par l’interrogation d’autres bases de données spécifiques et/ou économiques si besoin. 16 Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, articles de décision médicale, revues systématiques, méta analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes, etc.) ont été explorés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) ont été recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème ont été consultés. Les recherches initiales ont été mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés a permis de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture ont transmis des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le français et l’anglais. Le paragraphe « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche. Chaque article sélectionné a été analysé selon les principes de lecture critique de la littérature à l’aide de grilles de lecture, ce qui a permis d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations ont un grade variable, coté de A à C selon l’échelle proposée par l’Anaes (cf. tableau). En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord professionnel obtenu au terme d’une procédure de vote formalisée dont les notes sont comprises entre 1 (désaccord complet) et 9 (accord total). L’accord professionnel est considéré acquis si la médiane des notes transmises par le groupe de lecture est supérieure ou égale à 7, et après prise en compte par le groupe de travail des remarques faites pour justifier les notes strictement inférieures à 7. 17 L’absence de niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations élaborées ne sont pas pertinentes et utiles. L’absence de preuve doit inciter à engager des études complémentaires lorsque cela est possible. De ce fait, il serait très intéressant de mener une étude comparative de l’ensemble des RPC, en pédicurie podologie, pour mettre en évidence les productions scientifiques spécifiques à ce domaine médicale. Tableau N° 1 : Grade des recommandations Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques) Niveau 1 : Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau 2 : Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte Niveau 3 : Études cas témoins Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas Grade des recommandations A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve Des propositions d’études et d’actions futures ont été formulées par le groupe de travail. 2.5.1. Sources d’informations retenues : Le travail s’appuie sur les sources d’informations suivantes : Bases de données bibliographiques automatisées : • Medline (National library of medicine, États-Unis); • Embase (Elsevier, Pays-Bas) ; • Pascal (CNRS-INIST, France). 18 Autres sources : • CINAHL ; • REEDOC (institut régional de réadaptation de Nancy) ; • Base de données FNG CLEIRPA (Fondation nationale de gérontologie) ; • Cochrane Library (Royaume-Uni); • National guideline clearinghouse (États-Unis); • HTA Database (International network of agencies for health technology assessment - INAHTA) ; Et pour la HAS / Service des recommandations professionnelles / Juillet 2005 - Le pied de la personne âgée : approche médicale et prise en charge de pédicurie podologie • Sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié ; • BDSP (Banque de données en santé publique, Rennes) ; • Internet : moteurs de recherche. La recherche a été limitée à l’adulte et a porté sur les types d’études ou sujets définis lors du comité d’organisation avec le chef de projet. 2.5.2. Stratégie de recherche La stratégie d’interrogation de Medline, Embase et Pascal précise les termes de recherche utilisés pour chaque sujet ou type d’étude et la période de recherche. Les termes de recherche sont soit des termes issus d’un thesaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Une présentation synthétique sous forme de tableau reprend les étapes successives et souligne les résultats en termes de : • Nombre total de références obtenues ; • Nombre d’articles analysés ; • Nombre d’articles cités dans la bibliographie finale. 19 Tableau N° 2 : Stratégie de recherche documentaire. Type d'étude/Sujet Termes utilisés Le pied du sujet âgé Étape 1 ET Étape 2 Période 1994-2005 Podiatry OU Orthotic devices OU Foot deformities OU foot diseases OU Foot dermatoses OU Foot rot OU Foot Ulcer OU Foot care OU Footwear OU Podiatric care OU Foot orthoses Aged OU Elder*OU Aging OU Aged, 80 and over OU Gerontologic care OU Geriatrics 1994-2005 La locomotion et l’équilibre Étape 1 ET Étape 3 Walking OU Locomotion OU Gait OU Balance La littérature française (PASCAL, BDSP, 1994-2005 REEDOC) Sans limites Les données épidémiologiques Étape 1 ET Étape 5 Nombre total de 393 références obtenues Nombre total 348 d’articles analysés Nombre d’articles 210 cités Epidemiology 2.5.3. Exemple de niveau de preuves dans le cadre de la recherche des affections podologiques de la personne âgée. Dans le cadre d’une consultation régulière auprès de ses patients, il est recommandé au médecin d’effectuer, au moins une fois par an, un examen clinique attentif des pieds de toute personne âgée, car : • La prévalence des symptômes et affections podologiques est élevée chez les personnes ambulatoires de plus de 75 ans (niveau de preuve 2),certaines affections podologiques peuvent être associées à une réduction des capacités fonctionnelles, en particulier lors de symptômes douloureux (niveau de preuve 2) ; • L’incidence d’affections inflammatoires et infectieuses du pied et de symptômes favorisant les affections cutanées du pied est importante chez les personnes âgées (niveau de preuve 2) ; 20 • Le recours spontané des patients aux professionnels de santé en cas de symptômes podologiques du pied est insuffisant (niveau de preuve 2). 2.6. Personne âgée et problème de santé public : La loi du 04 mars 2002 modifie les pratiques par l’éducation à la santé au cours des soins dans une démarche thérapeutique non positiviste. Il s’agit de ne pas systématiser les pratiques thérapeutico-éducatives et de placer la personne malade et sa famille dans une posture de co-auteur des évaluations, des objectifs et des programmes de soins. « L’éducation à la santé a pour objectif d’aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont-ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec leur maladie. Le soin s’adresse à un être humain singulier, différent des autres où toutes les variables (mémoires, histoires, émotions, projets…) sont singulières et évolutives dans le sens donné par l’individu et ne sont pas contrôlables, maîtrisables, neutralisables ». Gatto, (2005). Le vieillissement global de la population française résulte de la baisse de la fécondité depuis les années 1970 et de l’augmentation de la durée de vie des personnes âgées. Gaymu (1997). • Les prévisions pour 2020 indiquent que près de 10 % de la population aura plus de 75 ans si les données démographiques actuelles se maintiennent Beck (1994) • Le maintien à domicile des personnes âgées est de plus en plus fréquent, • Les personnes vivant dans des structures d’hébergement représentent 6.4 % de la population de plus de 65 ans et 13.3 % des 75 ans et plus. Leclerc et al. (2000). • Selon l’I.N.S.E.E., seulement 11 % des personnes de plus de 60 ans, hors institution, sont physiquement dépendants et 1.7 % d’entre elles, ont besoin d’une aide pour la vie quotidienne. • En ce qui concerne les personnes de plus de 80 ans, 28 % sont physiquement dépendantes et 4.5 % nécessitent une aide pour la vie quotidienne. Ces chiffres tiennent compte de l’incapacité physique des personnes mais semblent oublier les conséquences de l’isolement et de la solitude chez les personnes âgées, même valides. 21 2.6.1. Analyse sociétale de la vieillesse : Aujourd’hui la vieillesse génère un problème d’ordre éthique, moral, économique, sanitaire et social. Selon Bour et Aumont (1973), « le vieux n’est pas une catégorie biologique mais une catégorie sociale qui prend un sens différent selon les époques ». Le vieillissement comporte trois composantes indissociables, le vieillissement physiologique ou sénescence, le vieillissement psychologique et le vieillissement social. Pour Henrard (1997), « le vieillissement physiologique est constitué par l’ensemble des processus biologiques rendant l’individu plus sensible aux facteurs susceptibles d’entraîner la mort. Ce vieillissement se fait par des modifications cellulaires entraînant des modifications morphologiques, une baisse des performances physiologiques et intellectuelles ». C’est l’expression du déroulement du temps biologique. « La sénescence n’est pas une pente que chacun descend à la même vitesse. C’est une volée de marches irrégulières que certains dégringolent plus vite que d’autres » (Beauvoir, 1970). La vitesse de la sénescence est fonction du patrimoine génétique, mais aussi du parcours de vie individuel et collectif de la personne. Les expériences vécues et les comportements mettent en évidence des facteurs accélérant ou ralentissant le processus de vieillissement. Vieillir correspondrait à une perte progressive de ses capacités physiques, psychiques et sociales. Pour l’O.M.S (1999), une personne est âgée à partir de 65 ans, un vieillard entre 75 et 90 ans et un grand vieillard au-delà de 90 ans. « La dernière partie de la vie correspond, en psychologie du développement, à la phase de recherche de son intégrité, c’est à dire à la recherche de sens pour sa propre vie et à sa mise en ordre pour pouvoir faire face à la mort » (Erikson, 1986). Depuis l’ère industrielle, en Occident, la vieillesse sociale correspondait plutôt à la phase de cessation d’activité professionnelle. C’est l’âge associé à la non productivité, à la dépendance et à l’absence de projet de vie. Dans les sociétés d’Afrique ou d’Asie, le vieillard possède un certain pouvoir : il a un rôle d’éducation, de transmission de savoirs, de savoir-faire et de traditions. Il incarne la sagesse et ses expériences de vie le placent dans une position de référent lui permettant de donner du sens à sa vie. « Dans les sociétés industrielles, la vieillesse a plutôt une représentation négative. Elle est souvent associée à l’isolement, la dépendance, le besoin de prise en charge et la perte des facultés intellectuelles » Lehr (1972). 22 Pour Beauvoir (1972), « Le drame de l’âge ne se produit pas sur le plan sexuel mais sur le plan économique. Le vieillard n’incarne pas, comme chez les anthropoïdes, l’individu qui n’est plus capable de se battre, mais celui qui ne peut plus travailler et qui est devenu une bouche inutile ». Il paraissait donc nécessaire de définir un nouveau rôle aux personnes âgées afin d’enrayer le processus de désocialisation. En passant d’une activité professionnelle à la retraite, les personnes âgées vivaient souvent une rupture qui conduisait à l’exclusion, à la marginalisation, à une perte de repères temporaux, spatiaux, psychologiques et sociaux. La catégorisation de non-productif développait chez la personne âgée un sentiment de mort sociale et cette situation était souvent génératrice d’angoisse et de souffrance. Le stigmate de « vieux » conduisait dans la majorité des cas à la désinsertion sociale caractérisée par la retraite professionnelle, la perte progressive de l’intégrité physique, la désinsertion symbolique par le rapprochement de la mort. Pour Thomas (1980), « le placement en institution, en maison de retraite, en service de moyen séjour, est à la fois la conséquence de la « mort sociale » et son instrument le plus perfectionné dans le sens où il institutionnalise l’aliénation du vieillard tout en déculpabilisant les familles qui se débarrassent ainsi des parents devenus encombrants tout en se donnant bonne conscience ». Vignat (1970), décrit les établissements d’accueil et de soins comme des mouroirs, une antichambre de la mort. Ils transforment la mort sociale en mort biologique, ceci malgré les efforts de modernisation. La position de ces auteurs des années 1970 était assez dure. 2.6.2. La Charte : Un droit, une nécessité En 2007, la loi française a consolidé la reconnaissance de la personne âgée, réaffirmant sa place et les obligations de la société à son égard et la Fondation Nationale de Gérontologie a publié une charte sur les droits et liberté des personnes âgées dépendantes. Cette charte affirme notamment « la dignité de la personne âgée en situation de handicap ou devenue dépendante et rappelle ses libertés et ses droits ainsi que les obligations de la société à l’égard des plus vulnérables ». Même en situation de handicap ou de dépendance, le parent âgé doit pouvoir continuer à exercer ses libertés et ses droits, à assumer ses devoirs de citoyens, sa place dans la cité, au contact des autres générations et dans le respect des différences, doit être reconnu et préservé. 23 Cela impliquerait qu’il soit dépendant physique et/ou mental, votre proche âgé bénéficie de droits qu’il faut respecter. « La vieillesse demeure une étape de l’existence pendant laquelle chacun poursuit son accomplissement », tel est le fondement de cette nouvelle Charte. S’il est admis que les personnes âgées, pour la plupart, restent autonomes et lucides jusqu’à un terme avancé de leur vie, les incapacités peuvent survenir au cours de la vieillesse. C’est souvent à une période de plus en plus tardive que s’altèrent les fonctions physiques et/ou mentales de la personne. Pour autant, votre proche âgé dépendant doit trouver sa place dans la société et continuer d’exercer ses décisions : • Sur son choix de vie et son cadre de vie • Son droit à continuer de mener une vie sociale et culturelle • La préservation de sa place et de son rôle auprès de sa famille et de ses proches • La maîtrise de son patrimoine et de ses revenus En outre, elle a droit à : • Préserver une activité si elle le souhaite • Conserver sa liberté d’expression • Avoir accès aux conseils, aux compétences et aux soins qui lui sont utiles • Encourager son maintien à domicile • Etre entourée d’intervenants qualifiés, être accompagné dans sa fin de vie, être informé et protégé juridiquement en tant que personne vulnérable. 2.6.3. Le vieillissement : phénomène inéluctable et progressif : Dans tout organisme vivant, les cellules sont programmées ès leur naissance selon le code génétique pour se développer à un rythme d’abord accéléré à la période de croissance, normal ensuite, plus lent à un âge donné. On parle de vieillissement partir du moment où le rythme de reproduction d’une cellule se ralentit sans cause pathologique. Dans le corps humain, chaque tissu est formé de cellules particulières. Leur reproduction est programmée de façon à remplacer les cellules usées ou lésées, chaque cellule différenciée ayant sa propre durée de vie qui va de quelques jours à quelques semaines. Seules les cellules nerveuses ne se reproduisent pas. Elles existent en nombre fixe dès la naissance, mais leur nombre est tel qu’à mesure qu’elles vieillissent, elles sont remplacées par des cellules de 24 réserve. Le vieillissement des organes commence à des âges différents, dès l’adolescence pour certains tissus, entre 30 et 40 ans pour la grande majorité des fonctions. Ainsi pour l’appareil locomoteur, dont l’utilisation est intensive dans les débuts de la vie, le vieillissement tissulaire des disques intervertébraux et des cartilages débute vers 15 ans par une lente fissuration. Le vieillissement de tout organisme est la conséquence de ces phénomènes partiels. Il se manifeste à des âges différents : • selon les personnes, • selon le sexe, • selon les facteurs héréditaires. Le vieillissement physiologique peut-être accéléré par des conditions de vie difficiles : • travail épuisant, • maladies, • sous-alimentation, • stress. 2.7. Situations d’urgence et pied gériatrique : (selon Herssin et Aboukra, (2006) : Chez l’enfant et l’adulte jeune, l’urgence podologique se traduit par une sémiologie franche, si bien qu’il est rare de la reconnaître. A l’inverse, chez le sujet âgé, caractérisé par une polypathologie, la sémiologie est souvent frustre. Le pied de la personne âgée est en effet, la cible de nombreux problèmes dominés par les troubles trophiques, les troubles statiques et le retentissement de pathologies locorégionales ou générales. Qu’il s’agisse d’une atteinte intrinsèques ou de l’expression au pied d’une maladie générale, l’atteinte du pied, va entrainer une gêne fonctionnelle source de perte d’autonomie qui, même transitoire, peut favoriser le décompensation globale de la personne âgée. Il n’existe pas d’affection podologique spécifique du sujet âgé. Ce qui différencie le pied de l’adulte jeune du pied de l’adulte âgé est sa polypathologie et les conséquences de ces affections et/ou pathologies. 25 Certaines situations nécessitent une intervention thérapeutique active voie urgente. Cela est évident devant une douleur aiguë intense, des signes locaux inflammatoires importants, des lésions cutanées d’allure gangreneuses… Mais le tableau peut être moins net. Il est donc essentiel de souligner l’importance d’un examen clinique podologique systématique et minutieux. 2.7.1. L’urgence vasculaire : • Le pied veineux, artériel, capillaire, ou lymphatique, représente une situation clinique qui justifie d’une attention particulière. De multiples affections débutent au niveau du pied ou évoluent vers une atteinte du pied. • L’ischémie critique par exemple, nécessite une vigilance particulière car les gangrènes parcellaires distales ont un aspect souvent trompeur et banal. • Il existe, en dehors de l’examen clinique (préalable nécessaire avant toute prescription d’examens complémentaires) des outils diagnostics, cliniques et paraclinique simples mais peu ou pas utilisés en pratique quotidienne : palpation des pouls, examen des téguments cutanés, recherche d’un signe de Stemmer, étude de remplissage veineux, recherche d’une mycoses inter-digitale, mesure de l’index de pression à la cheville à l’aide d’un Doppler de poche, évaluation du score de Wells. • Le pied est le reflet de l’état vasculaire périphérique. La clinique et la mesure de l’index de pression doivent permettre dans la majorité des cas d’orienter le diagnostic vers une étiologie veineuse, artérielle, capillaire ou lymphatique. 2.7.2. L’urgence infectieuse : La pathologie infectieuse se caractérise chez le sujet âgé, par un mode de présentation fréquemment pauci-symptomatique ou atypique, par une évolution souvent traînante et parfois entretenue par des pathologies associées (dénutrition protéino-énergétiques, pathologie iatrogénique..) et par une morbidité et une mortalité élevée. Prélèvement bactériologique et antibiothérapie sont indispensables en cas de suspicion d’infection (bursite, cellulite, arthrite septique). Le germe le plus fréquent est le staphylocoque. 26 2.7.3. L’urgence inflammatoire : Que l’inflammation semble diffuse ou semble prédominer à l’avant-pied ou la cheville, il faut en dehors de l’hypothèse infectieuse, évoquer 4 diagnostics gériatriques : • Goutte aiguë ou chondrocalcinose pouvant se traduire par des atteintes articulaires aiguës typiques ou ténosynoviales parfois trompeuses • Algodystrophie, le plus souvent au décours d’un traumatisme après un intervalle • Maladie de Paget active. 2.7.4. Les escarres du pied : Le vieillissement cutané s’accompagne de modifications notables de l’épithélium cutané et de son tissu de soutien. La fonction protectrice de la peau s’en trouve entravée : celle-ci se lèse plus facilement. De plus, avec l’avancée en âge, l’immunité diminue et les tissus plus vite lésés, se défendent moins bien. La malnutrition et la déshydratation souvent présentes chez les personnes âgées, affectent également la résistance des muscles et des téguments. Toues ces modifications inhérentes au vieillissement exposent particulièrement le sujet âgé au développement de plaies de pression que sont les escarres. L’escarre résulte d’une nécrose tissulaire développée lors d’une compression, plus ou moins prolongée de tissus mous entre une proéminence osseuse et une surface externe. Le pied, de part sa constitution anatomique, est particulièrement sujet au développement de telles lésions. Effraction cutanée, l’escarre est très exposée au risque d’infection locale et peut devenir une porte d’entrée bactérienne menaçante sue le plan général. En vue de sa cicatrisation, elle engendre un hyper catabolisme, susceptible de retentir sur un état nutritionnel parfois déjà précaire et d’aggraver une dénutrition. Enfin, en particulier quand elle intéresse le pied, l’escarre retentit sue la marche et l’état de dépendance de la personne âgée, et par ce biais menace la qualité de vie et l’autonomie de la personne. L’escarre n’est donc pas une simple plaie cutanée. Sa gravité impose des pratiques de prévention et, dans la population gériatrique où la polypathologie est fréquente, elle relève d’une évaluation et d’une prise en charge globale de la personne. 27 2.7.5. Les troubles trophiques et cutanés du pied : Ils sont causés par la sénescence cutanée, les difficultés d’entretien de d’hygiène locale et les éventuelles pathologies artérielle, veineuse, ou neurologique associées. Certaines de ces affections, sans gravité chez le sujet plus jeune, deviennent, chez le sujet âgé des urgences à part entière. En effet, toute anomalie cutané et/ou unguéale peut avoir des conséquences parfois dramatiques (infection, troubles de la marche, chute..). • Les hyperkératoses à type de cors ou de durillon résultent d’une hyperpression localisée induite par un trouble statique ou par une démarche pathologique ou antalgique, ou résultent du conflit (pression, frottement) avec la chaussure : les cors : de faible surface, siègent essentiellement sur les orteils : face dorsale de l’inter phalangienne, espace interdigital, localisation sous –unguéale ; les durillons de surface plus étendue sont principalement plantaires sous la tête d’un ou plusieurs métatarsiens. Ils peuvent faire souffrir mais aussi s’ulcérer et se surinfecter et parfois être à l’origine d’arthrite septique. Ils nécessitent des soins réguliers de pédicurie mais récidivent immanquablement si parallèlement les troubles statiques qui les induisent ne sont pas compensés. En cas de localisation atypique ou de modification de l’aspect d’une hyperkératose chez un patient artéritique, il faut se méfier de la possibilité d’une gangrène parcellaire sous-jacente. • Les troubles trophiques des ongles. Qu’il s’agisse d’épaississement (onychauxis), d’onychogryphose, de convexité transversale anormale, d’ongle incarné, ils doivent bénéficier de soins afin d’éviter toute complication éventuelle (plaie, infection, troubles de la marche…). • Les mycoses interdigitales, doivent être recherchées systématiquement, surtout en cas de macération, d’hygiène défectueuse. 2.7.6. Les douleurs invalidantes : • Les douleurs d’appui au niveau du talon : sans hyperkératose fissurée et douloureuse à l’appui, et avec un calcanéum radiologiquement normal (ni infection, ni Paget….) peuvent être : o Postérieure : rupture nodulaire du tendon d’Achille : sensation d’impotence douloureuse de la cheville ; o Plantaire : fracture par insuffisance osseuse du calcanéum : boiterie d’esquive pénible et douleur reproduite sur une zone limitée du calcanéum ; 28 aponévrosite plantaire : douleur siégeant sous la voûte talonnière et non à la plante du pied, avec ou sans épine calcanéenne suer les radios ; o Interne : compression du nerf tibial postérieur (syndrome du tunnel tarsien) : douleur paresthésiante provoquée par la marche, irradiant au bord interne du pied et lors de l’examen, reproduite par la palpation de la gouttière rétro malléolaire interne ; - souffrance tendineuse du Jambier Postérieur (pré rupture) ; empâtement douloureux infra malléolaire interne. Cette tendinopathie survient surtout en cas de décompensation unilatérale d’un pied-plat. • Les douleurs d’appui au niveau de l’avant-pied : fracture de fatigue d’un métatarsien, métatarsalgie d’appui : ces douleurs peuvent contribuer à réduire l’activité de la personne âgée. Parfois, il existe une déformation d’orteil manifestement responsable d’une douleur localisée : hallux valgus, hallux rigidus, griffes d’orteils, quintus varus. Dans tous les cas, les répercussions sur la marche, l’équilibre et le risque de chute impliquent une attention particulière. • Il existe une diminution physiologique de la flexion dorsale au niveau de l’articulation tibio-tarsienne liée à la sénescence. Mais cette articulation peut-être ankylosée en cas d’insuffisance veineuse évoluée et un des sièges possibles d’arthrite microcristalline. 2.7.7. Les troubles de la marche : Les troubles de la marche sont extrêmement fréquents chez la personne âgée. Leur gravité réside dans le fait qu’ils exposent l’individu au risque de chute, qu’ils entraînent à terme une fonte musculaire, qu’ils diminuent les capacités d’adaptation à l’effort, qu’ils restreignent les déplacements et favorisent le confinement domiciliaire. Toute difficulté de déplacement doit conduire le praticien à chercher la cause et les mécanismes dans l’espoir d’une action rapide possible. Principaux troubles de la marche observés : l’examen clinique permet d’observer différents types de marche : la marche avec rétropulsion, la marche à petit pas, les troubles de la marche plus spécifiques d’une affection particulière. • La régression psychomotrice (marche avec rétropulsion) : cette étiologie est fréquente. Elle survient habituellement après une chute. Sa prise en charge précoce 29 peut permettre une récupération fonctionnelle complète. Elle se caractérise par un trouble des transferts apparu rapidement voire brutalement après une chute. Il s’agit d’abord d’un trouble postural s’exprimant lors de la mise en position debout par un déséquilibre postérieur : le sujet se rejette en arrière et tend à chuter en arrière (rétropulsion).Ce trouble est associé à une appréhension exprimée verbalement et gestuellement par des réactions d’agrippement. Le trouble de la marche est de gravité variable. Le déplacement est parfois impossible du fait de l’importance de la rétropulsion. Ailleurs il pourra se faire pieds à plat avec aide humanitaire ou aide technique telle qu’un cadre de marche. • Le comportement du patient est marqué par une anxiété plus ou moins exprimée en dehors des mobilisations et par une attitude régressive se manifeste par une tendance à la dépendance à la dépendance non justifiée pour les actez de la vie quotidienne (toilette, contrôle de l’élimination). • La marche à petits pas : La marche se fait à petits pas, pieds plat sans attaque du so par le talon, yeux rivés au sol, avec flexion du tronc en avant et dissociation des épaules et des ceintures, genoux et hanches fléchis. Lamarche est lente, laborieuse, précautionneuse. Ce tableau n’est pas spécifique d’une pathologie particulière mais peut évoquer : • Un syndrome lacunaire : caractérisé par une dysarthrie, des troubles de la déglutition, une lenteur d’idéation, des troubles cognitifs. L’étude des antécédents retrouve habituellement la notion d’ictus ainsi que des facteurs de risque vasculaires. • Une hydrocéphalie à pression normale : dont le diagnostic repose sur un trépied clinique formé par les troubles de la marche, une incontinence urinaire, des troubles de mémoire, voire cognitifs. Le scanner cérébral met en évidence une dilatation ventriculaire franche avec hypodensité péri-ventriculaire antérieure. Une amélioration peut éventuellement être obtenue par une ponction lombaire soustractive, ce qui constitue un élément complémentaire au diagnostic. 2.7.8. Les troubles de la marche spécifique : • les boiteries : se caractérisent par une dysharmonie de la marche avec déhanchement, esquive et asymétrie de l’appui, et de ce fait réduction du pas. La boiterie peut être douloureuse. Elle est alors le plus souvent en rapport avec une pathologie ostéo-articulaire de la hanche (coxarthrose, tendinite du moyen fessier), 30 du genou ou du pied. La boiterie non douloureuse relève d’une faiblesse des muscles fessiers. Elle s’observe après une facture de l’extrémité du fémur insuffisamment rééduquée. • Le steppage : est un trouble de la marche relativement fréquent. Il relève d’une lésion de la sciatique poplitée externe. Il se traduit par une chute du pied lors de la marche ; La claudication : apparaît à l’effort et disparaît après un temps de repos : la claudication douloureuse peut avoir pour origine : - une sténose artérielle se manifestent habituellement par une douleur dans les mollets ; - une souffrance d’une articulation postérieure du rachis se manifestant par une radiculalgie de type sciatique incomplète uni voire latérale parfois à bascule. – La claudication indolente se traduit par une fatigabilité anormale avec impression de lourdeur ou de raideur des membres inférieurs. L’origine en est une myélopathie cervicarthrosique ou un canal lombaire rétréci. • Le fauchage : témoigne d’une séquelle d’hémiplégie. Le trouble se caractérise par une circumduction de la hanche qui porte le membre en dehors et en avant. • Les troubles d’origine cérébelleuse : sont à l’origine d’une marche installe d’allure ébrieuse. Le polygone de sustentation est élargi, le tronc oscille de manière imprévisible, le pas est irrégulier dans sa vitesse, son rythme, son amplitude et sa direction. L’occlusion des yeux n’aggrave pas le trouble. • Les troubles de la marche par atteint vestibulaire : sont perçues comme une marche instable avec souvent une sensation de latéropulsion. L’inconfort est net dans les tournants ainsi que lors de l’occlusion des yeux. L’évaluation vestibulaire et labyrinthique confirme le diagnostic. Qu’il s’agisse du pied ou de tout autre organe, les atypies sémiologiques rendent difficile l’identification de l’urgence chez le malade âgé. En effet, certaines présentations cliniques peuvent réaliser des pièges diagnostiques pour plusieurs raisons : • La forme la plus typiques d’une pathologie peut-être piégeante lorsqu’elle est au premier plan alors qu’elle n’est que la conséquence d’une autre pathologie est au premier plan alors qu’elle n’est que la conséquence d’une autre pathologie (« cascade ») qui risque d’être méconnue si on s’arrête au premier diagnostic. • L’expression mono symptomatique d’une pathologie peut rendre plus difficile le diagnostic d’une urgence médicale, même si cet unique symptôme fait partie de la symptomatologie classique de la maladie. Ce caractère mono symptomatique rend 31 l’éventail diagnostique plus large, avec souvent beaucoup de diagnostics assez banaux, d’où un retard au diagnostic (et donc au traitement). • Encore plus piégeantes, les formes mono-symptomatiques d’une maladies quand le symptôme est inhabituel par rapport à l’expression qu’aurait cette maladie chez un adulte jeune. • L’atypie peut aussi naître d’une abondance de signes d’examen n’ayant rien à voir avec la pathologie actuelle, signes d’une maladie beaucoup plus ancienne (« vieux » signe de Babinski..).Le patient, l’entourage sont parfois dans l’incapacité de renseigner. Une connaissance précise des antécédents aide parfois à déjouer ces pièges. Le praticien devra donc être capable de différencier les concepts de vieillissement normal et de vieillissement pathologique. Il devra de plus connaître les mesures permettant d’agir sur certains de ces déterminants pour tendre vers un vieillissement réussi et savoir différencier les effets du vieillissement intrinsèque et les effets des pathologies dont l’incidence augmente avec l’âge. En effet, la prévention, le dépistage et la prise en charge précoce de ces pathologies peuvent améliorer considérablement l’espérance de vie sans incapacité lors de l’avancée en âge. 2.8. Référentiel de compétence : activités du pédicure podologue Le travail en formation Master 2 professionnel m’a conduite à travailler sur un référentiel professionnel relatif aux savoirs, savoirs faire et attitudes en pédicurie-podologie. Il s’appuie, sur les références métier et sur les Sciences de l’Education. Il peut permettre au pédicure-podologue de se questionner et d’effectuer un travail projectif sur sa pratique. Il peut également permettre à la profession d’évoluer dans ses pratiques de soin et d’éducation, car pour Gatto, F. (2005), « Il est difficile pour les professionnels de santé de changer leurs pratiques, de produire du savoir scientifique, de créer des modèles d’évaluation, de créer des outils d’évaluation, de développer des actions d’éducation si les programmes de formation initiale et les programmes proposés en formation continue ne contiennent pas les théories, les modèles, les méthodes et les techniques qui le permettent». 32 Pour l’auteur, « Le rôle nouveau du professionnel de santé lui demande de considérer le patient comme un « partenaire », un acteur qui « prend en main » son état de santé. Une nouvelle relation de collaboration entre patient et thérapeute est en train d’émerger, pour tout ce qui concerne les pathologies chroniques de plus en plus nombreuses avec l’avancée en âge de la population. Il est nécessaire d’envisager les dispositifs à mettre en place pour mieux orienter le patient dans sa propre prise en charge, qui devient un accompagnement thérapeutico-éducatif ». Gatto, F. (2007). Le référentiel de compétence a été placé en annexe 1 : la première partie est un travail personnel (qui doit encore évoluer) ; la dernière partie du référentiel est empruntée au référentiel d’éducation, de prévention et de formation des masseurs et kinésithérapeutes qui s’adapte, tout à fait, aux pédicures podologues. Gatto, F. et Ravenstein, J. (2008). Définition du concept de compétence. Le concept désigne des savoirs et des savoir-faire maîtrisés par une personne ou un groupe. Selon Lévy-Leboyer (2004) « …le concept de compétence a mis l’accent sur l’idée que l’expérience professionnelle est le seul moyen-courrier des compétences non reconnues sans diplômes,… » Tableau N° 3 : Savoir agir avec compétence, selon Le Boterf (2002) Un savoir agir reconnu SAVOIR : des connaissances intellectuelles, des représentations AGIR : des capacités à mettre en œuvre RECONNU: socialisé, validé, inséré dans un exercice, un lieu On reconnaîtra qu'une personne sait agir avec compétence si elle sait combiner et mobiliser un ensemble de ressources pertinentes (connaissances, savoir-faire, qualités, réseaux de ressources...), pour réaliser, dans un contexte particulier, des activités professionnelles selon certaines modalités d'exercice (critères d'orientation), afin de produire des résultats (services, produits), satisfaisant à certains critères de performance pour un client ou un destinataire. 33 La transversalité pourrait être alors de ne pas réduire une ou des compétences à une ou des capacités ; les compétences devenant transversales lorsqu’elles s’inscrivent dans un contexte avec un savoir être et faire qui permet de mobiliser et combiner plusieurs connaissances dans un processus. Pour le professionnel pédicure podologue, il s’agit de faire appel à des aptitudes et les mobiliser dans l’action pour résoudre un problème, une difficulté, une situation grâce à l’expérience, les savoirs savants, les savoirs faire et les savoirs être. 34 3. problématique théorique Dans cette deuxième partie, il sera question de poursuivre la réflexion en faisant référence aux concepts et modèles. Avec cette nouvelle étape, nous tenterons d’inscrire la démarche dans les théories pour nous questionner et poursuivre le travail de problématisation. Nous convoquerons, les modèles de la santé, les théories de l’apprentissage et le modèle de l’évaluation. 3.1. Les modèles de santé La référence étymologique de santé, c’est le salut. Dans notre histoire, le « salut » ne pouvait venir que de Dieu : il venait avant la mort et lavait des péchés. Au cours des siècles, le terme a évolué mais a gardé son sens, car c’est le médecin qui sauve et qui pourrait avoir pouvoir de vie et de mort sur le patient. D’une manière plus contemporaine, « le salut peut correspondre au bien être ». Pour Gatto, F. (2007) : «Depuis l’antiquité, la santé était l’absence de maladie, et la mort le résultat de la maladie. C’est la définition dite «négative» de la santé, qui marque encore la pensée occidentale, conception linéaire ou se succèdent santé maladie mort.» Considéré de tout temps comme primordial, le concept de santé est variable. Bury (1988) distingue : • L'abord perceptuel de la santé, qui s'accorde avec l’absence de maladie, • L'abord fonctionnel de la santé, ou abord biomédical, qui définit la santé comme la capacité de l'individu à fonctionner. Il s'agit d'un point de vue statistique de la santé, mesurable par des indicateurs biophysiologiques. Un autre abord conjugue les deux précédents avec les notions biomédicales et psychologiques de bien-être, qui s'entrecroisent ; c’est la définition qu’adopte l’OMS dès 1946, soit : « un état complet de bien-être physique, mental et social ne se caractérisant pas uniquement par l’absence de maladie ou d’infirmité » qui ouvre la porte à la prise en compte de l’environnement. • C’est l'abord adaptatif, dit abord socio écologique, qui développe une approche de la santé à partir de la capacité d’un individu, à s'adapter à son environnement et à ses déficiences. Il s’agit d’une vision globale multidimensionnelle de l’homme. 35 A partir de ces concepts, Bury (1988) décrit deux modèles de santé. Un modèle biomédical, où la conception négative définit la santé comme une absence de maladie et un modèle global de la santé, qui s’inscrit dans la définition de l’O.M.S. Gatto (2005) ajoute un modèle intermédiaire : le modèle social : « C’est le traitement social de la maladie et du handicap. C’est l’ère de la socialisation du handicap et de la maladie. Le pôle d’intérêt est social. » Pour l’auteur, le modèle de santé globale englobe les deux autres. « Il ne les rejette pas mais permet leur articulation et leur coordination. Ce troisième modèle de la santé est appelé la promotion de la santé » et il cite l’OMS (1986) «la promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer». 3.1.1. Logique positiviste : le Modèle biomédical Curatif Le corps est une somme d’organes et quand un des organes est malade, on le soigne. Tout le système médical est ainsi bâti : hôpitaux, étages par spécialité, formation des médecins, des soignants… On ne s’occupe que de la maladie avec une vision linéaire des choses donc dans une relation de cause à effet. C’est un modèle intéressant qui a permis de travailler sur les germes et d’éradiquer un certain nombre de maladies ; les normes de « bonne santé » sont fixées par les experts et, la santé est liée aux progrès de la médecine. Santé ► Maladie Si on agit sur la Maladie ► ► Mort on retarde la mort Au début du XX siècle, sous l’effet des progrès de la biologie, c’est le modèle biomédical qui s’est imposé. La médecine a cru pouvoir, à elle seule, traiter la maladie en ne traitant que l’organe malade sur des critères presque exclusivement biomédicaux. Pour D’Ivernois et Gagnayre (1995) « Le modèle biomédical infère que la maladie provient principalement d’un problème organique. Il véhicule l’idée selon laquelle toute maladie a une cause biologique qui peut être guérie. Le modèle médical est essentiellement centré sur une approche curative comportant des investigations diagnostiques et des actions thérapeutiques. Le médecin est le seul référent dans cette approche ». 36 Le modèle biomédical curatif est fermé, la prévention est médicale, la personne malade est réduite à l’organe malade. La maladie est diagnostiquée et traitée par les seuls médecins avec une approche curative. Pour Gatto (2005) « Dans ce modèle, l’individu est ramené à un organe que l’on soigne comme une machine que l’on peut démonter, réparer et reconstruire. Tout est protocolisé et systématisé. L’erreur ici est faute, elle sera culpabilisante. » Les pédicures podologues ont été formés pour traiter et soigner, en expert compétent dans le modèle biomédical curatif : Formés (formatés ?) dans une logique positiviste, dans leurs démarches évaluatives comme dans leurs démarches thérapeutiques avec le traitement qui est une priorité sur la prévention et les séquelles physiques du traitement, qui reçoivent plus de considération que les préoccupations psychologiques. Le podologue aura tendance à agir uniquement sur les causes biologiques, mécaniques, spécifiques pour arrêter, réduire la maladie et ses conséquences. La conscience et la subjectivité du sujet sont écartées ainsi que les savoirs expérientiels du patient. Le professionnel compétent connaît les protocoles et les procédures qui sont les plus adaptés pour aller vers la guérison. Il est l’autorité, il a le savoir et le patient est en position d’agent, reçoit des consignes pour limiter les risques de récidives et de complications, et s’il ne se soumet pas, il est responsable et coupable. Tableau N° 4 : Intérêts et limites du modèle bio médical curatif • • • Intérêt du modèle Les progrès de la médecine, Mieux soigner Dans l’urgence, heureusement que ce modèle existe • • Limites du modèle Aucune prise en compte de la personne en tant qu’être humain, seul l’organe malade est important Le professionnel est uniquement fixé sur l’organe malade du patient. 3.1.2. Modèle global de santé non positiviste, promotion de la santé. Le premier à en parler, chez les grecs, est hippocrate pour qui, la santé était un équilibre entre différentes humeurs. On est dans la recherche d’équilibre qui correspond au modèle de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : La santé est un état complet de bien être physique mental et social qui prend en compte les différentes dimensions de la personne. La santé est donc, également en lien avec l’environnement. 37 Pour Gatto (2005), un « troisième modèle de santé englobe les deux précédents. Il ne les rejette pas, mais permet leur articulation et leur coordination. Cette nouvelle vision de la santé est appelée promotion de la santé. » Dans ce modèle, les soins curatifs ne représentent qu’un déterminant de la santé parmi d’autres, qui sont : le niveau socioprofessionnel, l’alimentation, l’hygiène, les souffrances, le stress, la confiance en soi, les revenus, le logement, la justice sociale, l’éducation, l’écosystème, les loisirs, les modes de vie. Les comportements et les modes de vie constituent des déterminants majeurs de la santé des populations. L’OMS définit la santé dans la charte d’Ottawa du 21 novembre 1986 : « La santé est perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme un but de la vie. C’est un droit fondamental de l’être humain. Il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles ainsi que les capacités physiques (…). La promotion pour la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Ils doivent pouvoir identifier et réaliser leurs ambitions, satisfaire leurs besoins et évoluer avec leur milieu ». Pour Gatto (1999), il s’agirait de «passer d’un système de soins où la maladie est au centre du dispositif de santé à une génération de soins où la santé serait déterminée par l’équilibre dynamique et évolutif entre la population et son environnement ». On ne se situe plus ici dans une logique positiviste, « mais dans une logique phénoménologique qui sera caractérisée par la recherche de sens et qui s’attachera à recueillir des donnés qualitatives en regardant la singularité de chacun ». L’évolution de la posture du praticien et du technicien, à l’évaluateur et à l’éducateur en santé passe par l’acquisition de nouveaux savoirs, qui sont les préalables à l’évolution de la posture du patient. L’intervention, le discours, le geste doivent être élaborés à chaque instant en tenant compte des savoirs expérientiels, de la subjectivité du patient (histoire, projet, besoins, demandes) et du thérapeute. La démarche de soin est explicitée, le patient devient co-décideur, dans le respect de l’éthique et des lois du 4 mars 2002 et avril 2005, avec le patient au centre du dispositif. Le pouvoir du soignant vient de ses connaissances. Le pouvoir du patient est dans sa décision d’accepter de suivre ou non les conseils du soignant et d’élaborer avec le 38 thérapeute ce qui est possible pour lui. Patient et professionnel de santé choisissent et inventent les mesures préventives et thérapeutiques à suivre ; ils sont co-auteurs, coprescripteurs. La prévention est intégrée au soin. Le patient est co-programmateur des actions de prévention et des complications des récidives. Pour Gatto (2005), «Ce modèle met en place des dispositifs thérapeutiques, éducatifs et sociaux qui permettent à la personne malade, handicapée ou exclue, de s’impliquer et de participer. Le patient devient co-auteur de ses démarches de santé avec le thérapeute». Le discours du praticien est non dogmatique et rien n’est figé et absolu : professionnel et patient sont dans le probable, le possible, et l’évaluation se confond avec le soin. La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, place le patient au centre du dispositif de soins. Les professionnels de santé doivent intégrer les dispositions réglementaires dans leur pratique, et leur responsabilité. Nos interventions auprès des patients ne peuvent plus se limiter aux seules questions et réponses techniques. L’acte de soins doit s’inscrire à la fois dans le champ de la technicité et dans celui de l’éducation. «L’éducation et la relation thérapeutique font partie intégrante des soins et des actes de rééducation» (Gatto, 2005). L’action des pédicures podologues est donc devenue thérapeutico-éducative. En acceptant les deux logiques à la fois contradictoires et complémentaires du modèle biomédical curatif et du modèle global non positiviste, il devient possible, en s’appuyant sur la pensée complexe, de mettre en interaction dialogique chacun de ces modèles. 3.1.3. Objectifs du pédicure podologue par rapport au modèle de la santé et la loi du 4 mars 2002 Les pédicures podologues qui ont reçu une formation principalement centrée sur l’acquisition de savoirs biomédicaux, vont devoir s’adapter à ces nouvelles dispositions. « La formation initiale de la plupart des soignants, en particulier les médecins, est principalement fondée sur l’établissement d’un diagnostic et le choix d’un traitement thérapeutique » (OMS, 1998). La simple mesure d’éléments objectifs ne suffira toutefois plus, aux professionnels, pour établir des objectifs thérapeutiques. Ils devront se situer davantage dans l’écoute et la compréhension de la personne et dans la construction des possibles, c’est-à-dire dans la complexité. 39 3.1.4. Matrice théorique des modèles de santé Tableau N° 5 : Modèle Bio médical curatif Modèle Critères - La maladie et l’organe déficient sont au centre de ce modèle. - Doctrine des causes spécifiques. Une cause unique produit un effet unique. La maladie est comprise en termes réductionnistes. La maladie est fondamentalement un phénomène biologique - La maladie est celle de « l’esprit ». Modèle biomédical curatif - Le thérapeute est l’autorité médicale, la vérité, le savoir. Le soignant est au centre du dispositif. -Le patient subit le soin. - Le projet visé est celui du thérapeute. Indicateurs Auteurs - La santé est l’absence de maladie. - La prévention est à la base du traitement. L’individu souffre dans sa chair. - Seules les atteintes physiques sont prises en considération tandis que les préoccupations psychologiques sont ignorées. Les actions thérapeutiques se porteront sur les causes biologiques, physiologiques, spécifiques au soin - La conscience et la subjectivité du sujet sont écartées. Les savoirs expérientiels du patient ne sont pas pris en considération. - Le thérapeute décide seul de la conduite à tenir, pour le bien être du malade. - Le patient ne peut qu’accepter les soins mis en place sans les discuter. Ses savoirs expérientiels et son environnement ne comptent pas. Bury Deccache D’Ivernois & Gagnayre Gatto OMS - Le plan de soin est établi à l’avance. - Le patient doit agir selon les recommandations imposées. - Le discours du praticien sera dogmatique. non rationnel. Pas de subjectivité. - La prévention se limite aux risques. - Objectivité, rationalité et certitude. 40 Tableau N° 6 : Modèle Global non positiviste Modèle Critères - L’objet principal est la santé, l’Homme dans sa globalité. - Perspective holistique et herméneutique. - Causalité plurielle : interaction des différents facteurs internes et externes. Modèle global de la santé non positiviste Indicateurs Auteurs - La santé est un état positif basé sur le bien-être physique, social et mental. La prévention des maladies et la promotion de la santé ont la priorité. La souffrance et la santé sont d’origines systémiques. - La maladie est vue comme ayant une cause multifactorielle. Elle peut être une réponse adaptive à des dislocations dans l’environnement et/ou du vécu du patient. - La santé est une valeur parmi d’autres. - L’intervention, le discours, le geste sont élaborés à chaque instant en tenant compte des savoirs expérientiels, de la subjectivité du patient (histoire, projet, besoins, demandes) et du thérapeute. - La démarche de soin est explicitée, le patient devient co-décideur, dans le respect de l’éthique. Le pouvoir du soignant vient de ses connaissances. Le pouvoir du patient est dans sa décision d’accepter de suivre ou non les conseils du soignant, d’élaborer Bury avec le thérapeute ce qui est possible avec lui. Gatto - Le patient choisit et invente les mesures OMS - L’autorité, le pouvoir préventives et thérapeutiques à suivre. Il est coest partagé. Le auteur ; co-prescripteur. Loi du 4 soignant est une mars 2002 personne ressource. - Le projet visée est celui du patient et du thérapeute réunis dans un objectif d’amélioration de l’autonomie. Il est discuté, partagé : Patient et - Le patient est cothérapeute sont co-auteurs. auteur dans le soin. - La prévention est intégrée au soin. Le patient est co-programmateur desactions de prévention et des - Le projet visée est complications des récidives. partagé. -Le discours du praticien sera non dogmatique. Rien n’est figé et absolu. On est dans le probable, le - La prévention est possible dans la recherche de sens. -Utilisation du PTNDI dans le discours. -L’évaluation se confond avec le soin. - La subjectivité des intervenants est prise en compte. - Le corps et l’esprit ne peuvent être dissociés. 41 3.2. Les Théories de l’Apprentissage L’éducation, l’apprentissage, la formation se réalisent en fonction de la représentation que l’on se fait de la personne apprenante. Il existe deux représentations : • L’homme naît foncièrement mauvais ou informe et il est nécessaire de le corriger par l’éducation et le soin. • L’homme naît foncièrement bon et l’éducation constitue le moyen de l’aider à développer toutes ses potentialités. Jusqu’au siècle des Lumières, l’éducation était associée dans la pensée et dans les pratiques à la première représentation (l’homme naît foncièrement mauvais) en lien avec la droiture de la pensée et le redressement moral. C’est le concept de l’éducation correction de Michel Foucault (1926 -1984) ou, comment obtenir un corps docile et soumis. C’est dans la pensée, les discours, les écrits des philosophes (Rousseau, Rabelais, Diderot) que l’homme a pu être décrit comme innocent, capable de développement et de liberté. En France, ce n’est qu’en 1989 que la loi d’orientation demande au système éducatif de se centrer sur l’apprenant (Loi Jospin). L’originalité de cette loi, c’est la prise en compte par le système éducatif, des savoirs préexistants de la personne, sur l’objet à enseigner. Il n’est pas demandé de mettre en place des dispositifs autour de l’apprenant, mais de travailler à partir de ce qu’il sait déjà pour pouvoir le conduire hors de ce qu’il sait. Deux courants s’opposent, le courant béhavioriste inscrit dans une logique positiviste et le constructivisme, socio-constuctivisme, néo-socio-costructivisme inscris dans une logique phénoménologique, que nous allons développer ci-après. 3.2.1. Logique positiviste : Théorie Behavioriste C’est au début du XIXe siècle, que des psychologues ont produit une théorie appelée comportementaliste avec un apprentissage basé sur des stimulis frappant les organes et les sens, et conduisant à des réponses attendues. Les comportements des individus sont prévisibles ; il s’agit de réactions par rapport à ces stimulis venus du monde extérieur et, à stimulis identiques, il doit y avoir des réponses identiques. On ne se préoccupe pas de ce qui se passe au niveau du sujet, l’objectif étant d’obtenir des compétences par les stimulis provoqués. 42 Pour Berbaum, (1992), le Behaviorisme est constitué par toutes les manières de procéder en utilisant le renforcement positif et le renforcement négatif, sans faire explicitement appel à une contribution raisonnée du sujet. Le « conditionnement répondant » de Pavloff (1940) montre encore qu’un chien qui salive quand on lui présente de la poudre de viande, salivera par réflexe quand il entendra le tintement de la clochette ; ce tintement étant associé à la présentation de la poudre. Il montre ainsi l’importance de la mise en condition dans l’association entre le stimulus et la réponse. Le « conditionnement opérant » de Skinner (1904-1990), complète la théorie de Pavloff en rajoutant l’idée de renforcement. Pour lui, pour que le comportement s’automatise, soit réellement appris, il est nécessaire que soit maintenu la satisfaction ou l’insatisfaction de la personne. L’individu adopte un comportement lui permettant d’éviter des renforcements négatifs, et d’augmenter la probabilité des renforcements positifs à venir. C’est une avancée significative puisque l’apprentissage et l’éducation sont associés à la valorisation et au plaisir. La connaissance ici est un savoir assimilé : les savoirs disponibles peuvent être transmis et restitués par l’apprenant sans altération comme un capital de connaissances et il est possible d’imaginer que les connaissances s’empilent comme des objets simples. Il est proposé aux apprenants des tâches de complexité croissante en renforçant les compétences que l’on souhaite développer. La critique de cette théorie est que les expériences réalisées sur des animaux ont été rapidement transposées à l’homme et les Behavioristes ne prennent pas suffisamment en compte les savoirs préexistant de la personne, ses demandes, ses projets avec une répétition qui permet l’automatisation. Cette théorie a conduit à, des pratiques pédagogiques appelées pédagogies traditionnelles. (pédagogie frontale - instruction). L’enseignant présente un savoir ou une technique et l’élève se les approprie en les répétant ou en les reproduisant. La personne est considérée comme vierge de connaissances. L’action est dirigée vers une cible et il est défini un objectif d’apprentissage ou de soin. L’objectif est centré sur les savoirs, et non, sur l’élève. Apprendre, c’est alors, diriger son action vers l’atteinte d’un résultat avec une cible préconstruite. En santé sociale, il s’agit de la logique positiviste prescriptive. 43 Le statut de l’erreur est un défaut de conformité ; l’erreur est culpabilisante et donne un sentiment d’infériorité. 3.2.2. Logique phénoménologique : Théorie Constructiviste –Socio- constructiviste – Néo-socio-constructiviste Pour Gatto (2005) : « L’éducation a pour fonction essentielle d’aider à la socialisation des personnes. Elle se poursuit toute la vie. Ses effets sont mesurables par un gain d’autonomie de l’individu dans un contexte et/ou dans une société. » Pour Genthon (1996) : « Apprendre c’est apprendre quelque chose, un savoir permettant de se développer. Le savoir acquis est combiné avec d’autres savoirs personnels et s’adapte à ce que l’on fait. Le savoir que l’on s’est approprié, est transformé, modifié, altéré, devient une partie de soi. » Pour Donnadieu, Genthon, Vial (1998) : « Si l’intégration du savoir est en jeu dans l’apprentissage, on pourra dire qu’il y a apprentissage si le sujet est en mesure d’utiliser ses savoirs pour agir et comprendre. » Le transfert d’apprentissage, condition de l’intégration du savoir, c’est utiliser l’apprentissage en dehors du lieu d’apprentissage (c’est transporter et transformer). 3.2.2.1. Le Constructivisme : Suite à de nombreux échecs d’apprentissage et à la démocratisation scolaire, les chercheurs ont poursuivi leurs travaux et se sont intéressés au psychisme de l’individu. C’est dans les années 1960 que la psychologie cognitive a détrôné le Behaviorisme en montrant que la personne ne se contente pas d’assimiler des données brutes, mais qu’elle les sélectionne et les met en forme. Le fondateur du Constructivisme est Piaget (1896 -1980). Ses travaux portent sur la construction des connaissances au cours du développement biologique de l’individu et pour lui, deux actions contribuent au développement de l’homme : l’assimilation et l’accommodation. • Assimilation : action de l’individu sur les objets qui l’entourent en fonction des connaissances et des aptitudes. • Inversement l’action du milieu sur l’organisme est appelée accommodation en déclenchant des ajustements actifs sur l’individu. 44 Apprendre, c’est modifier des schèmes : c’est la conception appelée structuralisme de l’apprentissage qui est bien plus, alors qu’une acquisition. C’est une modification des structures internes de l’organisme. L’erreur permet le dialogue, l’interaction et la réorientation des objectifs. Le rôle de l’enseignant, du formateur, du soignant consiste à aider l’apprenant à se construire lui-même en lui fournissant des moyens d’agir, d’expérimenter, d’observer, de se questionner et construire un milieu favorable à l’émergence de conflits cognitifs permettant le développement. Si le pédagogue explique trop, il empêche l’apprenant d’inventer ses propres représentations. La construction et la structuration des connaissances sont liées aux activités de la personne. L’expérience permet la découverte, la problématisation, la remise en question des savoirs préexistants. « L’intelligence se construit grâce au processus d’équilibration, des structures cognitives en réponse aux sollicitations des contraintes de l’environnement. » Gatto, F. (2005) Concrètement les pédagogues sont amenés à placer la personne dans des situations problèmes, dans un contexte de travail individuel par le biais d’essais, d’erreurs, de tâtonnements pour que l’apprenant se confronte au problème et tente de trouver une ou plusieurs solutions. Ce qui caractérise la remise en question des savoirs préexistants, c’est la crise d’apprentissage, qui est déclenchée par la rupture d’un état connu, d’une connaissance antérieure stabilisée. Elle se déroule pendant une période où l’apprenant est dans l’incertitude. Elle est caractérisée par un choc émotionnel et cognitif dont l’issue est imprévisible. Le pédagogue, le soignant ont pour fonction de déclencher cette rupture sur des savoirs préexistants et de contenir cette rupture (les aider à travailler, se former, produire, à remettre en question leurs savoirs préexistants). Il est nécessaire : • d’encourager l’étudiant, le patient pour qu’il découvre qu’il est capable d’apprendre et réussir • d’avoir une légitimité pour le faire (être enseignant, soignant) • de rassurer et se servir des échecs pour construire le changement. 45 3.2.2.2. Le Socio-constructivisme : L. Vygotski, psychologue russe (1896-1934) est un contemporain de J. Piaget (1896 1980). Il a été traduit en France en 1985. C’est le fondateur du Socioconstructivisme et il a élaboré une théorie interactionniste de l’apprentissage basé sur l’importance du social. Pour Vygotski, la véritable direction de la pensée ne va pas de l’individuel vers le social mais du social vers l’individuel ; l’apprentissage est déterminé par des activités réalisées avec des pairs dans des situations particulières. C’est par le débat, la discussion qu’un conflit socio-cognitif se crée et permet de développement. Pour l’enseignant, le formateur, le soignant, il est nécessaire d’évaluer les zones proximales de développement de l’apprenant (zone potentielle), pour proposer à celui-ci des tâches proches de ce qu’il sait déjà faire. C’est un concept fonctionnaliste de l’apprentissage. Les conflits socio-cognitifs dans les situations d’interactions sociales et/ou de médiation sociale, constituent le vecteur de l’apprentissage, en conduisant à des progrès cognitifs par obligation de coordination, de point de vue et d’action. Tableau N° 8 : Récapitulatif des critères des théories béhavioriste, constructiviste, socio constructiviste Théories Behaviorisme Constructivisme Socioconstructivisme Critères • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Empilement des connaissances Restitution Automatisation Stimulis-réponse Renforcement positif et négatif Conditionnement Pédagogie traditionnelle Pédagogie frontale Pédagogie par objectif Evaluation contrôle Logique positive prescrite Construction des connaissances Accommodation Structuralisme Assimilation Développement Travail de groupe Interaction sociale précède le développement Médiation Concept fonctionnaliste de l’apprentissage Auteurs Berbaum Pavloff Skinner Gatto Piaget Gatto Vygotski Gatto 46 3.2.2.3. Le néo-socio-constructivisme Les chercheurs en neurobiologie et psychologie et en Sciences de l’Education : Piaget, Berbaum, Pavlov, Skinner, Vigotsky, Giordan, Gatto (1999) se sont intéressés à l’apprentissage car il était nécessaire de différencier ce qui relève de la neurologie et du psychisme pour comprendre l’apprentissage. Il s’agit, à partir des théories sur la pensée et le langage, de travailler également sur soi (en qualité de professionnel) et d’amener la personne apprenante sur un objet, à modifier son langage sur l’objet et à modifier sa pensée et ses comportements. En 2003, Gatto et Ravestein constataient : «on voit qu’émotion et raison sont en tension dans le processus d’apprentissage. Emotions dont nous faisons l’hypothèse qu’elles sont très prégnantes dans le cas de savoirs liés à la santé, à cause de leur proximité avec les notions de douleurs, de souffrance, de mort ». L’émotion peut donc empêcher ou favoriser l’apprentissage, la compréhension, la communication. Dans la théorie néo-socio-constructiviste, il est donc possible d’évaluer l’évolution des comportements de l’apprenant en évaluant ses émotions et l’évolution de son « langage sur », par le langage, avec une approche basée sur un paradigme phénoménologique : • acceptation de la différence, • altérité du sujet, • non-conformité, • scepticisme, écoute… • afin d’établir une relation de confiance, empathique, pour que la personne livre ses savoirs expérientiels (savoirs masqués même s’ils sont contraires aux savoirs scientifiques). 3.2.3. Objectifs du pédicure – podologue relatifs à l’apprentissage : • Accueillir et établir une relation de confiance avec le patient qui permettra de coconstruire le projet de soin, en respectant la singularité de chacun • Effectuer un acte professionnel qui doit contribuer à soulager le patient en favorisant l’échange pour donner une dimension plus importante au soin et ainsi, acquérir et/ou actualiser des connaissances sur le contexte de vie du patient, sur ses savoirs pré-existants. Il sera alors possible d’utiliser dans le cadre du soin, les ressources spécifiques et existantes du patient pour mettre en place et, au travail son système de référence, et mutualiser des connaissances. 47 • Créer les conditions pour modifier les comportements en questionnant et partageant les connaissances et expériences de chacun car si le soin est inséparable de données biologiques, il intègre également des dimensions psychologique, affective, socioculturelles, morales dont nous devons tenir compte au cours des échanges. • Favoriser la responsabilité du patient en mettant au travail sa capacité décisionnelle, l’estime et la confiance en soi. « le soi est essentiellement une structure culturelle et sociale qui naît des interactions quotidiennes » Lipiansky (1999). C’est dans l’échange que pourra être favorisée cette mise au travail qui permettra de développer des attitudes responsables et des comportements préventifs dans le respect de soi, de sa pratique professionnelle et d’autrui. L’étymologie du verbe « Eduquer » : Educere ou Educare nous permet encore de repérer les paradigmes et de différencier les théories de l’apprentissage utilisées. Tableau N° 9 : Eduquer et Théories de l’apprentissage Paradigme positiviste et Education thérapeutique Paradigme phénoménologique et Education de la personne EDUCERE → Mener, Guider → Direction, Instruction • Négation de pré requis • Expertise • Considère le sujet comme un cerveau vide à remplir • Culpabilisation, injonction • Contrôle, régularisation EDUCARE → Aller hors de, (la connaissance de ce jour) → Accompagnement, Ecoute, Echange Coopération • Constitution d’un processus • Promotion et valorisation de l’homme : ♂♀ • Evaluation dans l’auto questionnement (= Auto-Evaluation) • Négociation de ses critères • Etre centré sur le sujet singulier (Opposé aux symptômes de la maladie du modèle) → Sujet passif- agent : relation de soumission • Considéré dans ses symptômes et non dans sa personnalité (Démarche centrée sur l’organe) • Son état émotionnel ne lui appartient pas • L’erreur est une faute : (Cause à effet : Hypothético-déductive) • Mono-référentiel de l’apprenant • Déterminisme • Béhaviorisme (Le cours magistral) = Pédagogie traditionnelle centrée sur le savoir • Modèle biomédical de la santé négative • Paradigme de Traitement dogmatique de l’Information → Choix de l’éduqué : Acteur et partenaire • Autonomie de la personne • Prise en compte des savoirs pré-existants • Multi- référentialité de l’éduquant • Erreur = Source d’apprentissage • Interactivité • Modèle constructivisme vers le socioconstructivisme • Co-construction des savoirs • Modèle Global de la Santé positive cad modèle du sujet sensible et ouvert sur le monde : • Questionnement • Démarche centrée sur le Sujet en tant que personne • Pédagogie active • Paradigme Non Dogmatique de Traitement de l’Information 48 3.2.4. Matrice théorique des théories de l’apprentissage : Tableau N° 10 : Béhavorisme Modèles Critères - Conditionnement appropriation par répétition - But = restitution Cond .répondant = Stimulus-réponse Cond. Opérant = Récompensepunition. - Renforcement positif, récompense - Renforcement négatif, punition essai-erreur Béhaviorisme - Erreur = défaut de conformité. - Pédagogie traditionnelle : élève, patient, en posture d’agent pédagogie externe au sujet - Cours magistral : savoirs au centre - Savoirs cumulatifs, hiérarchisés - Savoirs préexistants non pris en compte. - Non prise en compte des émotions - Logique positiviste de la théorie vers la pratique. - Evaluation contrôle, mesure. Indicateurs - Comportement adapté aux erreurs - Culpabilité, frustration, faute. - Elève ou patient exécutant - Connaissances transmises - Pédagogie par objectifs - Programme préétabli - Instruction - Affirmation des connaissances - Généralisation abusive - Normalisation, correction - Idées reçues, - Employer des termes comme : toujours, jamais, Il faut, on doit… Auteurs Pavlov Watson Skinner Ardoino Gatto Giordan Tableau N° 11 : Constructivisme, Socio-constructivisme, Néo-socioconstructivisme Modèles Critères - Apprentissage par activité - Pédagogie interne au sujet - Activité apprenant par conflit cognitif - Sollicitation de l’environnement maturation biologique préalable apprentissage seul avec l’objet de l’individuel vers le social - Assimilation - Accommodation Constructivis - Pédagogie active par construction élève en posture d’auteur développement, me expérimentation - Savoirs préexistants pris en compte - Elève, patient, au centre - Erreur travaillée - Le professionnel va de la pratique vers la théorie - Evaluation questionnement Indicateurs - Le formé travaille seul avec l’objet - Situations proposées multiples - Auto-structuration - Apprenant au centre - Besoins de l’élève, du patient - Possibilité de l’élève, du patient - Erreur = outil - Analyse des pratiques - Pas de généralisation - Explication plutôt qu’affirmation - Education, développement personnels - Usage du contre-exemple (Je, il se peut, il semble…) - Tâches selon niveau de développement Auteurs Piaget Ardoino Gatto Giordan 49 3.3. Les modèles de l’évaluation Pour Vial (2001), « Chercher une définition de l’évaluation est une entreprise vouée à l’échec. Tous les modèles en donnent leur version. Il ne reste que la définition étymologique : l’évaluation comme rapport aux valeurs ». Un des éléments du processus de l'évaluation suppose l’élaboration d’un référent et la détermination du référé. Pour Hadji (1990) « évaluer, c’est mettre en relation des éléments issus d’un observable (ou référé), et un référent, pour produire de l’information éclairante sur l’observable, afin de prendre des décisions». Selon Lesne (1984), « évaluer, c’est mettre en relation de façon explicite ou implicite, un référé [...] avec un référent», le tout construisant l’appareil appelé référentiel. Nous retiendrons pour ce travail, le modèle d’évaluation contrôle et d’évaluation questionnement. 3.3.1. Logique positiviste : L’évaluation contrôle Dans le contrôle, l’évaluation c’est le patron, le gabarit comme une mise en forme de la pensée. Pour Vial (2001), « Penser dans un modèle, c'est - en évaluation, du moins utiliser un ensemble de principes, d'axiomes et de postulats qui ne sont visibles que parce qu'ils uniformisent les discours et les pratiques qui en découlent. L'évaluateur est la plupart du temps agi par le modèle. Le modèle est souvent peu affiché, plus ou moins caché, il sous-tend la théorisation. L'identification des modèles permettrait une meilleure communication ». L’auteur distingue, sans les hiérarchiser plusieurs modèles d’évaluation. Chacun de ces modèles pourra être mis en perspective d’une part avec les théories de l’apprentissage et d’autre part, avec les modèles de santé convoqués dans notre étude. • Le modèle basé sur l’évaluation des produits, des états, c’est-à-dire l’évaluation bilan utilisant comme outil la mesure des effets, des impacts. Pour un pédicure podologue, c’est par exemple mesurer les amplitudes articulaires, le périmètre de marche. Ce modèle est basé sur les normes, les référentiels. • Le modèle basé sur l’évaluation des procédures, des moyens : c’est l’évaluation gestion pour gérer et rationaliser les pratiques. C’est l’évaluation par objectifs, pour la décision (structuralisme). Dans notre profession, le pédicure podologue utilise par 50 exemple, ce modèle pour appréhender l’évolution sensitive du patient diabétique et orienter son traitement pédicural. Lorsque le pédicure podologue utilise les grilles de score d’évaluation, il vérifie la conformité et établit des actes selon un référentiel pré-établi. Il agit alors dans une logique d’évaluation contrôle avec des valeurs en lien avec la classification, la rationalisation, la notation, l’exclusion. Pour Gatto (2005), « les professionnels de santé sont dans une logique positiviste à la fois dans les soins et dans les évaluations ». Bonniol et Vial (1997) relatent que « jusqu’à une date récente parler d’évaluation c’était tout naturellement parler d’évaluation sommative, de la note, des tests, des contrôles : de la vérification du bilan », et en tant que pédicurepodologue et du fait de notre formation initiale, nous avons été formés dans la mesure des effets, des impacts, la détermination de la plus-value, le calibrage des produits. Nous nous exprimons dans une mesure inculquée comme la norme, avec toute une « batterie » de tests et de procédures. Nous avons donc tendance à nous situer dans le contrôle. Pour Vial (2001), « On distinguera la logique de contrôle qui veut assurer la maîtrise des situations et de l'autre (comme de soi, de ses procédures de fabrication de produits pour qu'ils soient conformes à une commande : c'est l'auto-contrôle), en faisant des bilans. Et puis il y a l'autre logique beaucoup plus difficile à parler, qui reste dans le flou du contraire du contrôle : une logique appelée d'abord « formative » puis « formatrice », tout ce qui reste quand on ne fait pas du contrôle et que j'ai appelé la logique du Reste. Facilement confondue avec le vague «relationnel», ou le «pédagogique», cette attitude vise à promouvoir les capacités de l'autre (et de soi : c'est l'auto-questionnement.) à (l'aider à) chercher le sens ». 3.3.2. Logique phénoménologique : L’évaluation questionnement Le modèle est basé sur l’évaluation des processus, des dynamiques pour rendre intelligibles les situations rencontrées. C’est la reconnaissance des savoirs non formels, des habiletés ; c’est l’accompagnement au changement et la promotion des possibles et des potentiels. En tant qu’évaluateur, nous serons tantôt dans une logique, tantôt dans l’autre, en tension permanente, mais, d’un point de vue didactique, nous séparerons les deux postures pour les 51 repérer et les conjuguer. Pour Gatto (2005), « La pensée et la régulation complexe consistent à conjuguer, à articuler, à mettre en lien deux logiques contradictoires : la logique de contrôle dont le but est de vérifier, d’attester, de prouver, et la logique de l’évaluation dont le but est d’aider au développement des capacités et de la démarche ainsi qu’à la promotion du sens. Ces deux logiques sont à articuler pour développer une interaction productrice d’apprentissage ». « Les deux logiques de l’évaluation ne sont pas parallèles mais tressées dans le sujet, pour le sujet ». Vial (2001). L’évaluation questionnement permet de fonctionner avec l’imprévisibilité des formés, des patients ; elle tend vers la problématisation du sens et l’appropriation des savoirs. L’écart est attendu, et même souhaitable, afin d’initier la réorientation par la re-médiation et la négociation. Ainsi l’erreur-écart n’est pas une faute mais un outil de travail et de questionnement. Pour Gatto (2005) « l’auto-questionnement a un intérêt majeur dans ses liens avec l’autocontrôle. Ce sont des liens de tension », et, pour Vial (1991), « L’auto évaluation n’est pas qu’un auto contrôle, c’est aussi un auto questionnement. ». Pour Gatto, encore, (2007), les deux logiques ne s’opposent pas par les objectifs sur lesquels elles reposent, ni par la nature des critères qu’elles utilisent, elles se distinguent par leurs modalités du fait que leur fonction est différente, le maître, le professionnel de santé étant soit gendarme et/ou le sachant, soit le passeur. 3.3.3. Objectifs du pédicure podologue : Les pédicures podologues gagneront à connaître ces modèles d’évaluation afin de pouvoir se situer dans leurs relations au patient. Ils devront inscrire ces deux logiques dans la dialectique en fonction des situations auxquelles ils devront s’adapter. Pour Gatto (2005), « Selon la situation didactique, l’enseignant pourrait colorer plus ou moins fortement de manière volontaire la dimension de la régulation de contrôle ou de la régulation systémique. L’enseignant doit pouvoir librement choisir le dosage de l’une ou de l’autre des dimensions en fonction de son intention pédagogique et du moment didactique ». Le pédicure podologue doit se conformer à certaines « bonnes pratiques » mais doit inventer, créer, et pour cela il est nécessaire qu’il puisse évaluer pour savoir s’adapter aux situations et aux patients. 52 3.3.4. Matrice théorique de l’évaluation : Tableau N° 12 : Evaluation contrôle Modèles Critères - Mesures. Indicateurs - Utilisation d’instrument et prise de mesures chiffrées, objectives des déficiences. Auteurs - Utilisation des tests validés en fonction de la pathologie. - Test. - Mise en place de l’action thérapeutique techniciste en fonction des résultats, des mesures et des tests. - Procédures. - Posture d’agent dans l’application des procédures issues des protocoles référencés et de savoirs savants. Evaluation contrôle - Référentiels, savoirs savants - Normalisation, Rationalisation - Produit fini. Conformité Prévision à l’avance - L’erreur est une Systématisation faute - Régularisation, Linéarité Objectifs définis sanction. à l’avance Cibles fixes à - Contrôle. atteindre Objectivité - Auto-contrôle, - Systématisation. - L’objectif est le retour à la norme. Les résultats de procédures et de produits finis doivent correspondre aux attendus. C’est être en accord avec les référentiels. Gatto Hadji Vial - L’erreur est une faute qu’il faudra corriger pour revenir à la norme. Elle sera culpabilisante et amènera une sanction comme par exemple la reprise des exercices. - Sur le patient : c’est le contrôle du produit fini et attendu et des procédures attendues de ses exercices, de l’application es consignes de prévention, des résultats. Le patient est un agent. - Pour le pédicure-podologue : C’est le contrôle par la prise des mesures, de la réalisation du produit fini et de l’écart par rapport au produit attendu. - C’est aussi le choix des tests, le choix des procédures, de l’acte technique. - C’est être en accord avec les référentiels et les savoirs savants. Le thérapeute est un agent. 53 Tableau N° 13 : Evaluation questionnement Modèles Critères Indicateurs Auteurs - Recherche du sens dans le problème de santé et de Questionnement vie du patient. Quels peuvent être les facteurs Evaluation négatifs autres qu’organicistes. (sociaux, familiaux, Questionnement comportementaux, vécus). - Approcher les savoirs préexistants du patient pouvant faire obstacle. - Existence et reconnaissance d’un projet de vie. - Conscience du Moi. - Dialogue, interaction, construction en cheminant. - Evaluation des discours, des comportements, du vécu, des attitudes par des outils spécifiques qui favoriseront l’échange, l’interaction et l’éducation à la santé. - Ecoute, Complexité Cheminement discours, Co-construction attitudes. du projet Elaboration progressive Intersubjectivité. ‐ L’évaluation est une action permanente, se Gatto Hadji Vial confond avec le soin. ‐ Elle est différente à chaque intervention et à chaque instant. - Le programme est divergent, réorienté avec le patient, non prévu à l’avance. - Le patient est co-auteur. - Imprévisibilité. - L’erreur n’est plus une faute mais un outil pour progresser, discuter, réorienter dans le projet de soin et vers l’autonomisation. - Ecart, - Réorientation, négociation du projet. régulation, feed- - Le patient est co-décideur. back. - Pour le praticien : Auto-évaluation de ses actions thérapeutico-éducatives : dans la remise en question - Auto permanente de ses actes, discours, attitudes, moyens questionnement. engagés. - Pour le patient : Auto-évaluation dans la recherche de sens de son projet de vie, de santé, de ses actions, dans l’acte préventif qu’il décidera de mettre en place. 54 4. Discussion et questions de recherche Pour Gatto, F. (2005) « l’éducation a pour fonction essentielle d’aider à la socialisation des personnes, se poursuit toute la vie et ses effets sont mesurables par un gain d’autonomie des individus dans un contexte, dans la société. Il s’agit pour les professionnels de santé et les cadres d’aider les malades et les non malades à gagner en autonomie par rapport à leur santé ». Du fait de l’augmentation de l’espérance de vie de la personne âgée, les Pédicures Podologues ont de plus en plus de personnes issues du 3ième et du 4ième âge, en soins. Afin de répondre à la loi du 4 Mars 2002, l’individu concerné par le soin, devient coauteur, co-décideur, co-évaleur. Il est donc nécessaire de mettre en place des dispositifs de soins mais également de prévention et d’éducation à la santé. L’éducation ne peut se faire que par l’acquisition de nouvelles théories, modèles, et outils que peuvent amener les sciences de l’éducation et qui sont des outils importants pour ma profession de pédicurepodologue. Le but de cette recherche est de m’interroger sur ma pratique professionnelle, mais également, d’interroger la profession et sa pratique. Au niveau de la problématique pratique, il a été question de nous intéresser à la HAS qui s’inscrit dans une démarche de réflexion sur les pratiques mais également à la personne âgée et à « son pied » dans le cadre des thèmes de travail auquel nous participons. Nous avons fait le choix de convoquer au niveau des théories, les modèles de la santé nécessaires à notre pratique et à son évolution, les modèles de l’apprentissage qui nous permettent de nous repérer dans nos positions face à la personne âgée et les modèles de l’évaluation qui doivent s’inscrire dans notre pratique quotidienne et dans notre rapport de soin au patient Mes questions de recherche sont en lien avec le questionnement suivant : • Est-ce qu’il y a des Pédicures podologues spécialisés dans le soin à la personne âgée ? 55 • Est-ce que leurs savoirs savants permettent aux Pédicure podologues de mieux soigner la personne âgée ? • Est-ce que les Pédicure podologues suivent des formations particulières afin de soigner la personne âgée ? • Quelles sont les recommandations et les connaissances en sciences actuelles que doivent avoir les Pédicure podologues pour pouvoir soigner la personne âgée ? • Existe-t-il des savoirs conformes, non-conformes, absents, dans le domaine de la prise en charge du pied de la personne âgée ? • Dans quels domaines se situent ces savoirs non-conformes ? • Peut-on identifier des variables différentielles qui influencent les savoirs biomédicaux. • Par l’affirmative, sont-elles issues des sciences de l’éducation ? • Les Pédicure podologues peuvent-ils appliquer les connaissances du soin à la personne non grabataire à celui de la personne âgée ? • Les pédicures podologues sont-ils prêts à répondre à l’appel au changement contextuel Quelles sont les connaissances et les savoir-faire pré existants des Pédicure podologues ? • Quelles sont les connaissances actuelles des Pédicure podologues sur le pied de la personne âgée ? Il va être question d’évaluer la proportion des connaissances conformes et non-conformes en savoir, savoir faire et savoir être des professionnels en pédicurie podologie indispensables à cette éducation, concernant le pied de la personne âgée. A partir des résultats, nous tenterons de mettre en évidence d’éventuelles corrélations entre les savoirs en sciences de l’éducation et le variable individuelle expérientielle (V.E.) exprimée en nombre d’année de pratique, par exemple. 56 5. Méthodologie de recherche : 5.1. Population observée : La population observée est constituée de pédicures podologues exerçant une activité libérale et mixte. Pas d’exclusion à priori sauf les questionnaires non valides soient 10. 5.2. Méthode utilisée : Notre choix s’est porté sur la méthode différentielle. I n’y a pas d’hypothèse à priori mais il sera recherché, à partir de certaines caractéristiques d’un type d’attitude et de fonctionnement, à dégager une ou plusieurs hypothèses dans l’étude des corrélations observées et il sera formulé des propositions théoriques. A partir de l’état des lieux des pratiques thérapeutiques et éducationnelles, nous mettrons en évidence des corrélations entre les différentes proportions des connaissances conformes ou non-conformes et certaines variables (lieu de formation, études supérieures…). 5.3. Outil d’enquête : Le questionnaire a été retenu car il permet d’obtenir des informations sur de grands effectifs et permet de déterminer les éventuelles tendances par l’intermédiaire de corrélations. Il a été élaboré à partir de la matrice issue de notre problématique théorique. Les réponses aux questions donneront les indications déclinées en variables qui seront la partie chiffrable permettant l’élaboration des statistiques et qui permettront également d’infirmer, de confirmer, ou d’émettre certaines hypothèses. Les questions vont être principalement de forme fermée ; elles proposent des réponses préformées. 5.4. Protocole de recueil des données : Le questionnaire a été testé auprès de 4 pédicures podologues, avant sa distribution. Certaines questions ont été reformulées ou supprimées (modèle de la posture). Le questionnaire définitif a été distribué au cours d’une réunion entre professionnels pédicures podologues du Languedoc-Roussillon, à la Maison des Professions Libérales, au mois de février 2009 au cours d’une réunion professionnelle de travail. (annexe N°2). 57 Avant sa distribution, il a été précisé la consigne de choisir obligatoirement 2 réponses pour chaque question. A la fin de la réunion, les questionnaires ont été récupérés : o Sur 42 questionnaires, 38 ont été rendus o Sur 38 questionnaires, 28 ont été validés (les 10 exclus ne respectant pas la consigne). 5.5. Questionnaire théorisé : Madame, Mademoiselle, Monsieur, Je vous propose de remplir ce questionnaire anonyme. Cette enquête fait l’objet de mon travail de mémoire de master 2 en Sciences de l’éducation, dans le cadre d’un partenariat de formation entre l’université d’Aix Marseille 1 et l’IFCS-rééducation de Montpellier. Je vous remercie d’y consacrer quelques minutes pour le remplir. Patricia PETERSEN. 1. Veuillez indiquer si vous êtes : 1. Une femme 2. Un homme 2. Précisez l’année d’obtention de votre diplôme d’état de pédicure podologue : 3. Veuillez préciser le lieu d’obtention de votre diplôme d’état : 1. Depuis quand exercez-vous ? 5. Vous êtes : 1. pédicure-podologue libéral. 2. pédicure-podologue salarié (hôpital, centre de rééducation). 3. pédicure-podologue, en exercice mixte. 58 6. Avez-vous une formation universitaire ? 1. OUI. 2. NON. Si oui, précisez le niveau. Si oui, précisez dans quel domaine 7. Dans le cas d’exercice libéral : 1. Êtes-vous collaborateur ? 2. Êtes-vous associé ? 3. Avez-vous eu une expérience de collaborateur, d’assistant, de remplaçant ? 8. Lisez-vous un journal professionnel ? 1- jamais 2- occasionnellement 3. Régulièrement 9. Utilisez-vous Internet pour votre information professionnelle ? 1. jamais 2. Occasionnellement 3. Régulièrement 10. Avez-vous suivi des formations continues ? 1. OUI 2. NON Si oui, précisez dans quel domaine. 11. Connaissez-vous le site de la H.A.S. ? 1. OUI. 2. NON Pour chacune des 20 questions ci-après, je vous remercie de cocher obligatoirement 2 réponses préférentielles par question posée. Modèle de la santé : 12. Pour vous l’éducation à la santé, c’est ? (deux réponses) : 1. La mise en place d’un programme de soin avec le patient et/ou son entourage (Santé globale non positiviste- R.C.) 2. L’accompagnement du patient dans son questionnement sur son comportement. (Santé globale non positiviste.- R.C.) 3. L’acceptation pour le patient, de la technique de soin, pour un meilleur bien-être. (Biomédical curatif -.R.N.C.) 4. Le moyen d’appliquer, au patient, les recommandations et les programmes en rapport avec sa pathologie. (Biomédical curatif - R.N.C.) 59 Modèle de l’apprentissage : 13. Lorsque vous recevez une personne âgée, votre discours est : (deux réponses) : 1. Répétitif, afin qu’elle enregistre toutes les recommandations concernant la prise en charge des soins de ses pieds. (Béhaviorisme -N.C.) 2. Attentif, basé sur l’écoute, en répondant à sa demande (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C) 3. Unique et personnalisé. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C) 4. Restitué selon les recommandations médicales relatives à la personne âgée. (Béhaviorisme.- R.N.C.) (HAS 1) 14. Si une personne âgée que vous recevez pour la première fois pour un soin de pédicurie vous dit qu’il possède un grand nombre de tapis d’orient qui recouvre la quasi-totalité du sol de son appartement (deux réponses) : 1. Vous lui dites que sa façon de faire est dangereuse et risque de la faire chute et vous échangez avec elle pour l’aider à envisager autrement l’organisation de ses tapis. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C). 2. Vous lui dites que son comportement est contraire aux recommandations de la H.A.S (Behaviorisme - R.N.C.) 3. Vous discutez avec elle en la questionnant et vous lui conseillez de rencontrer des professionnels afin d’être conseillée au mieux dans l’agencement de son environnement. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C.) 4. Vous lui citez les conséquences tragiques des chutes et enchaînez sur les fractures du col du fémur. (Behaviorisme - R.N.C.) Modèle de l’évaluation : 15. Vous retirez un durillon plantaire à une personne âgée réfractaire au soin du fait de la localisation de ce durillon : (deux réponses) : 1. Vous essayez de comprendre pour quelle raison elle adopte cette attitude en réorientant votre questionnaire. (Questionnement - R.C.) 2. Vous examinez la surface cutanée et vous appliquez un pansement (Contrôle R.N.C.) 3. Vous continuez le soin sans vous préoccupez de son attitude. (Contrôle - R.N.C.) 4. Vous prenez le temps de revenir sur cette zone du pied en cherchant, avec elle, une autre cause. (Questionnement - R.C.) 60 Modèle de l’évaluation : 16. Pour l’évaluation des pieds de la personne âgée :(deux seules réponses) : 1. Vous adoptez une attitude identique à celle adoptée pour n’importe quel autre patient. (Contrôle- R.N.C.) 2. Vous utilisez les tests validés et/ou recommandés (HAS). (Contrôle - R.C.) 3. Vous adaptez l’interrogatoire en insistant sur son environnement, sur son autonomie. (Questionnement - R.C.) 4. Vous réalisez le soin en vous servant de sa fiche patient établie, il y a 6 mois. (Contrôle -R.N.C.) Modèle de la santé : 17. Lors de la première séance de soin de pédicurie à une personne âgée, vous ferez une évaluation : (deux réponses) : 1. Selon les recommandations de la H.A.S. (Biomédical curatif - R.N.C.) 2. En fonction du projet du patient. (Santé globale non positiviste - R.C.) 3. Non définie à l’avance. (Biomédical curatif - R.N.C.) 4. Uniquement basée sur son contexte environnemental, familial, social. (Santé globale non positiviste - R.C.) Modèle de l’évaluation : 18. Pour vous l’évaluation, c’est : (deux réponses) : 1. Un travail de remise en question. (Questionnement - R.C.) 2. Une sanction. (Contrôle - R.N.C). 3. Une inspection (Contrôle – R.N.C.). 4. Une recherche pour améliorer sa pratique (Questionnement. - R.C.) Modèle de la santé : 19. Pour vous, le thérapeute par rapport à la personne âgée, doit :(deux réponses) : 1. Apporter un traitement curatif pour la soulager. (Biomédical curatif -.R.N.C). 2. Apporter des outils, tels que l’éducation à la santé, afin de privilégier la qualité de vie. (Santé globale non positiviste -.R.C.) 3. Rester égal à lui même et ne rien changer à sa prise en charge. (Biomédical curatif - R.NC) 4. Associer le traitement curatif à l’éducation à la santé. (Santé globale non positiviste - .R.C). 61 (HAS 2) 20. L’ incidence de la chaussure de sport chez la personne âgée (deux réponses) : 1. Augmente les erreurs de perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. (HAS - R.C). 2. Améliore la perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. (HAS - R.N.C). 3. Est neutre sur la perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. (HAS - R.N.C). 4. Apporte un confort de chaussage par la souplesse du cuir et l’absence de couture. (HAS -R.C). Modèle de la santé : 21. Une personne âgée demande à son podologue de lui confectionner une orthoplastie : (deux réponses) : 1. Vous lui demandez si elle se fera aider pour la placer. (Santé globale non positiviste - R.C). 2. Vous refusez parce que vous jugez qu’elle ne pourra jamais la mettre du fait de son manque d’autonomie. (Biomédical curatif -.R.N.C.) 3. Vous lui expliquez avec tact qu’elle présente une affection dermatologique et vous lui faîtes un pansement. (Santé globale non positiviste - .R.C.) 4. Vous lui confectionnez une orthoplastie. (Biomédical curatif - R.N.C.) Modèle de la santé : 22. Une personne âgée se plaint de douleur au niveau des orteils lorsqu’elle porte ses chaussures de ville : (deux réponses) : 1. Vous lui conseillez de se chausser avec des pantoufles ou des chaussures de sport. (Biomédical curatif - R.N.C). 2. Vous lui conseillez d’adapter son chaussant à la morphologie de ses pieds. (Biomédical curatif - R.N.C) 3. Vous lui proposez d’apporter ses chaussures afin de les examiner lors du prochain soin. (Santé globale non positiviste - R.C) 4. Vous la questionnez pour connaître ses habitudes de chaussage et la conseiller dans le choix de ses chaussures. (Santé globale non positiviste - R.C) 62 Modèle de l’évaluation : 23. Pour vous, l’examen annuel de podologie, de la personne âgée est : (deux réponses) : 1. Un contrôle en vue de cibler les difficultés de chaussage. (Contrôle - R.N.C.) 2. Un bilan lui permettant de se questionner sur son autonomie. (Questionnement RC.) 3. Une recherche des affections podologiques. (Contrôle - R.N.C.) 4. Un bilan à but préventif afin d’éviter les complications éventuelles liées à son état cutané. (Questionnement - R.C.) Modèle de l’évaluation : 24. Pour vous, évaluer les affections liées aux pieds de la personne âgée, c’est : (deux réponses) : 1. Evaluer l’incapacité à garder l’autonomie. (Questionnement - R.C.) 2. Evaluer les demandes et les projets de vie du patient. (Questionnement - R.C.) 3. Evaluer ces déficits organiques. (Contrôle - R.N.C.) 4. Evaluer l’incidence des déficits et des aptitudes physiques. (Contrôle - R.N.C.) Modèle de l’apprentissage : 25. Enseigner la santé à la personne âgée, c’est : (deux réponses) : 1. Posséder des connaissances dans ce domaine. (Béhaviorisme - R.N.C.) 2. L’aider à se questionner et l’aider dans sa démarche. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme -R.C.) 3. Lui permettre de construire son projet de vie. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C.) 4. Transmettre un savoir et des techniques. (Béhaviorisme - R.N.C.) Modèle de l’apprentissage : 26. Une personne âgée, au cours du soin de pédicurie, montre des signes d’inquiétudes : (deux réponses) : 1. Vous lui expliquez que vous procédez selon un enseignement technique, basé sur des recommandations médicales. (Béhaviorisme - R.N.C.) 2. Vous la rassurez en lui faisant découvrir en quoi consiste un soin de pédicurie. (Constructivisme, socio constructivisme, néo socio constructivisme - R.C.) 3. Vous l’écoutez, vous vous adaptez à sa demande et vous mettez en place des objectifs pour le soin de la prochaine séance. (Constructivisme, socio constructivisme, néo socio constructivisme - R.C.) 4. Vous lui expliquez, que c’est un mauvais moment à passer, mais qu’elle se sentira beaucoup mieux après le soin. (Béhaviorisme - R.N.C.) 63 Modèle de l’évaluation : 27. Lors de la réalisation de la fiche de renseignement socio-administratifs, de la personne âgée, vous vous apercevez qu’elle n’a pas de projet de vie : (deux réponses) : 1. Ce sera un obstacle dans la relation thérapeutique. (Questionnement - R.C.) 2. Ce sera pour vous une façon d’établir une relation à travers le soin. (Questionnement - R.C.) 3. Cela ne change rien à votre attitude. (Contrôle - R.N.C.) 4. Ce n’est pas de votre domaine de compétence (Contrôle - R.N.C.) Modèle de l’apprentissage : 28. Avec la personne âgée, vous adoptez, un discours basé sur des arguments : (deux réponses) : 1. Qui sont toujours les mêmes. (Béhaviorisme - R.N.C.) 2. Qui sont différents en fonction de la personne. (Constructivisme, socio constructivisme, néo socio constructivisme - R.C.) 3. Qui sont ceux des recommandations de La HAS. (Béhaviorisme - R.N.C.) 4. Qui évoluent au cours du soin. (Constructivisme, socio constructivisme, néo socio constructivisme - R.C.) (HAS 3) 29. Quel est le test d’évaluation, de l’équilibre statique, mentionné par la HAS que l’on doit faire à la personne âgée, lors d’un bilan (Deux réponses) : 1. Le test d’antépulsion passive. (HAS - R.N.C.) 2. le test de « romberg ». (HAS - R.N.C.) 3. L’évaluation de son retentissement fonctionnel sur l’équilibre et sur la marche (HAS - R C.) 4. Les tests «Timed Up and Go ». (HAS - R.C.) Modèle de l’apprentissage : 30. Pour vous enseigner les recommandations d’hygiène du pied à la personne âgée, c’est : (deux réponses) : 1. Mettre en avant vos connaissances dans ce domaine. (Béhaviorisme- R.N.C.) 2. L’opportunité de trouver des solutions, avec elle, en faisant preuve d’ingéniosités et d’astuces pour parvenir à un résultat satisfaisant. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C.) 3. L’occasion de faire part de vos expériences professionnelles, lors de réunion en réseau ou autre, afin d’apporter de nouveaux éléments sur ce thème. (Constructivisme, socio constructivisme, néo socio constructivisme - R.C.) 4. L’amener à faire le bilan de ses erreurs. (Béhaviorisme - R.N.C.) 64 Modèle de la santé : 31. Lorsqu’une personne âgée refuse de suivre vos conseils, vous adoptez : (deux réponses) : 1. Une attitude paternaliste et vous l’excusez en lui donnant des règles à respecter. (Biomédical curatif - R.N.C.) 2. Une attitude assez autoritaire et culpabilisante, car elle se met en danger (Biomédical curatif - R.N.C.) 3. Une attitude d’écoute pour trouver avec chaque personne, une solution en fonction de ses possibilités et de son projet. (Santé globale non positiviste - R.C.) 4. Une attitude empathique en tenant compte de ses savoirs préexistants qui peuvent être à l’origine de son refus. (Santé globale non positiviste -.R.C.) MERCI de vérifier que vous avez bien répondu en cochant deux réponses. CECI ME PERMETTRA DE VALIDER LE PLUS GRAND NOMBRE DE QUESTIONNAIRES. Je vous remercie Patricia PETERSEN 65 5.6. Résultats 5.6.1. Présentation de la population par tri à plat : (annexe N°3) : Question 1. Veuillez indiquer si vous êtes : 1. Une femme 2. Un homme Figure N° 1 : Sexe • L’effectif total met en évidence une répartition en faveur des femmes. Question 2. Précisez l’année d’obtention de votre diplôme d’état de pédicure-podologue : (Cette question n’a pas été retenue par manque de réponse et analysée dans la suite de cette étude.) Question 3. Veuillez préciser le lieu d’obtention de votre diplôme d’état Figure 2 : Lieu de formation Lieu de formation 36% 64% Paris Province • Nous pouvons constater que 64% des professionnels sont formés en région parisienne, dans des instituts privés. 66 Question 4. Depuis quand exercez-vous ? Figures 3 & 4 : Temps et répartitions par année d’exercice Répartition par année d'exercice 12 10 N o mb r e d e p r o f essio n nel 8 6 Série1 4 2 0 O A 10 11 A 20 21 A 30 31 A 40 A nnée • A la lecture de ces 2 graphiques, nous pouvons constater que les répartitions d’âge sont inversement proportionnées ; cela tient du fait que les classes d’âge intermédiaire ne nous permettaient pas de tirer des conclusions significatives par manque d’effectifs, et que nous avons été obligé de les intégrer dans la classe des 31 à 40 ans. Cependant la proportion de cette classe d’âge est fortement représentée ainsi que celle des jeunes diplômés et jeunes installés : leur plus grande disponibilité (tant sur un plan familial que professionnel leur permet de se mobiliser). • Cette question est très intéressante et permettra des corrélations avec la variable évaluation. Question 5. Vous êtes : 1. pédicure podologue libéral. 2. pédicure podologue salarié (hôpital, centre de rééducation). 3. pédicure podologue, en exercice mixte. Figure 5 : Statut professionnel • Le statut professionnel des pédicures podologues est représenté à 92%, en profession libérale. 67 Question 6. Avez-vous une formation universitaire ? Figure 7 : Formation universitaire Etudes universitaire 39% non 61% • oui 39% de professionnels ont effectué des études universitaires (Aucun toutefois, n’est titulaire d’un master). Question 7. Dans le cas d’exercice libéral : 1. Êtes-vous collaborateur ? 2. Êtes-vous associé ? 3. Avez-vous eu une expérience de collaborateur, d’assistant, de remplaçant ? Figure 8 : Statut Libéral • 86% des professionnels ont eu une expérience de collaboration, assistant, remplaçant, mais très peu : 14% se sont associés. Cela peut démontrer le côté profondément individualiste de la profession, qui favorise l’isolement du professionnel. 68 Question 8. Lisez-vous un journal professionnel ? 1- jamais 2- occasionnellement 3. Régulièrement Figure 9 : lecture professionnelle • Cette question a été posée en vue de faire un lien entre le pourcentage de réponses conformes et le fait de lire un journal professionnel. Toutes les personnes interrogées disent lire un journal professionnel. Question 9. Utilisez-vous Internet pour votre information professionnelle ? 1. jamais 2. Occasionnellement 3. Régulièrement Figure 10 : Internet • Cette question a été posée en vue de faire un lien entre le taux de réponses conformes et le fait d’utiliser ou non Internet pour s’informer professionnellement. • Seulement 7% des personnes interrogées n’utilisent jamais Internet pour leur information professionnelle. 69 Question 10. Avez-vous suivi des formations continues ? 1. OUI 2. NON Si oui, précisez dans quel domaine. Figures 11 & 12 : formations continues & formations continues Spécialités 10 Reflexologie plantaire Diabète Nombre de 5 professionnel Semelles orthopédiques Plaie et cicatrisation 0 Refl Dia Se Plai Pos Série1 3 10 4 3 Posturaux 2 • 79% professionnels ont suivi une formation continue. • On pourrait approfondir ces résultats en faisant une corrélation avec la variable : classe d’âge. • On peut constater que la formation : diabète a mobilisé le plus de professionnels (10) par rapport aux autres formations suivies donc les professionnels sont plus concernés par cette formation du fait de la nouvelle convention CPAM. Est- ce le caractère « obligatoire » qui expliquent le % de formés? Question 11. Connaissez-vous le site de la H.A.S. ? 1. OUI. 2. NON Figure 13 : connaissance de la HAS • Une forte proportion de professionnels 64% dit ne pas connaître le site de la HAS. • Cette question a été posée en vue d’analyser s’il y a un lien significatif entre le taux de réponses conformes aux questions qui vont suivre et le fait de connaître ou non la H.A.S. 70 5.6.2. Réponses par tri à plat des questions théorisées : Modèle de la santé : Question 12. : Pour vous l’éducation à la santé, c’est ? (Deux réponses) 1. La mise en place d’un programme de soin avec le patient et/ou son entourage (Santé globale non positiviste- R.C.) 2. L’accompagnement du patient dans son questionnement sur son comportement. (Santé globale non positiviste.- R.C.) 3. L’acceptation pour le patient, de la technique de soin, pour un meilleur bien-être. (Biomédical curatif -.R.N.C.) 3. Le moyen d’appliquer, au patient, les recommandations et les programmes en rapport avec sa pathologie. (Biomédical curatif R.N.C.) Figure 14 : • 59% des professionnels interrogés répondent de façon conforme à la définition de l’Education à la santé et se placent dans un modèle de santé global non positiviste. • 41% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme à la définition de l’Education à la santé et se placent dans un modèle biomédical curatif. Question 17. : Lors de la première séance de soin de pédicurie à une personne âgée, vous ferez une évaluation : (deux réponses) : 1. Selon les recommandations de la H.A.S. (Biomédical curatif - R.N.C.) 2. En fonction du projet du patient. (Santé globale non positiviste - R.C.) 3. Non définie à l’avance. (Biomédical curatif - R.N.C.) 4. Uniquement basée sur son contexte environnemental, familial, social. (Santé globale non positiviste - R.C.) Figure 15 : • 66% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur le fait de faire une évaluation lors du soin et se placent dans un modèle de santé global non positiviste. • 34% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme à la définition de l’Education à la santé et se placent dans un modèle biomédical curatif. 71 Question 19. : Pour vous, le thérapeute par rapport à la personne âgée, doit : (deux réponses) : 1. Apporter un traitement curatif pour la soulager. (Biomédical curatif -.R.N.C). 2. Apporter des outils, tels que l’éducation à la santé, afin de privilégier la qualité de vie. (Santé globale non positiviste -.R.C.) 3. Rester égal à lui même et ne rien changer à sa prise en charge. (Biomédical curatif - R.NC) 4. Associer le traitement curatif à l’éducation à la santé. (Santé globale non positiviste - .R.C). Figure 16 : • 23% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur la position du thérapeute lors du soin et se placent dans un modèle de santé global non positiviste. • 77% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur la position du thérapeute lors du soin et se placent dans un modèle biomédical curatif. Question 21. Une personne âgée demande à son podologue de lui confectionner une orthoplastie : (deux réponses) : 1. Vous lui demandez si elle se fera aider pour la placer. (Santé globale non positiviste - R.C). 2. Vous refusez parce que vous jugez qu’elle ne pourra jamais la mettre du fait de son manque d’autonomie. (Biomédical curatif .R.N.C.) 3. Vous lui expliquez avec tact qu’elle présente une affection dermatologique et vous lui faîtes un pansement. (Santé globale non positiviste - .R.C.) 4. Vous lui confectionnez une orthoplastie. (Biomédical curatif - R.N.C.) Figure 17 : • 39% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur la demande de confection d’une orthoplastie et se placent dans un modèle de santé global non positiviste. • 61% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur la demande de confection d’une orthoplastie et se placent dans un modèle biomédical curatif. 72 Question 22. : Une personne âgée se plaint de douleur au niveau des orteils lorsqu’elle porte ses chaussures de ville : (deux réponses) : 1. Vous lui conseillez de se chausser avec des pantoufles ou des chaussures de sport. (Biomédical curatif - R.N.C). 2. Vous lui conseillez d’adapter son chaussant à la morphologie de ses pieds. (Biomédical curatif - R.N.C) 3. Vous lui proposez d’apporter ses chaussures afin de les examiner lors du prochain soin. (Santé globale non positiviste - R.C) 4. Vous la questionnez pour connaître ses habitudes de chaussage et la conseiller dans le choix de ses chaussures. (Santé globale non positiviste - R.C) Figure 18 : • 66% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur la demande d’un conseil de chaussage et se placent dans un modèle de santé global non positiviste. • 34% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur la demande d’un conseil de chaussage et se placent dans un modèle biomédical curatif. Question 28. : Avec la personne âgée, vous adoptez, un discours basé sur des arguments : (deux réponses) : 1. Qui sont toujours les mêmes. (Biomédical curatif - R.N.C.) 2. Qui sont différents en fonction de la personne. (Santé globale non positiviste - R.C) 3. Qui sont ceux des recommandations de La HAS. (Santé globale non positiviste - R.C) 4. Qui évoluent au cours du soin. (Biomédical curatif - R.N.C.) Figure 19 : • 86% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur le discours adopté en soin et se placent dans un modèle de santé global non positiviste. • 14% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur le discours adopté en soin et se placent dans un modèle biomédical curatif. 73 Question 31. : Lorsqu’une personne âgée refuse de suivre vos conseils, vous adoptez : (deux réponses) : 1. Une attitude paternaliste et vous l’excusez en lui donnant des règles à respecter. (Biomédical curatif - R.N.C.) 2. Une attitude assez autoritaire et culpabilisante, car elle se met en danger (Biomédical curatif - R.N.C.) 3. Une attitude d’écoute pour trouver avec chaque personne, une solution en fonction de ses possibilités et de son projet. (Santé globale non positiviste - R.C.) 4. Une attitude empathique en tenant compte de ses savoirs préexistants qui peuvent être à l’origine de son refus. (Santé globale non positiviste -.R.C.) Figure N° 20 : • 77% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur un refus de suivre des conseils et se placent dans un modèle de santé global non positiviste. • 23% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur un refus de suivre des conseils et se placent dans un modèle biomédical curatif. Modèle de l’évaluation : Question 15 : Vous retirez un durillon plantaire à une personne âgée réfractaire au soin du fait de la localisation de ce durillon : (deux réponses) : 1. Vous essayez de comprendre pour quelle raison elle adopte cette attitude en réorientant votre questionnaire. (Questionnement - R.C.) 2. Vous examinez la surface cutanée et vous appliquez un pansement (Contrôle - R.N.C.) 3. Vous continuez le soin sans vous préoccupez de son attitude. (Contrôle - R.N.C.) 4. Vous prenez le temps de revenir sur cette zone du pied en cherchant, avec elle, une autre cause. (Questionnement - R.C.) Figure N° 21 : • 91% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur un refus de se faire soigner et se placent dans un modèle d’Evaluation Questionnement. • 9% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur un refus de se faire soigner et se placent dans un modèle d’Evaluation Contrôle. 74 Question 16. : Pour l’évaluation des pieds de la personne âgée :(deux seules réponses) : 1. Vous adoptez une attitude identique à celle adoptée pour n’importe quel autre patient. (Contrôle- R.N.C.) 2. Vous utilisez les tests validés et/ou recommandés (HAS). (Contrôle - R.C.) 3. Vous adaptez l’interrogatoire en insistant sur son environnement, sur son autonomie. (Questionnement - R.C.) 4. Vous réalisez le soin en vous servant de sa fiche patient établie, il y a 6 mois. (Contrôle -R.N.C.) Figure N° 22 : • 68% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur l’attitude d’évaluation du soin et se placent dans un modèle d’Evaluation Questionnement. • 32% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur l’attitude d’évaluation du soin et se placent dans un modèle d’Evaluation Contrôle. Question 18. : Pour vous l’évaluation, c’est : (deux réponses) : 1. Un travail de remise en question. (Questionnement - R.C.) 2. Une sanction. (Contrôle - R.N.C). 3. Une inspection (Contrôle – R.N.C.). 4. Une recherche pour améliorer sa pratique (Questionnement. - R.C.) Figure N° 23 : • 77% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur la définition de l’évaluation et se placent dans un modèle d’Evaluation Questionnement. • 23% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur la définition de l’évaluation et se placent dans un modèle d’Evaluation Contrôle. 75 Question 23. Pour vous, l’examen annuel de podologie, de la personne âgée est : (deux réponses) : 1. Un contrôle en vue de cibler les difficultés de chaussage. (Contrôle - R.N.C.) 2. Un bilan lui permettant de se questionner sur son autonomie. (Questionnement - RC.) 3. Une recherche des affections podologiques. (Contrôle - R.N.C.) 4. Un bilan à but préventif afin d’éviter les complications éventuelles liées à son état cutané. (Questionnement - R.C.) Figure 24 : • 52% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur l’examen annuel de podologie et se placent dans un modèle d’Evaluation Questionnement. • 48% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur l’examen annuel de podologie et se placent dans un modèle d’Evaluation Contrôle. Question 24. : Pour vous, évaluer les affections liées aux pieds de la personne âgée, c’est : (deux réponses) : 1. Evaluer l’incapacité à garder l’autonomie. (Questionnement - R.C.) 2. Evaluer les demandes et les projets de vie du patient. (Questionnement - R.C.) 3. Evaluer ces déficits organiques. (Contrôle - R.N.C.) 4. Evaluer l’incidence des déficits et des aptitudes physiques. (Contrôle - R.N.C.) Figure 25 : • 46% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur l’évaluation des affections aux pieds et se placent dans un modèle d’Evaluation Questionnement. • 54% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur l’évaluation des affections aux pieds l’attitude d’évaluation du soin et se placent dans un modèle d’Evaluation Contrôle. 76 Question 27. : Lors de la réalisation de la fiche de renseignement socio-administratifs, de la personne âgée, vous vous apercevez qu’elle n’a pas de projet de vie : (deux réponses) : 1. Ce sera un obstacle dans la relation thérapeutique. (Questionnement - R.C.) 2. Ce sera pour vous une façon d’établir une relation à travers le soin. (Questionnement - R.C.) 3. Cela ne change rien à votre attitude. (Contrôle - R.N.C.) 4. Ce n’est pas de votre domaine de compétence (Contrôle - R.N.C.) Figure 26 : • 55% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur la fiche de renseignement et se placent dans un modèle d’Evaluation Questionnement. • 45% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur la fiche de renseignement et se placent dans un modèle d’Evaluation Contrôle. Modèle de l’apprentissage : Question 13. : Lorsque vous recevez une personne âgée, votre discours est : (deux réponses) : 1. Répétitif, afin qu’elle enregistre toutes les recommandations concernant la prise en charge des soins de ses pieds. (Béhaviorisme N.C.) 2. Attentif, basé sur l’écoute, en répondant à sa demande (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C) 3. Unique et personnalisé. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C) 4. Restitué selon les recommandations médicales relatives à la personne âgée. (Béhaviorisme.- R.N.C.) Figure 27 : • 59% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur le discours adopté par le professionnel et se placent dans un modèle Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme. • 41% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur le discours adopté par le professionnel et se placent dans un modèle Béhaviorisme. 77 Question 25. : Enseigner la santé à la personne âgée, c’est : (deux réponses) : 1. Posséder des connaissances dans ce domaine. (Béhaviorisme - R.N.C.) 2. L’aider à se questionner et l’aider dans sa démarche. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme -R.C.) 3. Lui permettre de construire son projet de vie. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C.) 4. Transmettre un savoir et des techniques. (Béhaviorisme - R.N.C.) Figure 28 : • 59% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur la définition « d’enseigner la santé » et se placent dans un modèle. Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme. • 41% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur la définition « d’enseigner la santé » et se placent dans un modèle Béhaviorisme. Question 26. : Une personne âgée, au cours du soin de pédicurie, montre des signes d’inquiétudes : (deux réponses) : 1. Vous lui expliquez que vous procédez selon un enseignement technique, basé sur des recommandations médicales. (Béhaviorisme R.N.C.) 2. Vous la rassurez en lui faisant découvrir en quoi consiste un soin de pédicurie. (Constructivisme, socio constructivisme, néo socio constructivisme - R.C.) 3. Vous l’écoutez, vous vous adaptez à sa demande et vous mettez en place des objectifs pour le soin de la prochaine séance. (Constructivisme, socio constructivisme, néo socio constructivisme - R.C.) 4. Vous lui expliquez, que c’est un mauvais moment à passer, mais qu’elle se sentira beaucoup mieux après le soin. (Béhaviorisme R.N.C.) Figure 29 : • 70% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur l’attitude « rassurante » du professionnel et se placent dans un modèle. Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme. • 30% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme sur l’attitude « rassurante » du professionnel et se placent dans un modèle Béhaviorisme. 78 Question 30. Pour vous enseigner les recommandations d’hygiène du pied à la personne âgée, c’est : (deux réponses) : 1. Mettre en avant vos connaissances dans ce domaine. (Béhaviorisme- R.N.C.) 2. L’opportunité de trouver des solutions, avec elle, en faisant preuve d’ingéniosités et d’astuces pour parvenir à un résultat satisfaisant. (Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme - R.C.) 3. L’occasion de faire part de vos expériences professionnelles, lors de réunion en réseau ou autre, afin d’apporter de nouveaux éléments sur ce thème. (Constructivisme, socio constructivisme, néo socio constructivisme - R.C.) 4. L’amener à faire le bilan de ses erreurs. (Béhaviorisme - R.N.C.) Figure 30 : • 64% des professionnels interrogés répondent de façon conforme sur l’enseignement des recommandations d’hygiène et se placent dans un modèle. Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme. • 36% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme l’enseignement des recommandations d’hygiène et se placent dans un modèle Béhaviorisme. Connaissances biomédicales (HAS) : (HAS 1) - Question 14. Si une personne âgée que vous recevez pour la première fois pour un soin de pédicurie vous dit qu’il possède un grand nombre de tapis d’orient qui recouvre la quasi-totalité du sol de son appartement (deux réponses) : 1. Vous lui dites que sa façon de faire est dangereuse et risque de la faire chute et vous échangez avec elle pour l’aider à envisager autrement l’organisation de ses tapis. (HAS- R.C). 2. Vous lui dites que son comportement est contraire aux recommandations de la H.A.S (HAS- R.N.C.) 3. Vous discutez avec elle en la questionnant et vous lui conseillez de rencontrer des professionnels afin d’être conseillée au mieux dans l’agencement de son environnement. (HAS- R.C.) 4. Vous lui citez les conséquences tragiques des chutes et enchaînez sur les fractures du col du fémur. (HAS- R.N.C.) Figure 31 : NC Q14 C 39% 61% 79 • 61% des professionnels interrogés répondent de façon conforme aux recommandations de la HAS sur l’incidence de la chaussure de sport. • 39% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme aux recommandations de la HAS sur l’incidence de la chaussure de sport. (HAS 2) Question 20. : L’incidence de la chaussure de sport chez la personne âgée (deux réponses) : 1. Augmente les erreurs de perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. (HAS - R.C). 2. Améliore la perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. (HAS - R.N.C). 3. Est neutre sur la perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. (HAS - R.N.C). 4. Apporte un confort de chaussage par la souplesse du cuir et l’absence de couture. (HAS -R.C). Figure 32 : • 71% des professionnels interrogés répondent de façon conforme aux recommandations de la HAS sur l’incidence de la chaussure de sport. • 29% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme aux recommandations de la HAS sur l’incidence de la chaussure de sport. (HAS 3) Question 29. Quel est le test d’évaluation, de l’équilibre statique, mentionné par la HAS que l’on doit faire à la personne âgée, lors d’un bilan (Deux réponses) : 1. Le test d’antépulsion passive. (HAS - R.N.C.) 2. le test de « romberg ». (HAS - R.N.C.) 3. L’évaluation de son retentissement fonctionnel sur l’équilibre et sur la marche (HAS R C.) 4. Les tests «Timed Up and Go ». (HAS - R.C.) Figure 33 : 80 • 68% des professionnels interrogés répondent de façon conforme aux recommandations de la HAS sur le test d’évaluation. • 32% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme aux recommandations de la HAS sur le test d’évaluation. 5.6.3. Synthèse de l’analyse à plat Les différentes proportions entre les réponses conformes et celles non-conformes aux 28 questionnaires retournés ont été calculés pour chacune des disciplines abordées : 9 Modèles de santé 9 Théories de l’apprentissage 9 Modèles de l’évaluation 9 Connaissances biomédicales Figure 34 : • 59% des professionnels interrogés répondent de façon conforme et se placent dans un modèle de santé global non positiviste. • 41% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme et se placent dans un modèle biomédical curatif. • Cette moyenne de 41% confirme l’hypothèse d’existences d’obstacles à l’apprentissage des théories et des modèles de la santé 81 Figure 35 : • 63% des professionnels interrogés répondent de façon conforme et se placent dans un modèle Constructivisme, Socio constructivisme, Néo socio constructivisme • 37% des professionnels interrogés répondent de façon non et se placent dans un modèle Béhaviorisme. Figure 36 : Conform ité des réponses du m odéle d'évaluation NC 35% C 65% • 65% des professionnels interrogés répondent de façon conforme et se placent dans un modèle d’Evaluation Questionnement • 35% des professionnels interrogés répondent de façon non conforme et se placent dans un modèle d’Evaluation Contrôle. 82 Figure 37 : Réponses conformes HAS 33% NC C 67% • Les questions relatives aux recommandations de la HAS semblent apporter un résultat satisfaisant avec 67% de réponses conformes et 33 % de réponses non conformes. Cependant une corrélation avec les réponses administratives confirmant que seul un tiers des professionnels connaît le site de la HAS permettrait de mettre en évidence des obstacles dans l’acquisition de ces recommandations : o Dans leur appropriation o Dans la communication et la publication des référentiels en pédicurie podologie. o Dans la connaissance de ces recommandations (formation initiale). o Dans la difficulté d’application de ses recommandations, en cabinet libéral. • Hors dans ces deux dernières hypothèses, 50 % sont des professionnels « fortement impliqués » dans la profession ont contribué à la réalisation de ce référentiel, comme nous avons pu le constater dans la chapitre relatif à la HAS. Quelles conclusions pouvons-nous en tirer ? • Faudrait –il une proportion plus forte de représentants de notre profession ? • Faudrait-il modifier les connaissances biomédicales et apporter d’autres connaissances ou les compléter par des connaissances issues du domaine non biomédical ? • Faudrait-il consulter une plus grande population, pour obtenir un effectif plus représentatif ? 83 5.6.4. Traitement statistique des données par corrélation suivant le test de Chi2 Il a été recherché des liens entre le taux de conformité des réponses dans le domaine des sciences de l’éducation et celui des connaissances biomédicales et certaines variables. (Tableau Excel en annexe N° 3-4). Tableau N° 11 : Années d’expérience Variable « Années d’expérience » Corrélation entre la variable Années d’expérience et Modèles de la santé Chi2. Calculé = 0.08 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Années d’expérience et le taux de réponses conformes concernant les modèles de la santé, c'est-àdire qu’entre les années d’expériences et les modèles de la santé, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Années d’expérience et Théorie de l’Apprentissage : Chi2. Calculé = 0.07 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Années d’expérience et le taux de réponses conformes concernant les théories de l’apprentissage , c'est-à-dire qu’entre les variables années d’expérience et théorie d’apprentissage de la santé, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Années d’expérience et le modèle biomédical: Chi2. Calculé=1.06 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Années d’expérience et le taux de réponses conformes concernant le modèle biomédical. C'est-à-dire qu’entre les années d’expérience et le modèle biomédical, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Années d’expérience et les modèles de l évaluation: Chi2. Calculé=14.18 Ddl=2 Les résultats sont significatifs. Il y a un lien entre la variable Années d’expérience et le taux de réponses conformes concernant les modèles de l évaluation. C'est-à-dire que plus les professionnels ont des années d’expériences et plus ils se situent dans un modèle d’évaluation questionnement. 84 Tableau N° 12 : Etudes supérieures Variable Etudes supérieures Corrélation entre la variable Etudes supérieures et les modèles de la santé. Chi2. Calculé=1.22 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Etudes supérieures et le taux de réponses conformes concernant les modèles de la santé. C’est-à-dire qu’entre les études supérieures et les modèles de la santé, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable la variable Etudes supérieures et les théories de l’apprentissage : Chi2. Calculé=0.49 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Etudes supérieures et le taux de réponses conformes concernant les théories de l’apprentissage. C’est-à-dire qu’entre les études supérieures et les théories de l’apprentissage, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable la variable Etudes supérieures et le modèle biomédical: Chi2. Calculé=0.05 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Etudes supérieures et le taux de réponses conformes concernant le modèle biomédical. C’est-à-dire qu’entre les études supérieures et le modèle biomédical, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Etudes supérieures et les modèles de l’évaluation. Chi2. Calculé=0.06 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Etudes supérieures Etudes supérieures et le taux de réponses conformes concernant les modèles de l’évaluation. C’est-à-dire qu’entre les études supérieures et les modèles de l’évaluation, il n’y a aucune corrélation. 85 Tableau N° 13 : Formation Variable Formation Corrélation entre la variable Formation et les modèles de la santé : Chi2. Calculé=0.25 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Formation et le taux de réponses conformes concernant les modèles de la santé. C’est-à-dire qu’entre la formation et les modèles de la santé, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Formation et les théories de l’apprentissage: Chi2. Calculé=0.58 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Formation et le taux de réponses conformes concernant les théories de l’apprentissage C’est-à-dire qu’entre la formation et les théories de l’apprentissage, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Formation et le modèle biomédical. Chi2. Calculé=1.27 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs Il n’y a pas de lien entre la variable Formation et le taux de réponses conformes concernant le modèle biomédical. . C’est-à-dire qu’entre la formation et le modèle biomédical, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Formation et les modèles de l’évaluation. Chi2. Calculé=0.21 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Formation et le taux de réponses conformes concernant les modèles de l’évaluation C’est-à-dire qu’entre la formation et les modèles de l’évaluation, il n’y a aucune corrélation. 86 Tableau N° 14 : Lieu de formation Variable Lieu de formation Corrélation entre la variable Lieu de formation et les sciences de l’éducation: Chi2. Calculé=0.12 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Lieu de formation et le taux de réponses conformes concernant les sciences de l’éducation. C’est-à-dire qu’entre le lieu de formation et les sciences de l’éducation, il n’y a aucune corrélation Corrélation entre la variable Lieu de formation et les connaissances biomédicales (HAS): Chi2. Calculé=0.05 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Lieu de formation et le taux de réponses conformes concernant aux connaissances biomédicales. C’est-à-dire qu’entre le lieu de formation et les connaissances biomédicales, il n’y a aucune corrélation Tableau N° 15 : Site de la HAS Variable Connaissance du site de la HAS Corrélation entre la variable Connaissances du site de la HAS et les sciences de l’éducation: Chi2. Calculé=0.01 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Connaissances du site de la HAS et le taux de réponses conformes concernant les sciences de l’éducation. C’est-à-dire qu’entre les connaissances du site de la HAS et les sciences de l’éducation, il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Connaissances du site de la HAS et les connaissances biomédicales (HAS): Chi2. Calculé=0.12 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Connaissances du site de la HAS et le taux de réponses conformes concernant les connaissances biomédicales. C’est-à-dire qu’entre les connaissances du site de la HAS et les connaissances biomédicales : il n’y a aucune corrélation. 87 Tableau N° 16 : Journaux professionnels Variable Lecture de journaux professionnels Corrélation entre la variable Lecture de journaux professionnels et les sciences de l’éducation: Chi2. Calculé=0.04 Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Lecture de journaux professionnels et le taux de réponses conformes concernant les sciences de l’éducation. C’est-à-dire qu’entre la Lecture de journaux professionnels et les sciences de l’éducation : il n’y a aucune corrélation. Corrélation entre la variable Lecture de journaux professionnels et les connaissances biomédicales (HAS): Chi2. Calculé=0. Ddl=2 Les résultats sont non significatifs. Il n’y a pas de lien entre la variable Lecture de journaux professionnels et le taux de réponses conformes concernant aux connaissances biomédicales. C’est-à-dire, qu’entre la Lecture de journaux professionnels et les connaissances biomédicales : Il n’y a aucune corrélation 5.7. Critique méthodologique Cette méthode a permis par l’analyse des pourcentages des réponses concernant le domaine des recommandations de la HAS, dans les pratiques professionnelles en cabinet libéral, de faire un état des lieux des savoir-faire et savoir être des pédicures podologues. Et de situer le professionnel de santé dans sa relation avec la HAS. L’étude de corrélation a mis en évidence une attitude du professionnel en rapport avec le domaine des sciences de l’Education de la santé et plus précisément dans le modèle de l’Evaluation, en se plaçant dans le questionnement. Ainsi, un profil du professionnel, dans son savoir être a pu être établis. Cependant, le questionnaire de recherche ne proposait que deux types de réponses possibles, obligeant les professionnels à répondre de façon dirigiste, ne pouvant laisser cours à leur inventivité. Gatto, F. (2008) qui nous propose d’inventer, conceptualiser, créer dans l’action car « … la majorité des compétences ne sont pas des compétences d’imitation ou des compétences 88 transférables. Elles ne relèvent pas d’une activité simple liée à certains outils et/ou à certains équipements et/ou à certaines situations ». Il évoque encore l’utilisation des connaissances d’innovation permettant « de faire face à des problèmes nouveaux, imprévus et d’inventer dans l’action des solutions inconnues … en puisant dans les savoirs pluri référentiels disponibles (savoirs théoriques, savoir faire et savoir être) et en les organisant de manière originale pour répondre avec efficacité au problème ». Gatto, F et Ravenstein, J. (2008). Il serait intéressant de refaire cette enquête en changeant d’outil : l’entretien, qui nous permettrai d’établir « la réelle pratique de la pédicurie podologie en cabinet libéral ». Le questionnaire théorisé s’inscrit dans l’Evaluation contrôle mais nous espérons qu’il nous permettra de pouvoir nous projeter dans « un modèle d’évaluation complexe qui contient bien sur, le contrôle mais qui le dépasse en questionnant le sens de l’activité et en réorientant le projet, les objectifs et le programme si le sens le nécessite. » F. Gatto 6. Conclusions et perspectives La question de recherche étant de connaître la proportion des connaissances conformes et non-conformes, en savoir, savoir faire et savoir être, des pédicures podologues, dans le domaine des sciences de l’éducation et le domaine biomédical (HAS) sur le thème du pied de la personne âgée, les résultats inférentiels montrent qu’il n’y a pas de corrélations : Entre les années d’expérience et : • Les modèles de la santé, • Les théories de l’apprentissage, • Le modèle biomédical, • Les modèles de l’évaluation Entre les études supérieures et : • Les modèles de la santé, • Les théories de l’apprentissage, • Le modèle biomédical, • Les modèles de l’évaluation 89 Entre la formation et : • Les modèles de la santé, • Les théories de l’apprentissage, • Le modèle biomédical, • Les modèles de l’évaluation, Entre le lieu de la formation et : • Les sciences de l’éducation, • Le modèle biomédical Entre la connaissance du site de la HAS et : • Les sciences de l’éducation, • Le modèle biomédical Les résultats statistiques descriptifs montrent que: 67 % de connaissances, savoir faire, savoir être en médico-pédicuro-podologique sont conformes. 62 % de connaissances, savoir faire, savoir être en sciences de l'éducation sont conformes. Même si les résultats du travail de ce mémoire n’ont pu mettre en évidence de nombreuses corrélations significatives entre différentes variables, il a cependant été clairement établi que les années d’expérience permettent aux pédicures podologues d’acquérir des qualifications et des compétences dans le domaine de l’Evaluation questionnement. C'est-à-dire que plus les professionnels ont des années d’expériences et plus ils se situent dans un modèle d’évaluation questionnement. Mais quels sont les paramètres, associés à l’âge du thérapeute donc aux années d’expérience (classe de 31 à 40 ans d’expériences) font que ce professionnel se transfert dans une attitude d’Evaluation questionnement plutôt que de rester dans une évaluation contrôle comme les jeunes confrères (classe de 0 à 10 ans d’expériences) ? Il serait intéressant d’approfondir ce travail, en croisant la variable âge avec différentes variables, par exemple. 90 9 Finance : - amortissement du local professionnel, amortissement du matériel professionnel - bénéfice, crédit d’impôt, coût horaire du cabinet 9 Disponibilité : - contrat de collaboration, jours de congés - situation familiale, sexe, âge. 9 Localisation géographique : ‐ région parisienne (proche centre de formation, colloque, congrès) Ceci pourrait faire l’objet d’un nouveau thème de recherche. Les pratiques de terrain de soin, liés à l’âge, ont permis de développer des compétences : savoir être, savoir-faire qui ne sont pas issus de la formation initiale. Les seules compétences apportées par la formation initiale place le professionnel, dans une position d’agent dépourvu de créativité, d’ingéniosité, d’indépendance ; celui-ci est maintenu dans un formatage intellectuel, ne lui permettant pas d’ « accéder » à de nouveaux savoirs, et par la même, nous laisse supposer cette posture dans le modèle d’évaluation contrôle. En lui faisant croire (institution, HAS, autorité syndicale…) qu’il détient l’intégralité des connaissances dans les domaines biomédicales et des pratiques techniques, le professionnel se complait dans une position d’autorité médicale, dominant le patient, imposant son savoir, en établissant des objectifs thérapeutiques. Mais ce même professionnel doit de donner les moyens de se former dans des domaines autres que biomédicaux. Par la formation continue en études universitaires (par exemple mon D.U en algologie, m’a permis d’être dans l’intervention, le discours, le geste tout en tenant compte des savoirs expérientiels du patient.) et plus précisément par l’acquisition de connaissances dans le domaine des sciences de l’Education afin de renforcer ses compétences pour l’autonomisation de la personne âgée. Il ne doit pas attendre que les années d’expérience amènent ce changement. Que de temps perdus pour le professionnel et pour le patient. La personne âgée, n’a-t-elle pas la possibilité de bénéficier de soin effectué par des pédicures podologues sortis récemment des institutions de formation, mais dont le manque d’expérience professionnelle, les pénaliseront dans le domaine de l’écoute, 91 l’accompagnement, le discours, une attitude basée sur l’échange, l’interaction et l’éducation à la santé. En sachant que la moyenne d’âge de la patientèle des cabinets de pédicurie podologie approche des 65-68 ans, peut-on en déduire que seuls, les cabinets dont les praticiens « comptabiliseront des années d’expérience » seront à même de répondre à cette démarche de qualité de soin ? Ne serait-ce pas en améliorant ou en changeant ses pratiques et ses comportements, en se situant dans un paradigme phénoménologique, que le pédicure podologue pourra ne plus être réduit à un technicien de soin, mais à un acteur de soin ? Même si les professionnels disent suivre des formations continues ou universitaires, il est nécessaire pour eux de se débarrasser de l’emprise d’une éducation béhavioriste distillée depuis la plus petite enfance par un système éducatif d’enseignement, totalement obsolète, qui les maintient dans une posture d’agent. C’est part une volonté d’acquérir de nouvelles connaissances, que les pédicures podologues permettront une plus grande reconnaissance de la profession par les institutions de santé et autres acteurs de santé. En devenant auteurs et producteurs de recherches scientifiques, les pédicures podologues pourront bénéficier d’une identification professionnelle plus valorisante. Mais il est urgent pour lui, de s’ouvrir à ces nouveaux savoirs des sciences de l’éducation, avant de se retrouver enfermer dans des cadres et des structures, décidés et établis par d’autres professionnels de santé, autres que par des pédicures podologues. L’universitarisation du cursus des pédicures podologues, à court terme, serait alors en lien avec une augmentation et une amélioration de la qualité de l’autonomisation de la personne âgée entre autre, et une diminution des coûts humains et financiers de la santé. Même si cette nouvelle approche par le biais de l’éducation à la santé entraîne des mises en tension avec les savoirs acquises par la formation initiale, le pédicure podologue pourra, lors des recommandations de la HAS, modifié son attitude de thérapeute pour le bien être de la personne âgée, en tenant compte de ses attentes. Il pourra ainsi, en tant que professionnel de santé, répondre à la loi du 04 mars 2002, en faisant du patient un co-auteur, co-décideur, co-responsable de sa santé et par voie de conséquence, de son projet de soin. 92 7. Références Bibliographiques Beauvoir, S. (1970) in Sylvie Chaperon, Les années Beauvoir, 1945-1970, Paris : Fayard Berbaum, J. (1992) Apprentissage et formation, Paris : PUF Burry JA. (1988) Education pour la santé, concepts, enjeux, planification, Bruxelle : De Boeck Donnadieu, B., Genthon, M., Vial, M., (1998) Les théories de l’apprentissage : Quel usage pour les cadres de santé ? Paris : Masson D’Ivernois JF. et Gagnayre, R. 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OMS, Promotion de la santé, une base de discussion sur le concept et les principes, Rapport du Groupe de travail organisé à Copenhague par l’OMS Europe, (Septembre 1984) OMS (1986) La Charte d’Ottawa vers une nouvelle santé publique, Genève : Prévenir N° 30 Revues professionnelles : Le Podologue : janvier 2006, janvier, mai, octobre et décembre 2007. Réseaux diabète : mars 2005 Santé du pied : avril, mai et juin 2007 ADP magazine n°7 : novembre 2007 Sites internet consultés : http://santé.gouv.fr/jcms/sd66890/toutes nos publications http://santé.gouv.fr/portail/upload/docs/application/pdf/method (consulté le 02/06/09) 94 Bour et Aumont (1973) books.google.fr/books?isbn=2296003117. (Consulté 10/03/09) Gatto, F. (1999) Apprendre à éduquer le patient – Revue trimestrielle du haut comité de la santé publique, actualité et dossier en santé publique N° 26 – Rubrique « Etudes » (en ligne) http.//www.hcpi/docpdf/ads-26/ad26770074.pdf. 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Annexe N° 1 : Référentiel métier des pédicures podologues Légende : Thème Savoirs attendus Savoir-faire attendus Attitudes attendues Cadre réglementaire NA ECA A Non acquis En cours d’acqu isition Acquis NA ECA A Connaître les parties du CSP correspondant à l’exercice de sa profession : Code de la Santé Publique régit le cadre juridique dans lequel évolue une profession - TITRE II : Professions De Masseur -Kinésithérapeute Et De Pédicure -Podologue Texte de loi régissant la profession selon l’article L.4322-1 Connaître : Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative : Décision du 4 mars 2008 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prescriptions pris en charge par l’assurance maladie Connaître le Décret n° 2007-960 du 15 mai 2007 relatif à la confidentialité des informations médicales conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) Connaître les Règles déontologiques concernant l’activité des professionnels de santé Code de Déontologie des Pédicures podologues Connaître : Art L 4113-2 IV du code de la santé publique détermine la nature des informations communicables au recueil des actes administratifs. Les articles suivants précisent, pour chacune des professions, l’obligation les professionnels dont l’exercice est réglementé par le code de la santé publique de faire enregistrer à la préfecture leur diplôme ou leur autorisation d’exercer : (ADELI) - Masseurs-kinésithérapeutes, pédicures podologues : article L 4321-10 du code de la santé publique Connaître : Décret no 95-926 du 18 août 1995 portant création d'un diplôme de cadre de santé modifié par Décret n°2001-532 du 20 juin 2001 - art. 33 Connaître : Décret no 95-926 du 18 août 1995 portant création d'un diplôme de cadre de santé modifié par Décret n°2001-532 du 20 juin 2001 - art. 33 Connaître : LOI n°2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées Connaître : LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Connaître : Loi n°75-534 du 30 juin 1975 d’orientation en faveur des personnes handicapée Connaître : 2001 Nouveau programme d’étude – Conseil d’État. 97 Connaître : Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé. Connaître : Décret n° 2007-974 du 15 mai 2007 (JO du 16.05.07) relatif au Haut Conseil des professions paramédicales Le Conseil supérieur des professions paramédicales (CSPPM) est remplacé par le Haut Conseil des professions paramédicales Connaître : les décrets d’application des instances ordinales des différentes professions de santé Décret n° 2007-313 du 6 mars 2007 Décret n° 91-1008 du 2 octobre 1991 ANAES : Orientation du patient vers la spécialité médicale appropriée si les affections rencontrées ne relèvent pas de son domaine S’informer Se questionner Etre curieux Exercice libéral NA ECA A Connaître : CODE CIVIL TITRE III : DES CONTRATS OU DES OBLIGATIONS CONVENTIONNELLES EN GENERAL Connaître : Les relations avec les organismes d'assurance maladie dépendent du code de la sécurité sociale et de la Convention. Connaître : Arrêté du 4 octobre 2000 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux Connaître : Arrêté du 24 décembre 2007 publié au J.O. du 29 décembre 2007 concernant la Convention nationale des Pédicures podologues régissant les rapports entre les pédicures podologues et l’assurance maladie. Installation en cabinet libéral NA ECA A Connaître : les formalités administratives obligatoires : - Enregistrement du diplôme à la D.D.A.S.S. ou à la Préfecture du lieu d’exercice - Inscription au tableau de l’Ordre des Pédicures podologues auprès du CROPP du lieu d’installation - Inscription à l’U.R.S.S.A.F. - Inscription à la C.A.R.P .I.M.K.O. - Ouverture des droits de Sécurité sociale (pour les praticiens conventionnés) - Déclaration de votre activité au niveau des Impôts - Demande de la C.P.S. auprès de la D.D.A.S.S. : carte professionnelle de santé, suite au Décret 2007-960 du 15 mai 2007, conformément à l’article R1110-13 du C.S.P. Connaître : les formalités administratives non obligatoires : - Demande d’agrément à la C.R.A.M. pour le remboursement des O.P. (orthèses plantaires) - Garanties complémentaires de prévoyance - Assurance des biens professionnels (locaux, voiture) - Publicité : exceptionnellement une parution dans le journal de votre choix - Inscription dans les annuaires téléphoniques 98 Compétences liées à l’évaluation d’une situation clinique NA ECA A Connaître l’anatomie, la biologie, la dermatologie du corps humain, la physiologie du membre inférieur Connaître les pathologies, leurs symptômes, leurs évolutions et leurs traitements Connaître l’ensemble des soins, des surveillances liées aux pathologies Connaître le matériel de mesure des paramètres et leur fonctionnement Connaître les modalités de recueil d’information Connaître le décret infirmier du code de santé publique du 29 juillet 2004, notamment l’article R4313-8 relatif à la douleur et l’article R4313-14 relatif à l’urgence Connaître les mécanismes physiopathologiques des douleurs et leurs modes d’évaluation Connaître la pathologie pédicurale Connaître les notions d’imagerie médicale Connaître les modalités d’examen pédicural et podologique Connaître les techniques en orthopédie podologique Connaître les généralités sur les principaux troubles statiques et morphologiques du pied Réaliser l’accueil du patient Mesurer le degré d’autonomie ou de dépendance de la personne Évaluer la douleur Réaliser le recueil de données cliniques et celles portant sur les connaissances de la personne Mettre en œuvre les gestes nécessaires face à des situations d’urgence (brevet de secourisme) Respecter le secret professionnel Réaliser un examen clinique en vue de l’application d’une orthoplastie Réaliser un examen clinique en vue de l’application d’une orthonyxie Réaliser un examen clinique en vue de l’application d’une prothèse unguéale Réaliser une orthèse plantaire destinée à soulager les affections épidermiques Réaliser une orthèse plantaire destinée à traiter les troubles statiques Réaliser un interrogatoire Réaliser un examen clinique Réaliser un examen podologique Réaliser un examen de marche Réaliser un examen de chaussures Réaliser une prise de repères anatomiques en vue de la réalisation d’orthèse plantaire Rigueur et méthode Écoute Tenir compte de l’âge de la personne, de son niveau intellectuel, de sa culture et de ses savoir spréexistants Adopter une attitude rassurante permettant une relation de qualité Garder son calme en situation d’urgence Gérer l’imprévu : inventivité, innovation, créativité 99 Compétences liées à la relation dans le soin NA ECA A Connaître les notions nécessaires à la profession : en sciences humaines, psychologie, psychosociologie Connaître l’ensemble des termes médicaux Connaître les pathologies mentales, leurs symptomatologies et leurs traitements Connaître les différentes phases d’acceptation de la maladie Conduire une relation d’aide thérapeutique adaptée aux demandes de la personne et de son entourage Reformuler, utiliser un langage professionnel compréhensible par la personne Identifier le stade d’acceptation de la maladie, ou identifier un comportement dysfonctionnel Observer les changements de comportement Construire avec le patient son projet de soins Évaluer le degré de compréhension des informations de la personne Connaître ses limites, confier le patient à un pair le cas échéant Instaurer un climat de confiance Avoir une attitude respectueuse vis-à-vis du patient Faire preuve d’empathie Tenir compte des émotions du patient Faire preuve de pédagogie Conserver une distance thérapeutique, asseoir une posture professionnelle Faire preuve de discrétion professionnelle Faire preuve de patience Faire preuve de délicatesse et de minutie 100 Compétences liées au confort et bien-être de la personne NA ECA A NA ECA A Connaître le décret de compétences du Code de Santé Publique du 29 juillet 2004: articles R4313-3, R4313-5 (rôle propre) Connaître les besoins de la personne Connaître les bases en nutrition, diététique, hygiène alimentaire Evaluer l’autonomie de la personne, la stimuler à réaliser ses propres soins Réaliser des soins visant le bien-être et le soulagement de la souffrance physique et psychologique Adapter les soins aux demandes et besoins de la personne, en tenant compte de son entourage Evaluer l’évolution du patient concernant la réalisation de ses soins Respecter l’autonomie de la personne Favoriser la participation de l’entourage du patient avec l’accord de celui-ci Respecter la pudeur et l’intimité Questionner ses pratiques professionnelles Compétences liées aux actes prescrits Connaître le décret du 29 juillet 2004 du Code de Santé Publique, l’article R4313-7, R4313-8, R4313-9, R4313-10 Connaître la pharmacologie, les grandes familles de médicaments, leurs modes d’administration, leur leurs effets secondaires, leurs interactions et leurs posologies et les contre-indications Connaître le déroulement des principaux actes et examens médicaux, leurs indications et prescription préparations dans leur généralité Connaître les droits et les règles de la prescription ainsi que son contenu rédigé par le pédicure-podologue Appliquer la prescription médicale datée, écrite et signée, pour la confection de l’orthèse plantaire ou la réalisation du soin de pédicurie Surveiller l’efficacité et l’observance du traitement prescrit et sa tolérance Réaliser les calculs de doses nécessaires à l’application de la prescription Évaluer la douleur Réaliser les soins en respectant les règles d’hygiène et d’asepsie Aider les partenaires médicaux dans la réalisation d’actes techniques, participer aux explorations fonctionnelles, à la réalisation d’examens Réaliser les soins pré et postopératoires (pansements) Utiliser un langage adapté pour Informer le patient Prendre en compte les émotions de la personne Avoir une Écoute active Etre dans la Coopération, favoriser le travail en équipe Faire preuve de Rigueur et de méthode Savoir s’adapter 101 Compétences liées à l’organisation des soins NA ECA NA ECA A Connaître la loi du 4 Mars 2002 concernant l’accessibilité du patient aux dossiers de soins Connaître la réglementation et la déontologie sur la transcription des données dans le dossier de soins Connaître les différents acteurs intervenants auprès du patient, leurs fonctions, limites et responsabilité responsabilités Organiser les soins et les activités du patient Coordonner les activités et le suivi du parcours de soins, lors de l’hospitalisation et pour sa sortie Rédiger, lire, actualiser le dossier de soins ou les documents accompagnant la personne Assurer le suivi et la traçabilité d’opérations visant la qualité et la sécurité Coordonner et contrôler le suivi et l’acheminement des personnes et des examens Actualiser les documents d’organisation des soins Synthétiser les informations Transmettre les informations Intervenir en réunion institutionnelle Coopérer avec les partenaires de l’équipe pluridisciplinaire Respecter le secret professionnel et la confidentialité Etre efficient, solliciter les professionnels de santé à bon escient Savoir prioriser, anticiper et réajuster Favoriser le contact A Compétences liées à l’hygiène en cabinet libéral Connaître les mesures d’hygiène et d’asepsie Connaître les modes de transmission des germes Connaître les techniques de lavage des mains Connaître les produits de désinfection et d’antisepsie Connaître les bases en bactériologie, virologie et parasitologie Connaître les infections nosocomiales Connaître les modalités de tri des Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux DASRI Réaliser et contrôler des opérations de désinfection et de stérilisation Conduire des opérations d’élimination des déchets Faire preuve de Rigueur et de méthode Faire preuve de Réflexivité 102 NA ECA A NA ECA A Compétences liées à la gestion du matériel et des produits Connaître les procédures de commande de matériel Connaître les procédures relatives à la matériau -vigilance Préparer et remettre en état le matériel ou les locaux Commander le matériel Ranger et gérer les stocks Contrôler la fiabilité des matériels et des produits Vérifier systématiquement l’intégrité des emballages et les dates de péremption Faire preuve de Rigueur et de méthode Compétence liées à la veille professionnelle et la recherche Connaître les modalités d’exercice de la profession notamment le fonctionnement du conseil de l’ordre des Pédicures- Podologues Connaître la législation notamment celle relative au travail, le droit professionnel, la responsabilité du pédicure-podologue, organisation du travail, éthique et déontologie Connaître les démarches scientifiques de recherche Apporter sa contribution dans le cadre de recommandation de bonnes pratiques S’inscrire à des formations continues Lire des travaux de recherche professionnels et ou s’abonner des revues professionnelles Partager en équipe des idées, les éléments relatifs à l’amélioration de la qualité des soins (réseau professionnel) Faire preuve de dynamisme Être créatif 103 Compétences liées à la gestion comptable d’un cabinet libéral NA ECA A Connaître les textes régissant l’assurance maladie Connaître la bureautique Connaître la comptabilité Connaître la fiscalité Connaître les charges professionnelles et les amortissements Connaître les investissements Connaître les différents types de sociétés Connaître les associations de gestion agrées Gérer un carnet de rendez-vous Gérer l’organisation des soins à domicile Établir les ententes préalables Établir les facturations des actes effectués Gérer le matériel de pédicurie podologie, et autre matériel (informatique) Gérer l’immobilier Tenir un livre de comptes professionnel Réaliser les déclarations fiscales Réaliser les déclarations URSSAF Réaliser les déclarations ordinales Faire preuve de rigueur et de méthode Savoir gérer les imprévus 104 Compétences liées à la mise en place d’actions de sante préventives et éducatives NA ECA A Connaître les grandes thématiques de la santé publique : diabète, polyarthrite rhumatoïde, neuropathie, personnes âgées Connaître les Spécificités du diabète de type II - Connaître la pathologie et la biologie - Connaître les conséquences et complications d’une plaie au niveau du pied - Connaître la gradation 2 et la gradation 3 Connaître les Spécificité du diabète de type II - Faire un examen des pieds et la gradation du risque podologie - Faire un soin de pédicurie podologie - Faire une évaluation du chaussage - Conseiller un chaussage adapté si nécessaire - Établir un diagnostic podologie - Mettre en place un plan de soins (choisir les actes et les techniques les plus appropriées) Tenir compte du projet du patient Mettre en place les objectifs de prise en charge thérapeutique et éducative Être auteur et ajuster le traitement dans l’action Utiliser les modèles de l’éducation Utiliser le modèle complexe de la santé Contribuer à l’autonomisation du patient Respecter, encourager et valoriser le patient Travailler en interdisciplinarité (réseaux de soins) 105 NA ECA A Compétences liées aux NTIC Connaître le vocabulaire et le langage informatique Connaître la logique informatique : le principe du menu déroulant Connaître la réglementation de la CNIL loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés Utiliser un logiciel informatique de gestion professionnelle Utiliser les dossiers patients informatisés Utiliser des logiciels de gestion de bases de données Utiliser des logiciels de tableur (ex : Microsoft-Excel®) Utiliser des logiciels de présentation vidéos et images (ex : Microsoft-Power point®) Utiliser des logiciels de traitement de texte (ex : Microsoft-Word®) Utiliser des logiciels de gestion de courriels (ex : Microsoft-Outlook®) Utiliser une imprimante Utiliser un photocopieur Utiliser un vidéo projecteur Utiliser un téléphone relié à un standard Envoyer un fax Utiliser un pointeur laser Archiver les données informatiques Sauvegarder des données numériques Protéger ses données numériques par codage Rechercher des documents via un moteur de recherche sur Internet Assurer à minima la maintenance des outils informatiques Utiliser des logiciels spécifiques pour optimiser son exercice professionnel : connaissances des familles de logiciels pouvant être utilisés selon le contexte Être en capacité d’évaluer la pertinence, de la fiabilité et de l’officialité des données recueillies sur Internet Se tenir informé et se former sur les évolutions des NTIC (veille professionnelle) Choisir l’outil adapté en fonction de la situation en termes d’espace temps, du contenu à transmettre et des moyens disponibles Transposer ses savoirs et savoirs faire à des environnements informatiques différents (Windows®, Apple®, Linux®) Prendre en compte la chronophagie des NTIC Évaluer la nécessité d’avoir recours à l’informaticien Évaluer la pertinence de l’utilisation d’un nouveau logiciel pour son activité professionnelle 106 Référentiel d’activités d’éducation, de prévention et de formation du masseurKinésithérapeute selon Gatto, F. et Raventein, J. (2008) Projet NA ECA A NA ECA A Connaître le modèle du projet visé. Repérer les valeurs sur lesquels les actions reposent. Identifier les intentions philosophiques sur lesquelles les actions vont reposer. Expliciter l’engagement et les effets politiques et philosophiques des actions. Expliciter de manière discursive ses engagements philosophiques et politiques. Connaître le modèle du projet programmatique. Construire des objectifs et des programmes pour tendre vers le projet visé. Fixer des objectifs globaux et intermédiaires. Planifier et organiser les activités. Mettre en œuvre de manière conforme les programmes prévus à l’avance. Diriger et superviser Contrôler et régulariser. Formation Connaître le modèle de formation par acquisition (instruction, charismatique). Contrôler, noter et mesurer les acquisitions. Transmettre les savoirs et savoir – faire par instruction. Se positionner en enseignant et thérapeute directif et culpabilisant. Placer les connaissances et les savoir–faire à acquérir au centre du programme. Se positionner en maître rayonnant et dominant. Placer le patient en position d’agent. Se positionner en tant que seul référant sachant, expliquant et montrant. Se positionner avec autorité. Connaître le modèle de formation par ajustage (démarche). Placer la démarche d’apprentissage au centre. Repérer les besoins des formés. Réguler le travail des formés. Mettre en place des situations problèmes à réguler sans créer de sentiment de culpabilité si des erreurs sont commises. Stimuler l’élève pour qu’il repère ses besoins d’apprentissage. Valoriser la démarche de l’élève. Aider les élèves à se mettre au travail. 107 Connaître le modèle de formation par l’analyse (affranchissement). Mettre en place des dispositifs entre élèves pour les aider à apprendre et à avoir envie d’apprendre. Développer les potentialités de l’élève pour qu’il s’autonomise et prenne une position d’auteur de son projet et du programme de formation. Déclencher le questionnement de l’élève sans le culpabiliser. Valoriser et accompagner l’élève. S’effacer. Favoriser l’autorégulation et l’autoévaluation. Aider l’élève à produire sans pression temporelle. Activités d’éducation, d’aide et d’apprentissage NA EA A Connaître la théorie d’apprentissage behavioriste. Utiliser les récompenses et les punitions pour favoriser l’apprentissage. Contrôler les erreurs et les traiter comme des fautes. Faire un cours magistral et utiliser la répétition comme moteur de l’apprentissage. Utiliser la culpabilité et la valorisation de l’élève comme outil pour progresser. Présenter des connaissances et savoir faire de manière dogmatique Connaître les théories d’apprentissage : constructiviste, socioconstructiviste et néosocioconstructiviste Prendre en compte les savoirs et savoir-faire préexistants du patient. Créer et gérer des situations générant des conflits cognitifs et émotionnels pour chaque patient et entre les patients. Utiliser l’erreur comme un outil non culpabilisant d’apprentissage. Évaluer par le modèle de l’évaluation questionnement. Animer des ateliers entre pairs sur l’objet d’enseignement. Valoriser les réussites. Corriger les erreurs sans culpabiliser. Laisser place à l’autorégulation et à l’autoévaluation. Prendre en compte les effets de ses émotions, celles des patients et proposer des connaissances et savoir-faire de manière non dogmatique. 108 Evaluation NA ECA A NA ECA A Connaître le modèle de l’évaluation contrôle. Mesurer, tester, comparer, noter et juger. Mesurer l’écart de conformité à la norme. L’erreur est une faute. Ne pas changer le programme planifié. Ne pas prendre en compte les effets de ses émotions et de celles des patients. Ne pas prendre en compte les demandes et les projets des patients. Connaître le modèle de l’évaluation questionnement. Donner une place à l’imprévu, à l’inventivité et à la non conformité. L’erreur permet de discuter, de réorienter les objectifs, les programmes et n’est pas une faute Construire le traitement en cheminant avec le patient. Encourager et stimuler la créativité et l’inventivité. Écouter, échanger et dialoguer. Comprendre, accepter les différences et la non-conformité. Cultiver le doute et le scepticisme Posture Connaître le modèle de la posture d’agent. Obéir, exécuter, se soumettre et appliquer des programmes, des pratiques recommandées et/ou prescrites. Ne pas discuter. Se soumettre avec passivité Respecter la prescription Connaître le modèle de la posture d’auteur, les théories et les modèles Utiliser des théories et des modèles pertinents. Choisir les théories et les modèles et les changer si nécessaire Créer, conceptualiser, inventer, prescrire, changer de prescription. Gérer le pouvoir. S’autoriser, décider, être responsable et autonome, diriger. 109 Modèles de la santé NA ECA A Connaître le modèle de santé biomédical curatif. Se centrer uniquement sur l’organe malade. Ne pas prendre en compte la subjectivité et les demandes de l’individu. Placer le médecin et les recommandations de bonnes pratiques comme seuls référents. Considérer que l’éducation ne fait pas partie du soin. Considérer que le traitement vise principalement à guérir la maladie. Utiliser des protocoles systématisés de manière robotisée et mécanique. Utiliser la mesure pour régulariser sa pratique. Être capable de savoir ce qui est bon pour le patient, le patient est agent. S’affirmer avec dogmatisme (PTDI). Connaître le modèle de santé global complexe. Utiliser le modèle biomédical curatif quand la situation le nécessite. Prendre en compte les déterminants de la santé. Prendre en compte les savoirs préexistants, les demandes et les projets du patient. Écouter et comprendre le patient Accepter le point de vue du patient, quel qu’il soit Prendre en compte les émotions du patient au cours des soins. Placer le patient en posture de co-auteur de son évaluation et de son programme thérapeutique. Fusionner l’évaluation et l’éducation dans les soins. Accepter l’inattendu et ne pas tout prévoir. Faire preuve d’esprit critique et réflexif sur la science et sur la pratique. Faire preuve d’humilité et de tolérance, utiliser le PTNDI et le PTDI 110 Traitement de l’information NA ECA A NA ECA A Connaître le paradigme de traitement dogmatique de l’information. Ne pas prendre en compte ses émotions et celles du patient. Utiliser un mode de formulation implicite. Affirmer des connaissances et des savoirs faire de manière définitive sous forme de dogmes et de croyances Utiliser des généralisations abusives. Construire ou renforcer des obstacles d’apprentissage et des savoirs stables dans le temps. Faire preuve d’une attitude projective, sans réflexivité. Nier ses émotions et celles du patient Ne pas écouter. Connaître le paradigme de traitement non dogmatique de l’information. Écouter les demandes et projets du patient. Formuler explicitement ses propos. Préciser le domaine de validité de ses propos et présenter les connaissances et les savoir-faire comme provisoires Prendre en compte les obstacles d’apprentissage, les risques de ruptures cognitives et émotionnelles. Reconnaître ses connaissances et ses savoir-faire comme précaires et évolutifs. Prendre en compte ses émotions et celles du patient. Management Connaître le modèle de management directif et ses styles dérivés. Prescrire des tâches. Planifier et programmer. Organiser et coordonner. Contrôler. Être autoritaire. Faire preuve de dogmatisme en se basant sur des certitudes. Avoir confiance en soi au point de ne jamais douter et demander un changement rapide Connaître le modèle de management participatif et ses styles dérivés. Responsabiliser. Développer les compétences. Arbitrer, négocier, discuter et partager les décisions Reconnaître et valoriser. Écouter et comprendre. Ne pas faire preuve de dogmatisme. Chercher le consensus. Laisser du temps pour le changement. 111 Compétences transversales NA ECA A Connaître les règles juridiques et déontologiques concernant l’activité. Connaître et comprendre les modalités de gestion d’un service, Connaître les pratiques recommandées et les données scientifiques actuelles. Respecter les règles juridiques et déontologiques concernant l’activité. Réaliser des recherches appropriées pour prendre connaissance des pratiques recommandées et des données scientifiques actuelles. Prendre en compte l’état affectif, le vécu, l’expérience et les représentations des patients Eduquer les patients à développer des compétences de gestion de leur difficulté par une meilleure compréhension de leur pathologie et par l’utilisation des ressources sanitaires, sociales et économiques disponibles Eduquer les professionnels, les patients et les conseiller sur les facteurs personnels, psychosociaux et environnementaux qui influencent leur manière de gérer leur état de santé. Réaliser un bilan Connaître et utiliser les théories, les modèles, les techniques et les outils éducatifs appropriés. Concevoir les objectifs, les contenus et les modalités d’une intervention à l’attention de stagiaires Evaluer les effets thérapeutiques de l’éducation (tant cliniques, biologiques, psychosociaux, pédagogiques que socio-économiques) et réguler les processus et les procédures thérapeutico-éducatifs. Gérer la complexité Développer une capacité de réflexion sur sa propre pratique de MK, de pédicure podologue, de cadre, de formateur (…). En assurer l’adaptation à des situations nouvelles, innover face à des situations inédites ou complexes. Au niveau des compétences transversales, il s’agit de faire appel à des aptitudes et les mobiliser pour résoudre un problème, une difficulté, une situation grâce à l’expérience, l’intuition, l’intention, les savoirs savants, les savoirs faire et les savoirs être. 112 8.2. Annexe N° 2. Questionnaire distribué. Madame, Mademoiselle, Monsieur, Je vous propose de remplir ce questionnaire anonyme. Cette enquête fait l’objet de mon travail de mémoire de master 2 en Sciences de l’éducation, dans le cadre d’un partenariat de formation entre l’université d’Aix Marseille 1 et l’IFCS-rééducation de Montpellier. Je vous remercie d’y consacrer quelques minutes pour le remplir. Patricia PETERSEN. 1. Veuillez indiquer si vous êtes : 1. Une femme 2. Un homme 2. Précisez l’année d’obtention de votre diplôme d’état de pédicure-podologue : 3. Veuillez préciser le lieu d’obtention de votre diplôme d’état : . . / . . / . . . . 4. Depuis combien d’année exercez-vous ? 5. Vous êtes : 1. pédicure podologue libéral. 2. pédicure podologue salarié (hôpital, centre de rééducation). 3. pédicure podologue, en exercice mixte. 6. Avez-vous une formation universitaire ? 2. NON. 1. OUI. • Si oui, précisez le niveau : • Si oui, précisez dans quel domaine 7. Dans le cas d’exercice libéral : 1. Êtes-vous collaborateur ? 2. Êtes-vous associé ? 3. Avez-vous eu une expérience de collaborateur, d’assistant, de remplaçant ? 8. Lisez-vous un journal professionnel ? 2- occasionnellement 1- jamais 3. Régulièrement 9. Utilisez-vous Internet pour votre information professionnelle ? 2- occasionnellement 3. Régulièrement 1- jamais 10. Avez-vous suivi des formations continues ? 2. NON 1. OUI Si oui, précisez dans quel domaine. 11. Connaissez-vous le site de la H.A.S. ? 2. NON 1. OUI Pour chacune des 20 questions ci-après Je vous remercie de cocher obligatoirement 2 réponses préférentielles par question posée 113 12. Pour vous l’éducation à la santé, c’est ? (deux réponses) : 1. La mise en place d’un programme de soin avec le patient et/ou son entourage. 2. L’accompagnement du patient dans son questionnement sur son comportement. 3. L’acceptation pour le patient, de la technique de soin, pour un meilleur bien-être. . 4. Le moyen d’appliquer, au patient, les recommandations et les programmes en rapport avec sa pathologie. . 13. Lorsque vous recevez une personne âgée, votre discours est : (deux réponses) : 1. Répétitif, afin qu’elle enregistre toutes les recommandations concernant la prise en charge des soins de ses pieds. . 2. Attentif, basé sur l’écoute, en répondant à sa demande. 3. Unique et personnalisé. 4. Restitué selon les recommandations médicales relatives à la personne âgée. 14. Si une personne âgée que vous recevez pour la première fois pour un soin de pédicurie vous dit qu’il possède un grand nombre de tapis d’orient qui recouvre la quasi-totalité du sol de son appartement (deux seules réponses) : 1. Vous lui dites que sa façon de faire est dangereuse et risque de la faire chuter et vous échanger avec elle pour l’aider à envisager autrement l’organisation de ses tapis. 2. Vous lui dites que son comportement est contraire aux recommandations de la H.A.S. . 3. Vous discutez avec elle en la questionnant et vous lui conseillez de rencontrer des professionnels afin d’être conseillée au mieux dans l’agencement de son environnement. 4. Vous lui citez les conséquences tragiques des chutes et enchaînez sur les fractures du col du fémur. 15. Vous retirez un durillon plantaire à une personne âgée réfractaire au soin du fait de la localisation de ce durillon : (deux seules réponses) : 1. Vous essayez de comprendre pour quelle raison le patient adopte cette attitude en réorientant votre questionnaire. 2. Vous examinez la surface cutanée et vous appliquez un pansement. 3. Vous continuez le soin sans vous préoccupez de l’attitude du patient. 4. Vous prenez le temps de revenir sur cette zone du pied en cherchant, avec elle, une autre cause. 16. Pour l’évaluation des pieds de la personne âgée : (deux seules réponses) : 1. Vous adoptez une attitude identique à celle adoptée pour n’importe quel autre patient. 2. Vous utilisez les tests validés et/ou recommandés (HAS). 3. Vous adaptez l’interrogatoire en insistant sur son environnement, sur son autonomie 4. Vous réalisez le soin en vous servant de sa fiche patient établie, il y a 6 mois. 17. Lors de la première séance de soin de pédicurie à une personne âgée, vous ferez une évaluation : (deux réponses) : 1. Selon les recommandations de la H.A.S. 2. En fonction du projet du patient. 3. Non définie à l’avance. 114 4. Uniquement basée sur son contexte environnemental, familial, social. 18. Pour vous l’évaluation, c’est : (deux réponses) : 1. Un travail de remise en question. 2. Une sanction. 3. Une inspection. 4. Une recherche pour améliorer sa pratique. 19. Pour vous, le thérapeute par rapport à la personne âgée, doit : (deux réponses) : 1. Apporter un traitement curatif pour la soulager. 2. Apporter des outils, tels que l’éducation à la santé, afin de privilégier la qualité de vie. 3. Rester égal à lui même et ne rien changer à sa prise en charge. 4. Associer le traitement curatif à l’éducation à la santé. 20. L’incidence de la chaussure de sport chez la personne âgée : (deux réponses) : 1. Augmente les erreurs de perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. 2. Améliore la perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. 3. Est neutre sur la perception de l’inclinaison du sol en comparaison avec la situation pieds nus. 4. Apporte un confort de chaussage par la souplesse et l’absence de couture. 21. Une personne âgée demande à son podologue de lui confectionner une orthoplastie : (deux réponses) : 1. Vous lui demandez si elle se fera aider pour la placer. 2. Vous refusez parce que vous jugez qu’elle ne pourra jamais la mettre du fait de son manque d’autonomie. 3. Vous lui expliquez avec tact qu’elle présente une affection dermatologique et vous lui faîtes un pansement. 4. Vous lui confectionnez une orthoplastie. 22. Une personne âgée se plaint de douleur au niveau des orteils lorsqu’ elle porte ses chaussures de ville (deux réponses) : 1. Vous lui conseillez de se chausser avec des pantoufles ou des chaussures de sport. 2. Vous lui conseillez d’adapter son chaussant à la morphologie de ses pieds. 3. Vous lui proposez d’apporter ses chaussures afin de les examiner lors du prochain soin. 4. Vous la questionnez pour connaître ses habitudes de chaussage afin de l’orienter dans Le choix de ses chaussures. 23. Pour vous, l’examen annuel de podologie, de la personne âgée est (deux réponses) : 1. Un contrôle en vue de cibler les difficultés de chaussage. 2. Un bilan permettant au patient de se questionner sur son autonomie. 3. Une recherche des affections podologiques. 4. Un bilan à but préventif afin d’éviter les complications éventuelles liées à son état cutané. 24. Pour vous, évaluer les affections liées aux pieds de la personne âgée, c’est : (deux réponses) : 1. Evaluer l’incapacité à garder l’autonomie. 2. Evaluer ces demandes et ces projets de vie 3. Evaluer ses déficits organiques. 4. Evaluer l’incidence des déficits et des aptitudes physiques. 115 25. Enseigner la santé à la personne âgée, c’est : (deux réponses) : 1. Posséder des connaissances dans ce domaine. 2. Aider le patient à se questionner et l’aider dans sa démarche. 3 Lui permettre de construire son projet de vie. 4. Transmettre un savoir et des techniques. 26. Une personne âgée, au cours du soin de pédicurie, montre des signes d’inquiétudes : (deux réponses) : 1. Vous lui expliquez que vous procédez selon un enseignement technique, basé sur des recommandations médicales. 2. Vous la rassurez en lui faisant découvrir en quoi consiste un soin de pédicurie. 3. Vous l’écoutez, vous vous adaptez à sa demande et vous mettez en place des objectifs pour le soin de la prochaine séance. 4. Vous lui expliquez, que c’est un mauvais moment à passer, mais qu’elle se sentira beaucoup mieux après le soin. 27. Lors de la réalisation de la fiche de renseignement socio-administratifs, de la personne âgée, vous vous apercevez qu’elle n’a pas de projet de vie : (deux réponses) : 1. Ce sera un obstacle dans la relation thérapeutique. 2. Ce sera pour vous une façon d’établir une relation à travers le soin. 3. Cela ne changera rien à votre attitude. 4. Ce n’est pas de votre domaine de compétence. 28. Avec la personne âgée, vous adoptez, un discours basé sur des arguments : (deux réponses) : 1. Qui sont toujours les mêmes. 2. Qui sont différents en fonction de la personne 3. Qui sont ceux des recommandations de La HAS 4. Qui évoluent au cours du soin. 29. Quel est le test d’évaluation, de l’équilibre statique, mentionné par la HAS que l’on doit faire à la personne âgée, lors d’un bilan (une réponse) 1. Le test d’antépulsion passive 2. le test de « Romberg ». 3. L’évaluation de son retentissement fonctionnel sur l’équilibre et sur la marche. 4. Les tests «Timed Up and Go » 30. Enseigner les recommandations d’hygiène du pied à la personne âgée, c’est : (Deux réponses) 1. Mettre en avant vos connaissances dans ce domaine 2. L’opportunité de trouver des solutions avec elle, en faisant preuve d’ingéniosités et d’astuces pour parvenir à un résultat satisfaisant. 3. L’occasion de faire part de vos expériences professionnelles, lors de réunion en réseau ou autre, afin d’apporter de nouveaux éléments sur ce thème. 4. L’amener à faire le bilan de ses erreurs. 116 31. Lorsqu’une personne âgée refuse de suivre vos conseils, vous adoptez : (Deux réponses) 1. Une attitude paternaliste et vous l’excusez en lui donnant des règles à respecter. 2. Une attitude assez autoritaire et culpabilisante, car elle se met en danger. 3. Une attitude d’écoute pour trouver une solution en fonction de ses possibilités et de son projet 4. Une attitude empathique en tenant compte de ses savoirs préexistants qui peuvent être à l’origine de son refus. MERCI de vérifier que vous avez bien répondu en cochant deux réponses. CECI ME PERMETTRA DE VALIDER LE PLUS GRAND NOMBRE DE QUESTIONNAIRES. Je vous remercie. Patricia PETERSEN 117 8.3. Annexe N°3. Tableau des données brutes Q1 Q3 Q 4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q3 1 HA S Q1 4 HA S Q2 0 HA S Q2 9 S A E E S E S S S E E A A E S A S Q11 Q12 Q1 3 Q1 5 Q1 6 Q1 7 Q1 8 Q1 9 Q2 1 Q2 2 Q2 3 Q2 4 Q2 5 Q2 6 Q2 7 Q2 8 Q3 0 1 0 1 2 0 3 3 2 1 0 2 1 2 2 1 2 0 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 3 2 2 4 0 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 0 2 1 2 1 1 1 1 2 1 0 0 1 1 0 3 2 2 2 0 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 0 0 0 2 1 0 3 2 2 2 1 1 1 2 2 2 0 0 1 1 1 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 0 3 2 2 0 0 1 0 1 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 0 1 0 1 0 2 1 0 3 3 1 0 0 1 1 2 2 1 2 0 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 0 1 1 1 1 3 2 2 0 0 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0 1 2 2 1 0 1 0 1 1 1 1 1 2 3 3 3 0 1 2 2 1 1 2 0 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 0 3 3 3 3 0 2 1 1 1 1 2 0 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 0 1 2 1 0 3 3 2 3 1 1 1 2 2 2 2 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 0 0 2 1 1 3 3 2 5 1 1 1 2 1 1 2 0 2 2 1 0 1 2 1 1 1 2 1 2 1 0 0 2 1 1 3 3 3 4 1 2 1 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 0 2 3 3 5 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 0 0 2 1 0 2 3 2 3 0 1 1 2 2 2 2 0 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 0 0 1 1 1 3 2 2 4 0 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 1 2 2 1 1 0 0 1 1 0 3 2 2 3 0 1 2 2 2 1 2 0 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 3 3 2 5 0 1 1 2 1 1 1 0 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 3 2 2 0 0 1 1 2 2 2 2 1 2 1 0 1 1 1 2 2 0 1 1 1 2 0 0 2 1 0 3 2 2 4 0 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 0 1 1 1 0 3 2 2 3 0 1 2 2 1 1 2 0 1 1 1 2 2 2 0 2 1 1 1 2 0 0 1 1 0 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 0 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 P3 0 0 2 1 0 3 3 3 3 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 P4 0 1 2 1 1 3 2 2 0 0 2 2 2 2 0 2 0 2 1 1 1 0 2 1 2 1 2 1 1 2 P5 1 0 2 1 0 3 3 3 2 1 1 1 1 0 2 0 0 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 P6 1 0 2 1 1 3 3 2 3 0 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 P7 0 0 2 1 1 3 2 2 0 0 1 1 2 1 0 2 1 2 2 1 0 1 2 1 1 2 1 2 1 2 P8 1 0 2 1 0 3 2 2 3 1 1 1 2 2 2 2 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 P9 0 0 2 1 0 3 3 2 3 1 0 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 0 1 2 1 1 1 2 1 2 P1 P1 0 P1 1 P1 2 P1 3 P1 4 P1 5 P1 6 P1 7 P1 8 P1 9 P2 P2 0 P2 1 P2 2 P2 3 P2 4 P2 5 P2 6 P2 7 P2 8 0,4 0,4 0,9 0,4 0 0 0,1 0,2 0,6 21,00 1 0 1 15 3 1 6 0 2 4 4 1 1 20 1 15 2 0 4 0,6 0,6 0 0,6 0,1 0,5 0,7 0,8 0,4 6 21 5 16 11 7 11 22 19 23 22 15 15 23 8 18 13 18 16 10 0,9 0,5 0,2 1 6 23 11 2 18 16 0 9 3 2 9 12 4 0 9 0 8 12 14 0 118 8.4. Annexe 4 : Formation / Modèle de la santé Formation/ Apprentissage Réel Formation Pas formation TOTAL C 97,5 25 122,5 NC 55,5 17 72,5 TOTAL 153 42 195 Réel C Formation 57 Pas formation 13,5 TOTAL 70,5 NC 31 10,5 41,5 Théorique Formation Pas formation TOTAL C 96,11 26,38 122,5 NC TOTAL 56,88 153 15,62 42 72,5 195 Théorique C Formation 55,39 Pas formation 15,1 TOTAL 70,5 NC TOTAL 32,61 88 8,89 24 41,5 112 Khi2 P 0,250 0,619 Khi2 P Formation / Evaluation TOTAL 88 24 112 0,587 0,443 Etude supérieures / biomédical Réel Formation Pas formation TOTAL C 83 24,5 107,5 NC 47 11,5 58,5 TOTAL 130 36 166 Réel Formation Pas formation TOTAL C 46 10 56 NC 20 8 28 TOTAL 66 18 84 Théorique Formation Pas formation TOTAL C 84,19 23,31 107,5 NC TOTAL 45,81 130 12,69 36 58,5 166 Théorique Formation Pas formation TOTAL C 44 12 56 NC 22 6 28 TOTAL 66 18 84 Khi2 P 1,273 0,259 Khi2 P 0,219 0,639 119 Années expérience / biomédical Réel 0 A 10 11 ET + TOTAL C 38,5 20 58,5 Théorique 0 A 10 11 ET + TOTAL C 36,31 22,19 58,5 Khi2 P 1,06 0,30 NC 15,5 13 28,5 NC 17,69 10,81 28,5 TOTAL 54 33 87 TOTAL 54 33 87 C 34,02 55,48 89,5 Khi2 P 14,186 0,0002 Réel 0 A 10 11 ET PLUS TOTAL C 48,00 70,00 118 NC 28,00 42,00 70 TOTAL 76,00 112,00 188 Théorique 0 A 10 11 ET PLUS C 47,70 70,30 NC 28,30 41,70 TOTAL 76 112 Khi2 P Années expérience / Modéle de l'évaluation Réel C NC TOTAL 0 A 10 23 42 65 11 ET + 66,5 35,5 106 TOTAL 89,5 81,5 171 Théorique 0 A 10 11 ET + TOTAL Années expérience / Santé NC 30,98 50,52 81,5 TOTAL 65 106 171 0,08 0,93 Années expérience / Théorie de l'apprentissage Réel C NC TOTAL 0 A 10 43,5 24,5 68 11 ET + 27 17 44 TOTAL 70,5 41,5 112 Théorique 0 A 10 11 ET + TOTAL C 42,8 27,7 70,5 Khi2 P 0,078 0,7791 NC 25,2 16,3 41,5 120 TOTAL 68 44 112 Etude supérieures / Modèle de la santé Réel C Etudes 49 Pas d'études 72,5 TOTAL 121,5 NC 27 55,5 82,5 Théorique C Etudes 45,26 Pas d'études 76,24 TOTAL 121,5 NC TOTAL 30,74 76 51,76 128 82,5 204 Khi2 P TOTAL 76 128 204 1,215 0,270 Etude supérieures / Apprentissage Réel Etudes Pas d'études TOTAL C 26 44 70 Théorique C Etudes 27,75 Pas d'études 42,25 TOTAL 70 Khi2 P Etude supérieures /biomédical NC 18 23 41 TOTAL 44 67 111 NC TOTAL 16,25 44 24,75 67 41 111 0,493 0,482 Etude supérieures / Evaluation Réel C Etudes 21,5 Pas d'études 34,5 TOTAL 56 NC 11,5 16,5 28 TOTAL 33 51 84 Réel C Etudes 40,5 Pas d'études 66,5 TOTAL 107 NC 23,5 35,5 59 Théorique Etudes Pas d'études TOTAL C 22 34 56 NC 11 17 28 TOTAL 33 51 84 Théorique C Etudes 41,25 Pas d'études 65,75 TOTAL 107 NC TOTAL 22,75 64 36,25 102 59 166 Khi2 P 0,056 0,813 Khi2 P TOTAL 64 102 166 0,064 0,803 121 Lieu de formation/ Education à la santé Réel Province Paris TOTAL C 302 187 489 TOTAL 476 289 765 Réel Province Paris TOTAL C 56 35 91 Théorique C NC TOTAL Province 304,26 171,74 476 Paris 184,73 104,26 289 TOTAL 489 276 765 Théorique Province Paris TOTAL C 56,62 34,38 91 Khi2 P NC 174 102 276 Lieu de formation / biomédical 0,124 0,725 Khi2 P NC 28 16 44 TOTAL 84 51 135 NC TOTAL 27,38 84 16,62 51 44 135 0,055 0,814 122 Site HAS // Education Educationààlalasanté santé Journaux Site HAS / /biomédical Journaux biomédical Réel Réel Connaître Occasionnellement Pas connaître Réguliérement TOTAL TOTAL NC TOTAL TOTAL CC NC 269 160,5 156 442 425 281,5 282 166 448 305 179 484 551 322 873 586,5 339,5 926 Réel Réel Connaître Occasionnellement Pas connaître Réguliérement TOTAL Théorique Théorique Connaître Occasionnellement Pas connaître Réguliérement TOTAL C C 268,24 279,95 282,76 306,55 551 Théorique C Théorique C Connaître 50,49 Occasionnellement 52 Pas connaître 52,51 Réguliérement 56 TOTAL 103 TOTAL NC NC 156,76 162,05 165,24 177,45 322 586,5 339,5 Khi2 P Khi2 0,011 0,915 0,046 P 0,832 TOTAL TOTAL 425 442 448 484 873 926 TOTAL CC 51,5 52 51,5 56 103 108 TOTAL 108 Khi2 PKhi2 P NC NC 23,5 26 26,5 28 50 54 TOTAL TOTAL 75 78 78 84 153 162 NC TOTAL NC TOTAL 24,51 75 26 78 25,49 28 84 50 153 54 0,121 0,728 0,000 1,000 123 162 RESUME L’évaluation des pratiques professionnelles, les données de santé publique, les politiques sociales, la loi du 04 mars 2002 « préconisent vivement à chaque professionnel de santé de placer l’usager en qualité de co-auteur, codécideur, co-concepteur de l’évaluation, des objectifs et des programmes de santé le concernant». Afin de respecter les lois, d’optimiser le service rendu à l’usager, de développer la démarche qualité des pratiques et d’améliorer le sens donné à la démarche de soin, il est indispensable aux pédicures podologues d’évoluer en se questionnant sur sa pratique thérapeutique. L’éducation à la santé leur permettra de s’impliquer dans une démarche qualité vis-à-vis de leurs patients mais également d’être en accord avec la loi du 4 mars 2002, car tous les professionnels de santé sont confrontés à l’âge avancé des patients, à la chronicité des pathologies et donc à la nécessité d’une démarche éducative pertinente. La question de recherche de ce mémoire sur la proportion des connaissances conformes et nonconformes du savoir, du savoir faire et du savoir être des pédicures podologues a permis d’établir des résultats statistiques descriptifs. Ainsi, sur une population de 28 pédicures podologues 67 % des connaissances, savoir faire, savoir être en médico-pédicuro-podologie sont conformes et 62 % de connaissances, savoir faire et savoir être en sciences de l’éducation sont conformes. Une corrélation a été mise en évidence entre les années d’expérience et les modèles de l’évaluation–questionnement. C’est- à –dire que plus le professionnel acquière des années d’expérience et plus il se positionne dans un domaine d’évaluation-questionnement. Pour améliorer les pratiques éducatives et thérapeutiques du professionnel de santé, des dispositifs de formation devraient être mis en place en s’appuyant sur un socle théorique constructiviste et un modèle d’évaluation questionnement pour mieux aider à la déstabilisation des obstacles d’apprentissage. Mots clés : évaluation, qualité, co-auteur, années d’expérience, questionnement, sciences de l’éducation, pratiques, déstabilisation. 124