Mémoire Master2 JM Motta 12 juin 2009

Transcription

MASTER 2 Professionnel Education et Formation
Année universitaire 2008 - 2009
U.F.R. Psychologie, Sciences de l’éducation
Département des Sciences de l’éducation
Université de Provence Aix - Marseille 1
En partenariat avec l’Institut de
Formation des Cadres de Santé de
Montpellier, section Rééducation
Jean-Michel Motta
Juin 2009
Formation infirmière et
place du patient
dans l’éducation thérapeutique
Mémoire de Master 2 : sciences humaines et sociales :
spécialité sciences de l’éducation.
Directeur de mémoire universitaire : Franck Gatto
Maître de conférences en sciences de l’éducation, H.D.R.
Université de Montpellier 3
Directeur de mémoire professionnel : Thierry Lefebure
Master 2 en sciences de l’éducation
Infirmier, responsable des soins - Cliniques Sunny Cottage et Al Sola
Amélie les Bains
2
Remerciements
Mes remerciements se destinent à l’ensemble des personnes qui ont su mettre en place les
conditions de réalisation d’une formation enrichissante en sciences de l’éducation,
notamment :
- Franck Gatto d’avoir accepté la guidance universitaire de ce mémoire, pour la qualité de
cette guidance et ses encouragements soutenus durant la formation ;
- Thierry Lefebure d’avoir accepté la guidance professionnelle de ce mémoire et pour son
accompagnement;
- Jean Ravestein, d’avoir accepté d’être membre du jury et pour la richesse de ses apports lors
de la formation ;
- l’ensemble des personnes intervenues au cours du Master pour leur disponibilité et la
qualité des échanges proposés;
- Eric Pastor, pour son accueil et son organisation du Master à l’I.F.C.S.1
- Alexandra, grand sourire du « méta-secrétariat » de l’I.F.C.S.;
- Anissa & Laure;
- Jacques & Jean-Luc;
- les étudiants des I.F.S.I.2 rendus destinataires des questionnaires, leurs formateurs et
directeurs ;
- enfin un grand merci à tous les miens, à ma3 « logique du reste » : « tout ce qui me reste
quand je ne fais pas de formation… » : Mon amour, mes proches.
1
Institut de Formation des Cadres de Santé.
Institut de Formation en Soins Infirmiers.
3
… emprunté dans la forme à Michel Vial.
2
3
Sommaire
1. Introduction ..................................................................................................... 6
2. Parcours professionnel.................................................................................... 7
2.1 Histoire expérientielle.......................................................................................................7
2.2 Projet de formation .........................................................................................................12
2.3 Objet de la recherche ......................................................................................................13
2.4 Question de départ ..........................................................................................................15
3. Problématique pratique................................................................................ 16
3.1 Thème de l’étude : Education Thérapeutique et influences paradigmatiques ................16
3.2 Education Thérapeutique................................................................................................16
3.3 Code de la Santé Publique - Décret du 29 juillet 2004...................................................22
3.4 Loi du 4 mars 2002 et charte du patient hospitalisé .......................................................23
3.5 Formation initiale actuelle en I.F.S.I. .............................................................................24
4. Problématique théorique .............................................................................. 26
4.1 Paradigmes positiviste et phénoménologique.................................................................26
4.2 Théories de l’apprentissage ............................................................................................27
4.3 Modèles de l’évaluation..................................................................................................34
4.4 Modèles des postures......................................................................................................36
4.5 Modèles de la santé.........................................................................................................38
4.6 Matrice théorique............................................................................................................39
4.6 Matrice théorique............................................................................................................40
5. Dispositif de recherche.................................................................................. 44
5.1 Hypothèse de recherche..................................................................................................44
5.2 Méthode de recherche.....................................................................................................45
5.3 Population.......................................................................................................................45
5.4 Outil d’enquête théorisé..................................................................................................45
5.5 Lien Matrice théorique – Outil d’enquête théorisé.........................................................49
5.6 Protocole de recueil de données .....................................................................................62
5.7 Traitement des données ..................................................................................................62
4
5.8 Résultats et interprétations..............................................................................................65
5.9 Complément d’étude (1) : la conformité ......................................................................111
5.10 Complément d’étude (2) : variables interindividuelles ..............................................120
5.11 Conclusion de l’analyse..............................................................................................120
5.12 Critique du dispositif de recherche.............................................................................121
6. Recherches à venir ...................................................................................... 123
7. Conclusion.................................................................................................... 126
8. Références bibliographiques ...................................................................... 129
9. Annexes ........................................................................................................ 134
9.1 Annexe I : Etude des variables interindividuelles. .......................................................135
9.2 Annexe II : Arrêté relatif au diplôme d’Etat d’infirmier, annexes de l’arrêté :
référentiels d’activités, de compétences, de formation : extraits........................................143
5
1. Introduction
L’apprentissage des soins infirmiers est à l’aube d’une véritable « révolution culturelle ». La
rentrée 2009 verra pour la première fois les étudiants infirmiers inscrits dans le cursus
L.M.D4.
La formation des formateurs mérite assurément réflexion quant au nouveau dispositif de
formation et les sciences de l’éducation proposent un lien intéressant entre le métier de
formateur et la nouvelle formation des étudiants infirmiers : nous entrons définitivement non
pas dans « l’air du temps » mais dans « l’ère des sciences de l’éducation ».
Le programme actuel de formation que certains appellent promptement « ancien programme »
date de 1992 et même s’il est censé amener l’étudiant à être co-constructeur, co-auteur de sa
formation, de nombreux infirmiers gardent le souvenir d’une formation où cours magistraux
et contrôles étaient prédominants.
L’inscription en Master 2 en sciences de l’éducation nous amène à une réflexion sur la
formation infirmière telle qu’elle a pu être dispensée jusqu’alors et se propose d’étudier
l’influence des paradigmes positiviste et phénoménologique sur la formation actuelle en
prenant comme support l’éducation thérapeutique. Pour être conforme, elle nécessite une
approche multiple, donnant au patient sa vraie place, celle de co-auteur de sa santé en accord
avec la législation. L’option de l’éducation thérapeutique comme support expérimental pour
visiter le cursus formatif des infirmiers permettra de repérer quelle place les futurs infirmiers
donnent au patient 7 ans après la loi du 4 mars 2002. Sont-ils dans le respect de cette loi ? La
formation leur donne-t-elle les moyens de l’être ?
L’étude proposée ne pourra plus dorénavant être réalisée sur les mêmes bases, la formation en
I.F.S.I. changeant en septembre 2009, les étudiants infirmiers ne seront plus formés comme
« avant ». Il est, de plus, important de mettre en lien sciences de l’éducation et formation des
soignants et de leurs « accompagnants naturels »: les formateurs.
4
Licence Master Doctorat, accords de Bologne 1999.
6
2. Parcours professionnel
2.1 Histoire expérientielle
2.1.1 Chronique d’un infirmier
Après cinq années de médecine, j’ai décidé de suspendre mes études afin d’effectuer des
remplacements en tant qu’infirmier faisant-fonction5. Cette interruption, initialement
supposée momentanée, s’est en fait déroulée pendant plus de 3 ans où j’ai pu me découvrir
professionnellement et acquérir une expérience d’infirmier dans un centre de rééducation pour
personnes âgées puis un service d’urgences et de chirurgie générale. Après ce temps, un bref
retour à la Faculté m’a mis devant une évidence : j’avais toujours voulu être infirmier.
J’ai finalement décidé d’une orientation définitive vers la profession d’infirmier par une
inscription à l’I.F.S.I. du Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Nancy (54), bien
conscient que la formation infirmière initiale me serait bénéfique. J’ai pris contact avec la
direction de l’institut qui m’a autorisé à passer un examen spécial de validation des modules
enseignés en 1ère année. J’ai pu alors accéder directement à la 2ème année de formation. Ces
études à l’I.F.S.I. m’ont été extrêmement profitables et m’ont permis l’obtention du Diplôme
d’Etat d’Infirmier en novembre 1996.
J’ai ensuite quitté ma région natale pour m’installer à Montpellier, où j’ai occupé un an un
poste en service de réanimation polyvalente puis j’ai travaillé 5 ans en service d’oncohématologie.
J’ai eu la chance d’être recruté lors d’une création d’un service directement en lien avec celui
d’onco-hématologie du C.H.U. de Montpellier. Il accueillait des patients en post-greffe de
moelle hématopoïétique à leur sortie d’aplasie. Ce service, lieu de passage privilégié avant le
retour à domicile, a vu se mettre au travail une formidable équipe afin d’apporter le maximum
aux patients atteints de cancer sur le plan technique, éducatif et relationnel.
5
Les étudiants régulièrement inscrits à ce niveau d’études pouvaient alors exercer la fonction d’infirmier à temps
partiel, sans pouvoir prétendre à une embauche.
7
Cette clinique avait pour cadres soignants d’une centaine d'employés deux infirmières
nommées « à l’ancienneté » respectivement « surveillante6 » générale et surveillante générale
adjointe. La gestion des remplacements étant très chronophage, une bonne partie de leur
temps était réservé aux plannings. De plus, elles consacraient beaucoup d’énergie à la
procédure d‘accréditation7 dans laquelle la clinique était engagée. L’organisation des soins
dans les services était déléguée de manière informelle à certains infirmiers.
Reconnu moteur de l’équipe dans laquelle je travaillais, j’ai pu durant ces années, être à
l’initiative et à la concrétisation de certaines réalisations ayant pour but d’harmoniser les
pratiques, d’organiser les soins, d’améliorer les outils avec lesquels travaillaient les infirmiers
depuis des années.
En accord avec le médecin, nous avons pu instituer un staff médical hebdomadaire regroupant
l’ensemble de l’équipe, et des cours d’hématologie et de cancérologie ont pu être dispensés
aux soignants.
Ayant pu bénéficier d’une formation sur la sécurité transfusionnelle en 1999, j’ai pu réaliser
en équipe la mise en place du dossier transfusionnel. Faisant partie du C.S.T.H.8 et nommé
secrétaire, il m’incombait de rédiger les comptes-rendus des réunions du comité et diffuser
l’information à tous les services.
J’ai pu suivre une formation sur les dossiers de soins et les transmissions ciblées. Le groupe
de travail s’est vu confier la mission de développer cet outil et de le transmettre à l’ensemble
du personnel concerné.
En matière d’encadrement, j’ai proposé à notre service de devenir terrain de stage pour les
étudiants, j’ai ensuite participé à l’évaluation des mises en situations professionnelles des
étudiants.
Très intéressé par l’informatique, j’ai pu initier les membres de notre équipe à cet outil, par
des petits stages alliant travail de groupe et personnalisation afin de permettre une mise en
place facilitée du dossier patient informatisé.
6
Terme obsolète désignant encore parfois les cadres de santé.
Actuelle certification.
8
Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance.
7
8
Lors du passage aux 35 heures, j’ai pu réaliser de nouvelles trames de plannings proposées à
tous les infirmiers avec un questionnaire afin de répondre aux attentes de chacun. Au final,
après quelques modifications, l’ensemble de l’équipe a approuvé la mise en place de ce
nouveau planning soumis à la direction après validation de l’encadrement.
En collaboration avec l’ensemble de l’équipe soignante, nous avons créé un livret d’accueil
destiné aux patients hospitalisés dans notre service. Distribué à chaque nouveau patient, ce
livret lui permettait de mieux connaître le déroulement de son séjour et de poursuivre
l’éducation commencée au C.H.U. de Montpellier.
2.1.2 Chronique d’un cadre de santé en I.F.S.I.
Après un parcours riche d’expériences, mon admission en 2002 à l’I.F.C.S. de Marseille
(A.P.H.M.9) s’est conclue par l’obtention d’une licence « Administration Economique et
Sociale » mention « Gestion des Ressources Humaines » et d’un diplôme de cadre de santé,
fruit d’un travail de recherche sur le positionnement cadre intitulé : « Encadrer une équipe
soignante, du collectif à l’« un-dividu ».
Dans cette étude, après un travail de recherche basé sur les concepts de groupe, d’équipe, de
systémique, de positionnement et de management, il était proposé qu’un cadre a la possibilité
de favoriser le travail en équipe s’il s’attache à reconnaître chaque agent en tant qu’individu.
Celui-ci, ainsi personnellement reconnu sera plus enclin à s’investir dans le travail en équipe.
La cohésion d’une équipe est fragile et je me suis toujours attaché à ce que chacun, quelque
soit son rôle, se sente investi dans ce qu’il réalise, et soit valorisé dans ses actions. Je pense
que le travail en équipe ne passe pas seulement par une entraide mutuelle mais aussi par le
respect des fonctions de tous les acteurs de soins.
J’ai été contacté pendant ma formation par le Directeur du Centre de Rééducation et
d’Insertion Professionnelle10 de Castelnau-le-Lez (34). Cet établissement accueille des adultes
9
Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille.
C.R.I.P.
10
9
reconnus travailleurs handicapés par la M.D.P.H.11 et propose une quinzaine de formations
dont une formation destinée aux infirmiers. L’appel de ce directeur concernait la vacance d’un
poste de formateur en I.F.S.I. à mi-temps, au sortir de ma formation. Cet I.F.S.I. est le seul en
France à accueillir exclusivement des adultes reconnus travailleurs handicapés.
J’ai accepté ce poste en complément d’un poste d’infirmier dans mon service initial. N’ayant
pas de poste de cadre vacant en service de soins, j’ai dû, pendant un an, à la fois, être infirmier
en service, la tête pleine des enseignements de l’I.F.C.S., l’esprit totalement transformé par
cette année de prise de recul sur ma fonction première et investir une fonction de cadre à mitemps.
Avec le recul, cette année fut une des plus difficiles de ma vie professionnelle, être à la fois
« nulle part et partout à la fois ». Au C.R.I.P., considéré comme remplaçant, effectuant les
heures d’absence d’une formatrice sur le départ, et non reconnu infirmier dans l’équipe des
soignants, ancien des « leurs » devenu cadre diplômé. De surcroît, avoir un infirmier « cadré »
dans leur établissement, avait créé des rapports particulièrement « originaux » avec les deux
« surveillantes » non diplômées cadres… le terrain sur cette année d’expérience fut
décidément riche d’enseignements et un excellent tremplin à l’apprentissage…
Le poste dans l’I.F.S.I. où j’exerçais à mi-temps me fut proposé à temps plein en 2004. J’ai pu
assurer alors pleinement mes multiples fonctions. Elles se définissent par l’organisation de la
formation en 3ème année d’études et de la préparation aux épreuves du Diplôme d’Etat, la
gestion des stages, l’encadrement et l’évaluation des étudiants infirmiers en services de soins,
l’organisation de l’enseignement et l’évaluation des modules de Soins Infirmiers. Il
m’incombe également de participer à la guidance de Travaux de Fin d’Etudes, d’être membre
du jury aux épreuves de sélection du concours d’entrée en I.F.S.I., au Diplôme d’Etat
d’Infirmier sur les Travaux de Fin d’Etudes et les épreuves pratiques de mises en situations
professionnelles.
11
Maison Départementale des Personnes Handicapées, ancienne CO.T.O.RE.P. (COmission Technique
d’Orientation et de REclassement Professionnel).
10
La structure m’a permis d’effectuer diverses formations : Formation au G.E.A.S.E. : Groupe
d’Entraînement à l’Analyse de Situations Educatives12, Formation à la gestion des conflits et
des personnalités difficiles13, Formation à la F.O.A.D. : Formation Ouverte A Distance14.
Ces fonctions de cadre en I.F.S.I. sont passionnantes, d’autant qu’elles sont destinées à des
adultes d’une moyenne d’âge de 35 ans, en réinsertion professionnelle après maladie
professionnelle ou accident du travail. La majeure partie de nos étudiants s’est déjà retrouvée
dans une posture de patient dans un établissement de soins.
Nous accompagnons vers le diplôme d’état des étudiants souvent non bacheliers, pour qui les
études sont souvent de « lointains souvenirs » parfois « douloureux ». Ce diplôme étant, pour
les étudiants de notre institut, intégralement évalué par des jurys extérieurs à notre structure,
notre équipe peut affirmer comme pour tout I.F.S.I. sa neutralité dans l’obtention des
diplômes.
12
I.F.C.S. de Montpellier
Institut François Bocquet, www.performances.fr
14
C.R.I.P. – Castelnau-le-Lez (34)
13
11
2.2 Projet de formation
Les étudiants infirmiers seront reconnus niveau 2 (Bac+3) à la fin de la formation débutant à
la rentrée 2009. C’est une des raisons pour laquelle j’ai jugé nécessaire d’acquérir, dès à
présent, de nouvelles compétences dans les domaines de la formation, l’encadrement,
l’organisation et la conduite de projets par l’obtention d’une formation universitaire de niveau
I, un Master 2 en Sciences de l’Education. De surcroît, il peut être légitime de demander aux
formateurs de posséder un niveau universitaire supérieur à celui des apprenants, c'est-à-dire
un niveau Master 2.
Sur le plan pratique, toute pédagogie nécessite une remise en question : ouvrir l’apprentissage
des soins infirmiers à des formes plus variées et plus adaptées aux personnes me paraît être
une évidence, notamment dans le cadre du nouveau programme.
Le contenu du programme de formation m’a intéressé par la remise à niveau des
fondamentaux en sciences de l’éducation car il est utile de mobiliser des connaissances
acquises à l’I.F.C.S., de revisiter l’étude du fonctionnement des systèmes.
Le travail en méthodologie est intéressant à la fois pour consolider la pratique de guidant des
« mémoires15 » des étudiants infirmiers, améliorer la méthodologie utilisée lors de la
production du mémoire de cadre en 2003, faire de la recherche dans le futur, rédiger des
articles, avoir une réflexion sur les méthodes d’évaluation.
15
Travaux de Fin d’Etudes.
12
2.3 Objet de la recherche
La majorité des étudiants en I.F.S.I. est issue d’un cursus scolaire lycéen ou d’un cursus
universitaire où dans les deux cas prédomine le paradigme positiviste : la santé fait
essentiellement référence au modèle biomédical curatif d’une médecine dans la toute
puissance, l’enseignement y est proposé de façon béhavioriste à l’occasion de cours
magistraux et beaucoup d’évaluations sont dans le registre du contrôle, de la vérification à la
norme. Or, ces étudiants deviennent en un peu plus de trois ans de formation à l’I.F.S.I. des
professionnels de santé à qui l’on demande de mener des actions d’éducation à la santé en
accord avec les textes régissant la profession et les droits des malades, notamment la loi du 4
mars 2002 et la charte du patient hospitalisé.
Ces textes laissent une réelle place à l’autre paradigme dans lequel un infirmier peut se placer
et considérer le patient, le paradigme phénoménologique accordant une place centrale au
patient co-auteur de sa santé dans un modèle de santé global non positiviste, le patient y est au
centre de toutes les attentions. L’apprentissage y est volontiers constructiviste,
socioconstructiviste, néo socioconstructiviste et l’évaluation propose une alternative au
contrôle, le questionnement.
Nous devons donc en I.F.S.I. former des professionnels de santé, issus du paradigme
positiviste et devant travailler en respectant son « négatif »16 phénoménologique. Ils seront
amenés à travailler idéalement dans la complexité : associant à bon escient, en fonction des
situations, les deux paradigmes à considérer plus dans la complémentarité que dans
l’opposition.
Cependant, les professionnels de santé en activité privilégient souvent le positivisme avec en
enclin à utiliser l’apprentissage béhavioriste, l’évaluation contrôle, chez un patient considéré
en tant qu’agent, dans un modèle bio médical curatif. En effet, certains travaux de recherche
montrent que « les professionnels de santé en exercice, … privilégient de manière dominante,
que ce soit dans leur discours, leurs écrits et dans leurs pratiques déclarées ou observées, un
modèle de santé biomédical curatif, … et s’appuient sur un socle théorique béhavioriste et sur
16
Terme « imagé » en référence au « négatif photographique».
13
le modèle de l’évaluation contrôle, empêchant toute déstabilisation des obstacles de la part
des patients, tout apprentissage de comportements plus favorables à leur santé et positionnent
le patient en qualité d’agent prescrit. » (Gatto, 2007).
Il en est de même dans le cadre de l’éducation thérapeutique, éducation à la santé auprès de
patients atteints de pathologies chroniques, et Gatto ajoute, « les résultats de ces recherches
conduites auprès de patients atteints de pathologies chroniques confirment la présence
d’obstacles stables à l’apprentissage certainement créés par des causes différentes qui sont :
la transmission d’un savoir « académique » et de pratiques erronées par les professionnels,
par les étudiants et par les cadres, le mode d’installation plus ou moins dogmatique des
savoirs et des pratiques des patients construits par l’expérience et/ou par l’enseignement, des
activités de soins basées sur un socle théorique béhavioriste, un management directif et un
modèle d’évaluation contrôle. » (Gatto, 2007).
En corollaire, le paradigme phénoménologique a fait preuve de son intérêt et Gatto (2007)
poursuit en affirmant : « les soins basés sur un modèle de santé global non positiviste, la
théorie néo socioconstructiviste et le modèle de l’évaluation complexe améliorent les résultats
sur le projet thérapeutique (indicateurs fonctionnels, indicateurs douloureux, indicateurs
médicamenteux, santé perceptuelle) et sur le plan éducatif (construction de savoirs, de
pratiques et de compétences nouvelles bénéfiques à la santé). »
En tenant compte de ces recherches réalisées auprès de patients atteints de pathologies
chroniques, leurs résultats amènent à réfléchir sur le positionnement des futurs infirmiers face
au patient dans ce que l’on nomme l’éducation thérapeutique et à la place que propose
l’infirmier au patient dans cette éducation, 7 ans après la loi du 4 mars 2002.
14
2.4 Question de départ
Cette réflexion s’inscrit dans la dernière année de formation infirmière « ancienne version »,
la dernière année de formation infirmière hors cursus universitaire L.M.D. Nous nous
proposons de travailler la question suivante : « entre le début et la fin de sa formation,
l’étudiant en soins infirmiers se situe-t-il dans le même paradigme dans sa façon
d’appréhender l’éducation thérapeutique d’un patient ? »
Il sera intéressant de voir si le paradigme privilégié est le positivisme ou la complexité
associant positivisme et phénoménologique. De façon plus précise, le travail de recherche se
propose de rechercher quelles sont les orientations de l’infirmier dans la prise en charge d’un
patient en matière d’apprentissage. Nous souhaitons voir s’il privilégie l’approche
béhavioriste ou constructiviste, socioconstructiviste, néo socioconstructiviste, l’évaluation
contrôle ou l’évaluation questionnement, dans quel modèle de santé il se positionne et place le
patient, Biomédical Curatif ou Global Non Positiviste, et quelle est sa représentation de la
« posture patient » : « patient-agent » ou « patient co-auteur » de sa santé.
Ce travail pourra dans un deuxième temps étudier la conformité de cette éducation
thérapeutique puis éventuellement mettre en évidence des différences significatives entre les
étudiants selon les variables interindividuelles : l’âge de l’étudiant, le sexe, le cursus scolaire,
le niveau d’études avant la formation, le passé professionnel, etc.
L’essentiel de l’étude initiale se propose de mettre en évidence si une évolution apparaît au
cours de la formation en « visitant » les 2 extrêmes du cursus formatif actuel et découvrir le
paradigme privilégié par le futur infirmier dans son rôle éducatif.
15
3. Problématique pratique
« Eduquer, ce n’est pas fabriquer des adultes selon des modèles,
c’est libérer en chaque homme ce qui l’empêche d’être soi
pour lui permettre de s’accomplir selon son génie singulier. »
(Reboul, 1989)
3.1
Thème
de
l’étude :
Education
Thérapeutique
et
influences
paradigmatiques
Notre écrit se propose d’explorer l’éducation thérapeutique en lien avec l’environnement
formatif des étudiants, environnement permettant l’émergence des infirmiers d’aujourd’hui.
Nous étudierons ce que disent les lois relatives aux patients, celles régissant la profession
d’infirmier et ce que propose le programme de formation actuel en I.F.S.I.
3.2 Education Thérapeutique
L’éducation s’opère à tout âge et représente un vecteur d’assimilation de la maladie pour un
patient. En effet, « l’éducation a pour fonction essentielle d’aider à la socialisation des
personnes. Elle se poursuit toute la vie. Ses effets sont mesurables par un gain d’autonomie
de l’individu dans un contexte et/ou dans une société. » (Gatto, 2008). Pour Green (1984),
l’éducation à la santé est « toute combinaison de méthodes d’apprentissage destinée à
faciliter l’adoption volontaire de comportements conduisant à la santé »17.
L’éducation thérapeutique est une éducation qui s’adresse aux patients atteints de maladies au
long cours. Sa définition la plus couramment admise est celle de l’O.M.S. Europe en 1998 qui
propose : « Elle vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont
besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et
17
Green, L., in Gatto, F., (2005), Enseigner la santé.
16
de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées,
y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de
leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des
comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs
familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs
responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et
améliorer leur qualité de vie. »
Cette éducation permet, si elle est réalisée de façon conforme, d’améliorer l’état de santé des
patients. « Les résultats montrent que les patients ayant bénéficié d’une éducation
thérapeutique ont diminué significativement l’apparition des complications liées à leur
pathologie. » (D’Ivernois & Gagnayre, 2004).
Eduquer le patient est inséparable de la thérapeutique. C’est une véritable formation du
patient au cours de laquelle doit se réaliser un transfert de compétences du soignant vers un
apprenant particulier : le soigné.
L’éducation fait cohabiter les deux modèles de santé, le modèle biomédical curatif
omniprésent et dominant dans le monde occidental, axé sur la science, la biologie, la
médecine « toute puissante » et le modèle global non positiviste centré sur le patient et son
environnement. Ces modèles ont longtemps cohabité sans montrer de lien, l’éducation
thérapeutique les rapproche pour un équilibre des pratiques de santé dans un système
dynamique alliant le biologique, la psychosociologie et l’environnemental.
Les rapports entre médecine et patient y sont à redéfinir, d’autant plus que dans la maladie
chronique, les capacités du médecin à donner une norme de « bonne santé » sont dépassées,
laissant au patient une certaine liberté et une nouvelle responsabilité. L’éducation
thérapeutique permet responsabilisation et autonomisation car elle permet au patient de
connaître sa maladie et « mieux un patient connaît sa maladie, moins il la craint, et plus il est
capable de la gérer correctement ». (Assal, 1994).
La réussite de l’éducation thérapeutique est soumise au fait que le soignant doit être conscient
que rien n’est simple, qu’il faudra du temps au patient, que rien ne va de soi et qu’après des
siècles de « dépendance », de « soumission », il peut être difficile pour le patient de devenir
17
autonome et responsable. Le soignant doit faire preuve de patience, accepter de devenir un
soignant « patient », laisser du temps à qui n’entre pas facilement dans l’autonomisation.
Dans tous les cas, le soignant veillera à « accepter que toutes les compétences soient acquises
à des moments différents, …l’éducateur soignant doit toujours considérer le patient comme
potentiellement capable d’atteindre les compétences définies. » (D’Ivernois & Gagnayre,
2004).
L’éducation est une éducation mutuelle : « les soignants partagent leurs savoirs avec des
profanes-soignants, mais ce partage est réciproque, les soignants ayant à entendre ce que les
patients disent de leurs savoirs sur leur vie et leur maladie. » (Ibid.)
« C’est probablement le milieu infirmier qui, le premier, affirma la nécessité de tenir compte
dans la prise en charge du patient d’une dimension préventive et éducative.» (Ibid.)
Longtemps entre les mains de l’infirmier, « engagé dans une lutte pour sa propre autonomie,
contre l’hégémonie médicale » (Steel18, 1987) la corporation infirmière s’est totalement
investie dans le champ d’activité de l’éducation thérapeutique. Néanmoins, l’éducation
thérapeutique n’est en aucun cas l’apanage d’une seule catégorie de soignants et « ce n’est pas
parce que les infirmiers ont développé leur rôle propre qu’ils sont légitimés à l’assurer
entièrement. » (D’Ivernois & Gagnayre, 2004). L’éducation thérapeutique est réellement
« multi professionnelle », et se retrouve actuellement de plus en plus réinvestie par les
médecins et autres professionnels qui ont maintenant pleinement pris conscience de la
pertinence de l’éducation thérapeutique dans l’exercice de leurs professions respectives.
L’éducation thérapeutique se décline en quatre temps.
Le diagnostic éducatif : 1ère rencontre surtout axée sur le fait de comprendre le patient et
identifier ses besoins: ce diagnostic éducatif est réalisé à partir du retentissement de la
maladie sur sa vie, son activité, son environnement familial, social, ses handicaps, son
potentiel d’apprentissage… et le degré d’acceptation de la maladie. La prise en compte de la
réalité du patient, sa culture, ses représentations, son attitude face à la maladie, ses projets,
sont les fondements de la relation éducative. Nous devons partir de ses acquis. « Le patient
18
In D’Ivernois, J.F., Gagnayre, R., (2004), Apprendre à éduquer le patient.
18
n’est jamais vierge de connaissances par contre cela peut être des représentations des
expériences mais aussi des idées fausses, des préjugés… » (Ibid.)
Nous devrions toujours garder à l’esprit que « tout apprenant va développer une résistance à
l’éducation, voulant affirmer ce qu’il sait devant tout nouveau discours, ce qu’il a vécu et ce
qu’il est. » (Ibid.) Mieux vaut donc ne pas contrer cette résistance naturelle, mais travailler
avec elle, en prenant du temps…
Tout en établissant une relation de confiance, le recueil d’informations doit permettre
d’apporter des réponses aux questions relatives au patient suivantes : Qu’est-ce qu’il a ?
Qu’est-ce qu’il fait ? Qu’est-ce qu’il sait ? Qui est-il ? Quels sont ses projets ?
Le contrat d’éducation
Le deuxième temps est représenté par le contrat d’éducation issu de la définition des
compétences requises.
Ces compétences à atteindre pourront être des compétences
communes dites « de sécurité » et d’autres compétences, personnalisées.
De leurs travaux, D’Ivernois et Gagnayre (2004) ont élaboré une matrice de 8 compétences
transversales à acquérir pour tout patient dans une dynamique d’éducation thérapeutique :
•
faire connaître ses BESOINS, ses valeurs, connaissances, projets, attentes, émotions…,
informer son entourage ;
•
COMPRENDRE, s’expliquer : le corps, la maladie, la physiopathologie, les répercussions
de la maladie, les traitements ;
•
REPERER, analyser, mesurer : les signes, symptômes, les résultats… ;
•
faire face, DECIDER : connaître les conduites à tenir devant telle ou telle situation, savoir
décider dans l’urgence ;
•
résoudre un problème quotidien, GERER la maladie : ajuster les traitements, les repas,
l’activité, aménager l’environnement ;
•
PRATIQUER, faire : les gestes techniques, son propre examen… ;
•
ADAPTER, réajuster : l’ensemble selon les changements de conditions…intégrer les
nouveautés thérapeutiques … ;
•
utiliser les RESSOURCES du système de soins, faire valoir ses droits : savoir quand, où,
qui consulter… faire valoir ses droits au travail, participer à la vie des associations de
patients.
19
La stratégie pédagogique
Le troisième temps est celui de la sélection des contenus, des méthodes et des techniques dans
une véritable stratégie pédagogique adaptée au patient. Elle doit amener à partir d’une
situation, à prendre appui sur les connaissances du patient, le soignant veillera à les compléter,
les reformuler, les valider et s’assurer de leur compréhension. La synthèse pourra être
effectuée par le patient lui-même. « C’est précisément lorsqu’un patient utilise ses propres
mots, tels ceux liés à son milieu socioculturel, et non le langage médical qu’il montre qu’il a
compris » (Assal et Lacroix, 2003).
L’évaluation
Le quatrième temps est celui de l’évaluation, véritable acte « thérapeutique », indissociable de
l’éducation qui renseigne sur ce que le patient sait, a compris… Elle pourra être répétée à
distance afin de prévenir la perte des acquis et pérenniser, consolider l’apprentissage.
En synthèse, nous pourrons dire qu’une éducation thérapeutique est multi professionnelle et
doit reprendre les éléments suivants : faire cohabiter les deux modèles de santé dans un
paradigme complexe, être centrée sur le patient dans son environnement, laisser la place à
l’autogestion,
la
coopération
soignant-soigné,
le
transfert
de
compétences,
la
responsabilisation et l’autonomisation. Le soignant doit accepter dans cette éducation
mutuelle, de devenir un soignant « patient » et laisser du temps. Le patient est considéré
comme une ressource, et n’est jamais vierge de connaissances, potentiellement capable
d’atteindre les compétences définies. L’éducation doit s’appuyer sur ses connaissances, et l’on
pourra s’essayer à partir de la pratique pour aller vers la théorie.
Pour être considérée de qualité, une éducation thérapeutique doit, selon la Haute Autorité de
Santé: « être centrée sur le patient, avec un intérêt porté à la personne dans son ensemble, la
prise de décision est partagée dans le respect des préférences, …concerner la vie quotidienne
du patient, les facteurs sociaux, psychologiques et environnementaux ; …s’appuyer sur une
évaluation des besoins et de l’environnement du patient (diagnostic éducatif), et être
construite sur des priorités d’apprentissage perçues par le patient et le professionnel de santé
; …se construire avec le patient, et impliquer autant que possible les proches du patient ;
…s’adapter au profil éducatif et culturel du patient, et respecter ses préférences, son style et
rythme d’apprentissage. » (H.A.S., 2007). Les compétences relationnelles nécessaires aux
professionnels de santé, infirmiers notamment, listées par cette même H.A.S. soulignent
20
l’importance pour le soignant de: « communiquer de manière empathique, recourir à l’écoute
active, …, permettre au patient de prendre une place plus active au niveau des décisions qui
concernent sa santé, ses soins personnels et ses apprentissages. » (Ibid.)
Dans le cadre de l’éducation thérapeutique où « parfois le patient fera le choix entre ses choix
de vie et ses choix de santé » (D’Ivernois & Gagnayre, 2004), l’infirmier respectera la place
du patient au centre du dispositif. Nous sommes alors amenés à rechercher ce que disent les
textes relatifs à la profession, aux droits des patients et à la formation infirmière.
21
3.3 Code de la Santé Publique - Décret19 du 29 juillet 2004
Le décret actuellement en vigueur ne précise pas exactement que l’infirmier est habilité à
dispenser une éducation thérapeutique. La locution « éducation thérapeutique » ne fait pas
explicitement partie du décret. L’éducation du patient y est déclinée dans certains articles où
être infirmier sous-tend une propension aux actions de santé publique, notamment dans le
champ de l’éducation à la santé. « L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière
comporte … la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et
d'éducation à la santé… » (Article R. 4311-1). « …l'infirmier ou l'infirmière propose des
actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants : Formation, éducation,
prévention et dépistage,…, Participation à des actions de santé publique… » (Article R.
4311-15).
L’esprit dans lequel doit s’exercer la profession est par contre clairement défini en termes de
respect de la personne dans une prise en charge globale, personnalisée et environnementale
« …dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en
tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique,
psychologique, économique, sociale et culturelle. » Article R. 4311-2.
Dans la lignée de ce qui précède, le législateur a élevé le niveau d’exigence demandé aux
soignants depuis la loi dite de modernisation de la santé du 4 mars 2002 qui attribue de
nouveaux droits aux patients, notamment la participation aux décisions thérapeutiques qui le
concerne, à partir de connaissances qui lui auront été transmises, et c’est justement tout le
champ de l’éducation thérapeutique.
19
Code de santé publique, Livre III, auxiliaires médicaux, titre I, profession d'infirmier ou d'infirmière, chapitre
I, exercice de la profession, section 1, actes professionnels.
22
3.4 Loi du 4 mars 2002 et charte du patient hospitalisé
Cette loi donne au patient une place centrale dans tout dispositif de soins et le positionne
clairement comme un individu co-auteur de sa santé. En effet, il y est stipulé que « toute
personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les
différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité,
leur urgence, éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement
prévisibles qu’ils comportent ainsi que les autres solutions possibles et sur les conséquences
en cas de refus… Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de
ses compétences. (…) Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu
des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé (…).
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être réalisé sans le consentement libre et
éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.»20
Dans le même esprit, la circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes
hospitalisées comporte une charte de la personne hospitalisée. Parmi les éléments marquants
on peut retenir : « le droit, pour la personne, d’accéder directement aux informations de santé
la concernant, de refuser les traitements ou d’en demander l’interruption… ». L’éducation
thérapeutique doit bien évidemment être en lien étroit avec la loi du 4 mars 2002 et la charte
du patient hospitalisé de 2006.
Sur les éléments précédents, et en lien avec loi et décret, il est intéressant de considérer quelle
formation relative à l’éducation thérapeutique est actuellement dispensée dans les I.F.S.I.
20
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
23
3.5 Formation initiale actuelle en I.F.S.I.
Tout comme l’éducation thérapeutique met le patient au centre du dispositif, la formation
infirmière actuelle met l’accent sur l’apprenant au centre de la formation, formation au
développement particulièrement riche sur les apprentissages en matière d’éducation à la santé.
Les principes pédagogiques et le programme des études 21 précisent : le «… développement de
la créativité et de la faculté d'adaptation de l'étudiant en adéquation avec la diversité des
lieux d'exercice et avec l'évolution des sciences, des techniques et de besoins de santé…» Il y
est clairement proposé un « renforcement des sciences humaines dans la formation des
infirmiers en vue d'améliorer la relation thérapeutique entre le soignant et le soigné… » un
« accent mis sur une pédagogie active basée tant sur le questionnement que sur le
contenu… »
L’apprentissage y est organisé en modules transversaux sur les 3 années et en modules
« verticaux », découpant le programme pour ne pas dire le patient en pathologies. Le
programme souligne cependant l’intérêt certain porté aux sciences humaines. Dans le cadre
des modules transversaux, «l'enseignement des sciences humaines doit être considéré comme
une synthèse de notions qui imprègnent la totalité des enseignements dispensés au cours des
trois années d'études.» L’application des sciences humaines à la santé et aux soins infirmiers
se décline au travers de «l'approche globale de l'homme: le modèle holistique, l’animation
des groupes à visée occupationnelle, éducative, socioculturelle; les techniques d'éducation de
la santé en fonction des publics concernés, la relation d'aide thérapeutique, la démarche
éducative (théories de l'apprentissage…)».
La formation propose également des contenus en lien avec l’éducation à la santé dans ses
parties modulaires par pathologies : « … éducation et information en matière d'hygiène de vie
et d'hygiène alimentaire ; …information et éducation des malades asthmatiques et des
malades trachéotomisés; … éducation des personnes atteintes d'épilepsie et de leur
entourage;… éducation des personnes gastrectomisées et stomisées; éducation des personnes
transplantées ; … »
21
Arrêté du 23.03.1992 relatif au programme des études conduisant au Diplôme d'Etat d'Infirmier et d’Infirmière
modifié par l’Arrêté du 28.09.2001.
24
Étonnamment, le programme est extrêmement laconique sur l’éducation de la personne
diabétique et propose d’aborder dans le module « soins infirmiers aux personnes atteintes
d'affections endocriniennes » :
•
« Santé publique et éducation : épidémiologie; éducation en matière d'équilibre
alimentaire de la personne soignée et de son entourage; aide à l'acceptation de l'image
corporelle de la personne soignée.
…
•
Pathologies: affections : … du pancréas…
•
Actions infirmières: évaluation de l'état nutritionnel du patient; interventions
infirmières auprès de patients malnutris et sous-alimentés. »
Dans les faits, les I.F.S.I. consacrent un investissement soutenu à l’éducation de la personne
diabétique et « rivalisent » d’originalité dans leurs façons d’aborder ce pan incontournable de
la formation.
25
4. Problématique théorique
4.1 Paradigmes positiviste et phénoménologique
Les deux paradigmes peuvent être considérés en « interaction dialogique » (Morin, 1990),
qui propose de «relier des thèmes antagonistes, qui semblent à la limite contradictoires…
deux logiques, deux principes sont unis sans que la dualité se perde dans cette unité: d’où
l’idée d’«unidualité», … ainsi l’homme est un être « unidual », à la fois totalement biologique
et totalement culturel. » (Morin, 2008) dans le paradigme de la complexité.
4.1.1 Paradigme positiviste
Il est proche des sciences de la nature, des sciences dites stables : mathématiques,
astronomie…. et prédomine dans les sociétés occidentales. Il privilégie la relation de cause à
effet et cherche à neutraliser toute subjectivité porteuse de biais, par la rationalisation, la
classification, le contrôle, la certitude, les résultats statistiques, le quantitatif…
La personne est considérée comme une variable, un objet au cœur de protocoles et de
recommandations. Ce paradigme rassemble notamment les modèles et théories de
l’apprentissage béhavioriste, l’évaluation contrôle, de la posture d’agent et du modèle de santé
biomédical curatif.
4.1.2 Paradigme phénoménologique
Dans ce paradigme, le pouvoir est rendu à l’humain et la suprématie à l’expérience. Les
critères de ce paradigme sont l’incertitude, la subjectivité de la personne, sa prise en
considération, sa singularité, le sentiment de confiance, de liberté, la responsabilité et la
capacité donnée à l’individu de s’autoriser.
Il rassemble entre autre les modèles et théories de l’apprentissage constructiviste,
socioconstructiviste et néo socioconstructiviste, l’évaluation questionnement, la posture
d’auteur (ou co-auteur) et le modèle de santé global non positiviste.
26
4.2 Théories de l’apprentissage
« Ce que l’on apprend le plus solidement et
ce que l’on retient le mieux,
c’est ce que l’on apprend en quelque sorte
par soi-même… »
(Kant, 1803)
Les théories se différencient par le fait qu’elles retiennent ou pas « la compréhension et le
raisonnement comme mode de construction de la réponse » (Berbaum, 1984). L’apprentissage
peut être notamment défini comme « un processus qui engendre, par des transferts et
partages de savoirs, une certaine modification, relativement permanente, de la façon de
penser, de ressentir ou d’agir de l’apprenant » (O.M.S., 1998).
Pour Fabre (1994), « Former n’est pas enseigner une somme de connaissances, ni même un
système de connaissances. C’est plutôt induire des changements de comportements, de
méthodes, de représentations, d’attitudes ». Ces changements sont à la base même de
l’apprentissage où ce qui est assimilé doit être mûri, sensé. Alors « …chacun donne un sens
particulier à ce qu’il apprend. En modifiant ses représentations, le sujet élargit sa
compréhension du monde. Apprendre devient alors synonyme de comprendre ». (Fournier,
1999).
Donner du sens à ce que l’on apprend, c’est en donner à l’apprentissage tout entier, « se
former, c’est réfléchir pour soi, pour un travail sur soi, des situations, des évènements, des
idées. On peut dire que la notion de formation ne prend tout son sens que si elle désigne une
action réfléchie. » (Ferry, 2003).
L’apprentissage se fait avec et à travers autrui. Cet autre peut être le formateur ou un autre
apprenant, dans tous les cas, autrui est omniprésent … « s’approprier, c’est accepter
l’altération, accepter que l’autre me change et m’enrichisse parce qu’il me perturbe, par sa
différence…» (Donnadieu, Genthon et Vial, 1998). Par contre, l’assimilation sera d’autant
plus facile que le changement attendu se situe dans un domaine dans lequel l’apprenant se
sent à l’aise. En effet, « si la nature ou la culture de l’élève sont compatibles avec le savoir,
l’entraînement permet une appropriation plutôt facile, par compléments d’informations. Si le
27
mode de pensée de l’élève n’est pas compatible, est contradictoire avec le savoir enseigné, un
obstacle résiste à l’apprentissage. » (Gatto, 2005).
Bourgeois et Nizet (1997) ajoutent : « il faut qu'il y ait assimilation d'une information
nouvelle par une structure d'accueil pertinente. Ceci présuppose que cette structure soit
effectivement disponible en mémoire chez l'apprenant, qu'elle soit activée dans la situation
d'apprentissage et que l'information présentée soit assimilable. »
En corollaire, « pour apprendre, l’individu doit sortir de ses repères habituels. Il doit quitter
ses habitudes. L’appropriation de savoir procède de bouleversements, de crises fécondes ou
de discontinuités profondes » (Giordan, 1998). Pour que l’apprenant ressente le besoin
d’apprendre et soit stimulé dans son apprentissage il est utile de créer de l’ignorance, de
l’incertitude mais pas trop au risque de bloquer tout apprentissage. Le formateur doit se
positionner en « metteur en scène » de ces relatives perturbations. C’est tout l’enjeu de ce que
Piaget nomme « conflits cognitifs ».
Souvent les apprenants ont acquis « par immersion » un savoir concernant leur problème de
santé, parfois en opposition avec le savoir scientifique, et ont réalisé leurs propres
expériences, acquis leur façon de penser ; or, « La cohérence d’un système de pensée, ses
succès antérieurs, la force de l’habitude peuvent venir figer la pensée dans un certain cadre
et l’empêcher d’imaginer que certains éléments du système pourraient être différents de ce
que l’on a considéré qu’ils étaient jusque là. Cette limitation est en général implicite, on ne
peut même pas l’imaginer et donc la penser » (Bachelard, 1938).
Un patient n’est jamais sans bagage sur le plan des connaissances. Le soignant doit s’aider de
ce savoir, de ce « vécu » patient afin de mettre en place les stratégies d’apprentissage. « Le
professionnel doit connaître le savoir référent, les objets sensibles à son étude et doit évaluer
le savoir préexistant, les expériences antérieures, le vécu, les motivations, les besoins, les
difficultés et les facilités du sujet apprenant » (Gatto, 2005).
L’apprentissage ne se résume pas à l’acquisition, « Le savoir qu’on s’est alors approprié est
transformé, modifié, altéré ; il devient une part de soi… » (Donnadieu, Genthon, Vial, 1998).
L’apprenant a assimilé s’il est capable de dé-contextualiser la situation problème et
transposer, transférer ses connaissances à une autre situation, jamais rencontrée, et recontextualiser l’ensemble des éléments en vue d’une optimale adaptation. Nous pouvons dire
28
qu’il y a eu apprentissage si « le comportement du sujet qui a appris n’est plus dépendant de
la situation d’utilisation de ses savoirs, et que les savoirs appris sont disponibles en
permanence pour agir sur le monde ». (Donnadieu, Genthon et Vial, 1998).
4.2.1 Béhaviorisme
Ce style d’apprentissage est surtout basé sur l’accumulation de connaissances appropriées par
répétition, conditionnement permettant une autonomisation et une restitution. « Les savoirs
nouveaux se juxtaposent et se superposent sans s’enchevêtrer... l’apprentissage est un
processus linéaire hiérarchisé et cumulatif » (Johsua et Dupin, 1993). L’erreur n’est pas
admise, c’est une faute qui est un écart entre attendu et produit. « Après une série d’essais et
d’erreurs, d’entraînements, l’apprenant sélectionne la réponse comportementale qui est la
plus adéquate au problème à résoudre ou qui produit une adaptation optimale à la
situation. » (Donnadieu, Genthon, Vial, 1998).
L’apport est magistral, frontal traditionnel, sous forme d’exposé. Le savoir savant est transmis
de la théorie vers la pratique, la pratique étant une application de la théorie. Le savoir présenté
n’est pas remis en cause, le savoir faire du « maître » est « montré », dans la logique du
maître. L’apprenant est passif devant le détenteur du savoir, du pouvoir donc. Les savoir
préexistants ne sont pas pris en compte, la personne est considérée comme vierge de
connaissances, Gatto(2005) propose en lien la conception « de la tête vide et du corps vide »
et exprime que l’idée est de faire passer de celui qui ignore à celui qui sait. Les émotions de
l’apprenant ne sont pas évaluées. Cette approche utilise la pédagogie par objectifs, objectifs
centrés sur le savoir et non sur la personne, le programme est préétabli et suivi à la lettre.
« Apprendre, c’est alors diriger son action vers l’atteinte de résultats, de cibles pré
construites ». (Donnadieu, Genthon et Vial, 1998).
La connaissance se transmet, l’enseignant dissémine l’information, la connaissance et se doit
d’émettre un message clair. L’apprenant doit écouter attentivement, retenir l’information qui
devra être restituée. Cet apprenant doit suivre les consignes d’un programme préétabli, pré
découpé d’un savoir, travailler personnellement, s’invertir.
Tant que l’apprenant n’a pas acquis les connaissances du programme on ne passe pas à l’étape
suivante. C’est la « conception des petites marches » (Gatto, 2005). Selon l’auteur, pour aider
le sujet à passer d’un niveau de savoir à un autre, il suffit de lui aménager un certain nombre
29
d’étapes intermédiaires. Chacune de ces étapes comportant une difficulté supplémentaire que
le sujet devra réussir à passer. Cependant, l’auteur ajoute que la transférabilité des savoirs
n’est pas automatique.
Les fondements de cette approche sont tirés des travaux de Pavlov, Watson et Skinner.
Pavlov, avec l’idée d’un apprentissage principalement basé sur le conditionnement,
« conditionnement répondant », soulignant l’importance de la mise en condition dans
l’association entre le stimulus et la réponse.
Watson quant à lui, ajoute l’idée de l’influence du milieu dans lequel se trouve l’individu et
propose que l’individu agit en réponse à son environnement. Sa thèse du « modelage » mise
sur les conditions extérieures pour modifier l’apprenant. « Le sujet pensant n’existe pas dans
la psychologie de Watson, puisque ce sont les rapports entre les stimuli et les réponses qui
permettent de prédire et de contrôler le comportement. » (Germain-Rutherford22)
Pour Skinner, d’après Germain-Rutherford23, « un apprentissage est toujours possible, à la
condition d’user du dosage adéquat de renforcement. » Ainsi le « maître » utilise pour dans
sa pédagogie: punitions, « mauvaises notes », reproches, culpabilité, humiliations,
« renforcements négatifs » liminaux ou non ou à l’inverse, encouragements, « bonnes notes »,
félicitations, récompenses, « renforcements positifs ». Berbaum (1984) ajoute dans le même
ordre d’idées « toutes les manières de faire qui utilisent le renforcement, la récompense, pour
obtenir l’association entre une situation et une réponse sans faire explicitement appel à une
contribution raisonnée du sujet. » L’homme opte pour une attitude qui lui permet au mieux
d’échapper aux risques de renforcements négatifs, et d’augmenter les chances de se voir
gratifier de renforcements positifs.
22
Germain-Rutherford, A., Les différentes théories de l’apprentissage. [En ligne]. Consulté le 3/03/2009.
http://spiral.univ-lyon1.fr/files_m/M152/Files/194973_2014.ppt
23
Ibid.
30
4.2.2 Constructivisme, Socioconstructivisme et Néo socioconstructivisme
« L’humain apporte de l’imprévisible :
la pratique est toujours plus riche
que ce que l’on peut en dire »
(Vial, 2001)
Pour Piaget « l’apprentissage consiste en une modification de l’état des connaissances. Son
modèle du développement est structuraliste. Pour lui la connaissance est une résultante du
développement humain et celui-ci conditionne les apprentissages. Il postule l’existence d’une
série d’organisations internes de plus en plus puissantes permettant d’intégrer des données
de plus en plus complexes. » (Foulin et Mouchon, 1998).
Cette pédagogie est dite pédagogie active. Dans cette approche, l’apprenant est au centre, ses
savoirs pré existants sont pris en compte, l’erreur est utile, travaillée, formative. Elle permet
de discuter, de réorienter, d’évoluer, de transformer. C’est un outil d’analyse des pratiques.
L’apprentissage part de la pratique vers la théorie ou dans les 2 sens. Le pédagogue ne
transmet pas un savoir, « si le pédagogue explique trop il empêche à l’élève d’inventer.
L’adulte devrait proposer à l’élève un milieu riche et construit des situations favorables à
l’émergence de conflits cognitifs qui permettent le développement » (Gatto et coll., 2007).
Le formateur est centré sur l’apprenant et non sur le savoir. En France, ce n’est qu’en 1989
qu’est sortie la loi d’orientation demandant au système éducatif de se centrer sur l’apprenant
(loi Jospin24). L’originalité de cette loi réside en la prise en compte par le système éducatif des
savoirs préexistants de la personne sur l’objet à enseigner.
L’apprentissage se fait par activités, par construction, expérimentation, expériences
permettant la découverte. Le savoir peut être remis en cause. Le formé travaille seul avec
l’objet, les situations sont travaillées et multiples. Les programmes sont établis selon les
besoins de l’apprenant, négociés, et réajustés. « La connaissance passe d’un état d’équilibre à
un autre par des phases transitoires au cours desquelles les connaissances antérieures sont
24
Loi n° 89-486 du 10 juillet 1989.
31
mises en défaut. Si ce moment de déséquilibre est surmonté, c’est qu’il y a une réorganisation
des connaissances, au cours de laquelle les nouveaux acquis sont intégrés au savoir ancien »
(Piaget, 1967).
« La connaissance … doit être nécessairement construite et reconstruite par celui qui
apprend. Elle se construit grâce au processus d’équilibration des structures cognitives, en
réponse aux sollicitations et aux contraintes de l’environnement. » (Germain-Rutherford25).
Le rapport aux savoirs préexistants est une des bases de cet apprentissage mais surtout le
rapport entretenu entre l’apprenant et les savoirs, l’ancien et le nouveau.
La connaissance est un construit de l’étudiant, le formateur en supervision propose des
problèmes, accompagne, met à disposition des ressources, il ne fait pas « à la place de », n’est
pas dans le « faire », ni le « faire faire » mais dans la mise en place des conditions pour que
puisse se faire l’apprentissage.
Dans le socioconstructivisme, Vygotski ajoute la dimension sociale au travail de Piaget et
propose le développement de l’intelligence dans et par le groupe. L’apprentissage est réalisé
par le groupe, pour le groupe et propose une approche interactionniste de l’apprentissage,
exercé par le groupe autour de l’apprenant. En effet, ces conditions permettent de « créer un
conflit sociocognitif par un échange entre plusieurs sujets avec des conceptions différentes,
…plus efficace et moteur d’évolution chez le sujet, que l’approche par simple contre-exemple
qui n’induit pas la nécessité d’un changement conceptuel » (Johsua et Dupin, 1993).
L’apprentissage se fait en temps collectif (connaissances interpersonnelles) avec débat entre
pairs, et individuel d’appropriation (connaissances intra personnelles). Le formateur est un
médiateur. L’interaction entre pairs se fait lors de travaux de groupes, ateliers, groupes de
parole, jeux de rôle. La gestion du groupe est basée sur l’auto régulation. Gatto (2005) dans
son ouvrage « enseigner la santé » évoque quatre phases du socio constructivisme proposées
par Brousseau en 1988. « La phase d’action… confrontation individuelle des formés au
problème posé, la phase de formulation en groupe …
de l’échange d’informations et
d’explications au sein du groupe entre pairs, la phase de validation…où une personne formée
tente de convaincre l’autre de la validité de sa proposition, la phase d’institutionnalisation …
25
Op. Cit.
32
où est identifié ce que l’on retient des propriétés de l’objet. Il s’agit de donner du sens aux
connaissances. »
Les facteurs qui influencent l’apprentissage dans cette interaction seront liés à l’équilibre dans
les relations, leur force et l’ambiance du groupe.
Vygotski (1934) définit la « zone proximale de développement », niveau potentiellement
accessible quand l’individu est accompagné, travaille avec autrui, un formateur, ses pairs.
Bruner dans le même esprit conçoit quant à lui l’apprentissage par coopération entre
apprenant et formateur. Il prône l'apprentissage par la découverte ainsi que l'exploration et
l'action dans le groupe.
Issu du socio constructivisme, le néo socioconstructivisme y ajoute la prise en compte des
émotions et de la motivation dans l’apprentissage de groupe.
33
4.3 Modèles de l’évaluation
«L’évaluation est étymologiquement,
une réflexion sur le rapport aux valeurs».
(Bonniol & Vial 1997).
« Dans la formation, l’évaluation assume deux fonctions sociales : d’une part vérifier la
conformité selon un référentiel préétabli, socialiser et d’autre part promouvoir le
changement, émanciper » (Vial, 2001).
Pour Hadji (1990), « évaluer, c’est mettre en relation des éléments issus d’un observable (ou
référé), et un référent, pour produire de l’information éclairante sur l’observable, afin de
prendre des décisions».
Il n’y a pas de vérité absolue en termes d’évaluation, « ne pas oublier qu’on peut s’être
trompé et chercher le sens que l’autre avec qui on évalue, ou que soi, singulier, affecte à la
pratique évaluée… » (Vial, 2001).
Par opposition à la logique du contrôle, Vial (2001) propose la « logique du reste ». Il s’agit
de « tout ce qui reste quand on ne fait pas du contrôle, ce qui a longtemps été appelé le
formatif. »
4.3.1 Evaluation contrôle
« Le contrôle est nécessaire puisque nous en sommes pétris, et heureusement, car sans cela, il
n’y aurait pas de socialité » (Vial, 2001). L’évaluation contrôle est basée sur l’évaluation
quantitative, obtenue par la mesure, le chiffre, la correction, « c’est juste ou c’est faux ». Elle
utilise des grilles et des critères où « il est indispensable de savoir précisément ce qui est visé
pour pouvoir en évaluer l’atteinte. » (Abernot, 1996).
Ainsi dans la logique de contrôle, le critère est « une balise, une norme, un échelon, un
signal » (Vial, 2001). L’erreur est une faute à corriger, qui entraine une pénalité. Elle ne
s’intéresse pas à l’auto-évaluation ni aux pré-requis. Elle est centrée sur le résultat,
34
différencie, groupe en niveaux, en classes…« Le contrôle est structurant bien qu’il soit par la
même desséchant, surtout s’il règne en maître » (Ibid.).
L’évaluation contrôle a une fonction de bilan, de conformisation. C’est une évaluation
mesure, consistant à situer sur une échelle de mesure : hiérarchiser, trier, décréter la valeur,
porter un jugement dit de valeur pour sélectionner.
L’évaluation porte sur un produit fini, une valeur quantifiée, une interprétation métrique de la
valeur, un outil statistique, des données chiffrées, une description quantitative des
comportements, une comparaison, une explication causale. « Le contrôle n’est dangereux que
quand il est veut occuper toute la place de l’évaluation » (Ibid.).
4.3.2 Evaluation questionnement
Dans « la logique du reste », l’évaluation est une évaluation questionnement, encourageante,
non chiffrée, appréciée, qualitative, « un repère, une trace, un signe, une mise en relief »
(Ibid.). L’autoévaluation est alors pleinement utilisée et l’auto-questionnement, élément de
l’évaluation représente « la faculté qu’a le sujet de se poser des questions essentielles sur
l’intérêt de ce qu’il fait... Autrement dit l’auto questionnement est, entre autre, le ressort de
l’élaboration du projet professionnel » (Ibid.).
L’erreur y est utile, non pénalisée et fait progresser. La recherche du sens est importante, la
créativité bienvenue, l’écart à l’attendu est opportun et travaillé, considéré, questionné.
L’évaluateur est dans l’accompagnement du changement, la recherche de sens dans une
relation intersubjective, axée sur la dynamique de changement de la personne. La valeur est
ici qualitative.
35
4.4 Modèles des postures
4.4.1 Posture d’agent
Dans le paradigme positiviste, un patient dans une posture d’agent est un individu exécutant
passif, soumis et se conformant aux prescriptions sans véritable dialogue avec le prescripteur.
Il applique protocoles et procédures. Il est « essentiellement agi, …, le sujet subit, il est
spectateur, usager ou pire, assujetti. Il n’a pas de pouvoir sur les règles du jeu qui
déterminent son action. Il est en position de soumission et d’application » (Ardoino, 2000).
Ce type de patient ne sait s’adapter, s’il rencontre un écart entre prescription et tâche, il en
réfère à autrui, aux médicaux, sans réflexion. Il ne s’autorise aucune décision, aucun avis. Il
se définit essentiellement par sa position de malade. (Ardoino, 2000).
Toute réussite lui est reconnue, toute erreur lui est reprochée en tant que faute. Cette faute est
corrigée par une personne en posture hiérarchiquement supérieure, l’acteur ou l’auteur.
Il se doit de se conformer aux règles sans esprit critique. Ses attentes ne sont pas prises en
compte, ses émotions non plus.
La posture charnière entre agent et auteur est celle d’acteur, il est le lien entre le concepteur et
l’exécutant. C’est un auteur en devenir…Il vérifie l’exécution du programme, du protocole,
du produit attendu. S’il
rencontre un écart avec l’attendu, il a une certaine marge de
manœuvre et d’initiative, des connaissances pour adapter mais en cas d’échec, il ne sait
inventer et doit s’en référer à l’auteur.
4.4.2 Posture d’auteur
Dans une posture d’auteur, dans un paradigme phénoménologique, le patient est responsable,
décideur autonome, il s’autorise à inventer, il peut changer la prescription, et prendre les trois
postures. Il est «celui qui réussit à se situer lui-même comme étant à l’origine, à la source de
son propre devenir» (Ardoino, 2000).
Il est écouté par les médecins, considéré dans sa globalité avec toutes ses dimensions,
physique psycho sociale et affective. Ses émotions sont prises en compte.
Il se questionne, est à la recherche du sens, possède pouvoirs et savoirs. Il conçoit, créé, projet
et programme, programme qu’il peut modifier à tout instant.
36
Il est réflexif, et réalise ses choix en fonction de ses savoirs, son expérience, ses projets.
Il est co-décideur de son programme thérapeutique en partenariat avec les soignants, les
médecins notamment, dans le respect de la loi du 4 mars 2002.
37
4.5 Modèles de la santé
La littérature distingue plusieurs modèles de santé, aux deux pôles, deux modèles de
santé complémentaires : le modèle biomédical curatif et le modèle global non positiviste.
4.5.1 Modèle biomédical curatif
Dans le modèle biomédical curatif (Bury, 1988), inscrit dans le paradigme positiviste, la santé
est évoquée comme l’absence de maladie. Celle-ci est essentiellement rapportée à une maladie
d’organes et se situe au centre du modèle, la biologie, la pharmacie, les médicaments sont
considérés comme capables de vaincre toutes les maladies. Ce modèle organiciste agence les
maladies par spécialités : neurologie, cardiologie… et coupe la personne en déterminants de
santé : les soignants savent ce qui est bon pour la personne, sans la concerter. Les
professionnels de santé sont dans le contrôle, la rationalisation, il n’y a pas prise en compte du
savoir préexistant de la personne sur sa santé.
Les normes de bonne santé sont fixées par le corps médical et directement en lien avec les
progrès techniques. Les investigations diagnostiques et thérapeutiques, les protocoles sont
diversifiés et justifiés par les médecins et acolytes qui, seuls référents, détiennent le savoir, un
savoir savant non remis en cause. Le malade est réduit à une machine démontable et
réparable… Ce modèle s’intéresse essentiellement de l’organe à réparer. Le discours
s’intéressera plus au « pancréas de la chambre 222 » qu’à la personne elle-même qui y
séjourne. Seul le médecin sait à la place d’un malade qui ne peut savoir, qui n’est pas pris en
considération. Le soignant a le pouvoir, le patient est passif, chosifié en objet, un « soi-nié »
par le « soi-niant »26.
4.5.2 Modèle de santé global non positiviste
Dans un autre paradigme, ici phénoménologique, le modèle global non positiviste considère le
patient en tant qu’être, personne à la recherche d’un « état de complet bien-être physique,
mental et social…»27prenant en compte toutes les dimensions de la personne. Les notions de
26
… emprunté à J. Salomé (2003) dans « Relation d'aide et formation à l'entretien. ». Presses Universitaires du
Septentrion.
27
Préambule à la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, 1946.
38
qualité de vie, d’harmonie sont prédominantes. Le patient est au centre du dispositif, il est
valorisé, sa parole est une richesse, ses savoirs préexistants considérés, utiles. Il est une
ressource et il est consulté pour consentement d’une co-construction des objectifs
thérapeutiques en partenariat avec l’équipe soignante. Son environnement social et culturel est
pris en compte. Il est co-auteur de sa santé, participant, co-décideur, co-évaluateur,
conformément à la loi du 4 mars 2002.
Ce modèle responsabilise la personne. La médecine a ici ses limites, et s’interdit toute
conformisation et programme préétabli. La différence n’est pas jugée mais est pour la
médecine une chance. Le professionnel est dans une écoute compréhensive, dans l’acceptation
de la vérité de l’autre. Le résultat en santé est dans certains cas meilleur et nécessite de
prendre en compte les demandes, les projets, les croyances, les valeurs du patient. Les
professionnels de santé sont ici dans l’éducation et l’accompagnement, redonnent une place
au sujet en tant que co-auteur de sa santé que Gatto (2005) définit comme « un équilibre
dynamique et évolutif entre l’individu son environnement. »
Ces 2 modèles se complètent en un modèle de santé complexe. Il englobe tous les autres
modèles : du biomédical curatif au modèle global non positiviste. Ce modèle se traduit dans la
pratique par la prise en compte des savoirs préexistants, des demandes, des projets, des
émotions de la personne en plus de tout le reste. Nous utilisons l’un ou l’autre de ces modèles
en fonction de la situation. Cela implique une acceptation de ne pas tout maîtriser mais au
contraire de laisser la place à l’inattendu et l’imprévu.
39
Modalités
ou Modèles
Théories
Paradigme
4.6 Matrice théorique
Critères
Indicateurs
Auteurs
- La santé est l’absence de maladie
- La maladie est au centre du dispositif
- La biologie , pharmacie, médicaments
peuvent vaincre toutes les maladies
- La maladie est principalement d’origine
organique biologique
Biomédical Curatif
Paradigme positiviste
- Le médecin, la médecine, l’infirmier sont
seuls référents
- Toute maladie a une cause biologique et
La santé
Vision de la maladie,
Modèles de santé
- Approche curative de la maladie
maladie et au patient
- Investigations diagnostiques et
Place de la biologie et
thérapeutiques multiples
- Les soins sont protocolisés
- Le médecin, le soignant sait à la place du
Etiologies, origines des
malade
maladies
- Le contexte n’est pas pris en compte
Place du médecin
- Le patient est nié, jugé
La guérison
D’IVERNOIS
- La santé est un bien-être bio psycho social
- Le patient est au centre du dispositif, il peut
Investigations
- La maladie peut avoir des origines non
Protocolisation
somatiques
GAGNAYRE
GATTO
GIORDAN
GREEN
LERICHE
- Le patient est une ressource
O.M.S.
- La médecine a ses limites, les soignants
médecin
aussi
Place de
- Approche éducative
l’environnement
- Pas de programme préétabli, pas de
Jugement
DECCACHE
DESCHAMPS
proposer
Respect du patient
BURY
DEKETELE
Approche de la maladie
Partenariat patient
Global Non Positiviste
- L’homme malade est une machine que l’on
peut démonter, réparer, reconstruire.
place accordée à la
des traitements
Paradigme phénoménologique
peut être guérie
conformisation
- Co-construction avec le patient des objectifs
thérapeutiques
- L’environnement social, culturel est pris en
compte
- Le patient est pris en compte ses
connaissances
sont
demandées,
son
consentement aussi
- Valorisation des savoirs du patient, de la
personne
- Acceptation des différences
- Non jugement
40
Modalités
ou Modèles
Théories
Paradigme
Critères
Indicateurs
Auteurs
Le patient est un exécutant prescrit passif et
soumis aux prescriptions
Se conforme aux prescriptions
S’il y a un écart entre prescription et tâche,
s’en réfère aux médecins aux infirmiers
Agent
L’erreur est une faute
La réussite est reconnue
Conformité aux règles
Pas d’esprit critique
Attentes non prises en compte, émotions non
plus
Statut
Connaissances
Pas d’adaptabilité face à l’individu patient
Pas de dialogue avec le prescripteur, le
soignant
Modèle des postures
Statut de l’erreur
Règles
ARDOINO
Réflexivité de
GATTO
l’individu
Prise en compte de la
personne
Adaptabilité
Co-Auteur
Autonomie relations
Dialogue
Patient, responsable décideur autonome peut
changer une prescription inventer
Peut prendre les 3 postures
Peut changer la prescription
S’autorise
Réflexivité
Attentes et Emotions prises en compte
Patient pris dans sa globalité physique
psycho sociale et affective…
41
Modalités
ou Modèles
Théories
Paradigme
Critères
Indicateurs
Restitution
accumulation
Auteurs
de
connaissances
empilées
Appropriation par répétition permettant une
automatisation, le savoir-faire du « maître » est
montré
Erreur non admise c’est une faute
Béhaviorisme
Encouragement, ou Culpabilisation
Méthodologie
doit…) dans l’éducation
Interactions avec
De la théorie vers la pratique, la pratique est une
l’environnement
application de la théorie
Bénéfices secondaires
Présentation d’un savoir non remis en cause
immédiats
Savoirs préexistants non pris en compte
La personne est considérée comme vierge de
connaissances
Type d’ « enseignement »
Pédagogie par objectifs
ou d’éducation
Objectifs centrés sur le savoir et non sur la
Lien théorico-pratique
personne
Programme pré-établi et suivi
Place du savoir et du
Constructivisme SocioC. NéoSocioC.
Théories de l’apprentissage
Paradigme Phénoménologique
Apport magistral frontal, traditionnel ( Il faut, on
L’erreur est utile travaillée, formative
patient
L’erreur permet de discuter,
Prise en compte de
L’erreur permet de réorienter, d’évoluer, de
l’existant
transformer
Type de « pédagogie » du
TAYLOR
WATSON
PIAGET
VYGOTSKI
BRUNER
GATTO
GIORDAN
il semble que …)
Erreur : outil d’analyse des pratiques
Anticipation
De la pratique vers la théorie ou dans les 2 sens
Adaptation
Le patient est au centre du dispositif
Centration du formateur sur l’apprenant et non
sur le savoir qui peut être remis en cause
autres
Savoirs préexistants pris en compte
Statut du soignant
Apprentissage par activité, par construction
(formateur auprès du
Pédagogie active
patient)
SKINNER
Usage du contre-exemple ( il se peut…
soignant
Interactions avec les
PAVLOV
Expérimentation,
Situation travaillées multiples études de cas
Expériences permettant la découverte
Programme selon les besoins
Négociation
Interactions entre pairs, entre patients
Groupes de travail
Groupes de parole, ateliers
Gestion par auto-régulation du groupe
42
Modalités
ou Modèles
Théories
Paradigme
Critères
Indicateurs
Evaluation
quantitative
Auteurs
obtenue
par
la
mesure,
critères biomédicaux
Notation chiffrée, correction
Contrôle
QCM questions de cours
C’est juste ou faux
Utilisation de grilles
Erreur : Pénalité, à corriger
Pas d’évaluation des pré-requis
Evaluation centrée sur le résultat
Pas d’auto évaluation
Modes d’évaluations
ARDOINO
Certification, validation
BONNIOL
référentiel
CAMPANALE
DECCACHE
Erreur
Questionnement
Modèles de l’évaluation
Les émotions ne sont pas prises en compte
D'IVERNOIS
Autonomie
Evaluation encourageante non mesurée non
GATTO
Sens
chiffrée
GAGNAYRE
Interaction
Appréciation,
HADJI
Auto-évaluation
VIAL
Erreur: utile Non pénalisée, fait progresser
Formative
Education
Recherche du sens
L’expérience et le vécu sont pris en compte
Evaluation qualitative
Accompagne le changement Feed-back
Créativité bien venue
L’écart est bienvenu, questionné.
43
5. Dispositif de recherche
5.1 Hypothèse de recherche
L’hypothèse de recherche est en lien avec la question suivante : « la formation infirmière
initiale actuelle a-t-elle une influence sur la démarche de l’infirmier dans l’accompagnement
thérapeutique du patient ? » Nous prenons l’option de l’affirmative aux vues de la formation
proposée en I.F.S.I. tant sur le plan clinique que théorique, sans faire de distinguo.
L’hypothèse se décline en quatre hypothèses opérationnelles explorant les quatre domaines
vus précédemment dans chaque paradigme : l’apprentissage, l’évaluation, les modèles de
santé et les postures.
Hypothèse générale :
La formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux paradigmes, théories et
modèles pertinents pour réaliser l’éducation thérapeutique des patients.
Hypothèse opérationnelle n°1 :
La formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux théories de l’apprentissage
pertinentes pour réaliser l’éducation thérapeutique des patients, passant d’un apprentissage
éducatif béhavioriste à un apprentissage éducatif complexe: alliant béhaviorisme et
constructivisme, socioconstructivisme et néo-socioconstructivisme en fonction des situations.
La formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux modèles de l’évaluation
pertinents pour réaliser l’éducation thérapeutique des patients, passant d’une évaluation
contrôle à une évaluation complexe : alliant contrôle et questionnement en fonction des
situations.
44
La formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux modèles de santé
pertinents pour réaliser l’éducation thérapeutique des patients, passant du modèle biomédical
curatif au modèle de santé complexe alliant modèle biomédical curatif et modèle global non
positiviste en fonction des situations.
La formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux modèles des postures
pertinents pour réaliser l’éducation thérapeutique des patients, le patient étant considéré d’une
posture d’agent à une posture complexe : alliant posture d’agent et posture de co-auteur en
fonction des situations.
5.2 Méthode de recherche
Le choix de la méthode se porte sur la méthode « quasi expérimentale » : « quasi » puisque la
formation est déjà mise en place et qu’il n’y a pas de groupe témoin, expérimentale car il est
objet de tester une hypothèse, d’obtenir des statistiques sur un nombre important d’étudiants
et de comparer 2 populations, « avant » et « après » la formation proposée en I.F.S.I..
5.3 Population
L’étude se propose de rencontrer des promotions d’étudiants infirmiers en début de 1ère année
avant tout stage clinique et des promotions en fin de 3ème année de trois I.F.S.I. de la région
Languedoc-Roussillon.
5.4 Outil d’enquête théorisé
Les questionnaires théorisés sont distribués en début de 1ère année et en cours de 3ème année.
Les étudiants de 1ère année n’ont pas encore eu l’occasion d’aborder les pathologies, le choix
45
d’un questionnaire portant sur l’éducation thérapeutique les mettra plus à l’aise si le choix est
porté sur une pathologie que chacun connait, dont chacun a dû entendre parler dans sa vie.
L’option choisie est l’étude d’une situation clinique d’une personne atteinte de diabète, en
prenant soins de poser des questions simples, auxquelles une personne novice pourrait
répondre, avec ce qu’elle est, au tout début de sa formation. Les étudiants de 3ème répondront
également avec ce qu’ils sont mais également nous l’espérons avec ce qu’ils sont devenus.
Le questionnaire (avec pour confort de lecture les indicateurs des variables en italiques) a été
proposé de la façon suivante :
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Bonjour,
Votre réponse à ce questionnaire anonyme peut permettre de mener à bien un travail de
recherche en Sciences de l’Education concernant les étudiants infirmiers.
Cette enquête est indépendante de votre I.F.S.I. et n’entre en aucun cas dans le cadre d’une
évaluation.
Je vous remercie de votre participation et du temps que vous voudrez bien accorder à ce
questionnaire.
Cordialement, Jean-Michel Motta.
46
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète (maladie pancréatique révélée
par un taux anormalement élevé de sucre dans le sang)28 est hospitalisé 5 jours pour
apprendre à gérer sa maladie (éducation thérapeutique) puis rentrera à domicile.
Toutes les questions portent sur ce patient.
1. Le 1er jour, il est préférable (cochez 2 propositions)
de partir de ce qu’il sait déjà faire Constructivisme, Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
de partir de zéro considérant la personne comme vierge de connaissances Béhaviorisme
qu’il aille de la théorie vers la pratique Béhaviorisme
qu’il aille de la pratique vers la théorie Constructivisme, Socioconstructivisme, NéoSocioconstructivisme
2. Pour qu’il apprenne à faire un soin (par exemple se piquer le doigt pour recueillir une
goutte de sang afin de mesurer son taux de sucre), il est préférable (cochez 2 propositions)
de lui donner un document illustré expliquant comment Béhaviorisme
d’organiser cet apprentissage avec d’autres patients afin de faire partager leurs pratiques
Constructivisme, Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
de lui montrer comment faire Béhaviorisme
de lui laisser réaliser des essais, des tentatives permettant de découvrir le soin
3. Si le patient fait des erreurs, il vaudra mieux pour progresser qu’il considère ses erreurs
comme (cochez 2 propositions)
graves pour sa santé Béhaviorisme
à corriger Béhaviorisme
utiles Constructivisme, Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
des éléments de réflexion Constructivisme, Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
4. Au cours de la semaine, vous évaluerez l’apprentissage de la personne par (cochez 2
propositions)
une verbalisation au patient de type : « c’est très bien, bien, assez bien, moyen, assez
insuffisant, insuffisant …» Contrôle
une grille de mesure Contrôle
le sens que donne la personne à ce temps d’apprentissage Questionnement
son auto-évaluation lors d’un entretien Questionnement
5. L’auto-évaluation au tout début d’une période d’apprentissage d’un soin est (cochez 2
propositions)
peu utile, le patient au début ne sachant pas quoi évaluer Contrôle
utile dès le premier jour Questionnement
trop précoce, si le patient ne sait pas faire le soin Contrôle
pertinente, afin d’obtenir l’implication du patient Questionnement
6. Finalement, l’apprentissage sera réussi si (cochez 2 propositions)
la personne peut vous montrer qu’elle sait faire Contrôle
la personne sait s’auto-évaluer Questionnement
la personne s’autorise à être créative dans son apprentissage Questionnement
les objectifs sont validés Contrôle
28
La parenthèse « (maladie pancréatique révélée par un taux anormalement élevé de sucre dans le sang) » a
« logiquement » été retirée du questionnaire destiné aux étudiants de 3ème année.
47
Après cette semaine d’apprentissage, la personne rentre chez elle avec des ordonnances
mentionnant : un traitement à prendre matin et soir, de se piquer le doigt 2 fois par jour pour
mesurer son taux de sucre dans le sang, des bilans sanguins à réaliser tous les 3 mois, un
exemple de régime à suivre.
7. Dans votre esprit, cette personne (cochez 2 propositions)
est malade car diabétique Biomédical Curatif
va très bien dans la mesure où elle est satisfaite de sa vie Global non Positiviste
ajoutera des années à sa vie Biomédical Curatif
ajoutera de la vie aux années Global non Positiviste
8. Elle peut se dire (cochez 2 propositions) :
« J’ai confiance en mon médecin.» Biomédical Curatif
« Les médicaments vont m’aider à vaincre mon problème.» Biomédical Curatif
« Je vais me concocter un petit régime à moi.» Global non Positiviste
« Je vais régler seul mon problème.» Global non Positiviste
9. La prise en charge globale (médicaments, bilans, régime…) de ce diabète devrait être
construite principalement (cochez 2 propositions)
en vue d’obtenir un taux de sucre normal Biomédical Curatif
par une équipe pluridisciplinaire : médecin, infirmier(ère), diététicien… Biomédical Curatif
en fonction de l’environnement du patient : ses moyens financiers, ses conditions de vie,
ses activités, son métier… Global non Positiviste
à partir des attentes du patient Global non Positiviste
10. La personne sera d’autant plus à même d’être en bonne santé qu’elle (cochez 2
propositions)
respectera la prescription médicale Agent
mangera de tout Co-Auteur
adaptera sa ration alimentaire à son activité Co-Auteur
fera ses bilans trimestriels Agent
11. Si son taux de sucre (mesuré au doigt) est élevé, la personne
(cochez 2 propositions)
diminuera d’elle-même, dans son alimentation, les apports en sucres rapides Co-Auteur
pourra appeler son médecin, son infirmier (ère) pour savoir quoi faire Agent
continuera le traitement tel qu’il est prescrit Agent
réfléchira aux causes possibles de cette augmentation Co-Auteur
12. La personne vous dit avoir mal en se piquant et aimerait stopper quelque temps les piqûres
au doigt. Elle doit (cochez 2 propositions)
suivre son propre souhait (stopper quelque temps les piqûres) Co-Auteur
alterner les doigts et continuer au moins 1 fois par jour à mesurer son taux de sucre au
doigt pour sa santé Agent
appeler le médecin pour avis Agent
pouvoir être entendue sur son ressenti Co-Auteur
48
Enfin quelques questions afin de vous définir :
13. Vous êtes
Une femme
Un homme
14. Agé(e) de
………….
ans
15. Etes-vous actuellement titulaire d’un diplôme ?
Oui,
Lequel ?
……………..
Année d’obtention ……………..
Non
16. Avez-vous suivi une formation préparatoire au concours d’entrée en I.F.S.I. ?
Oui
Non
17. En quelques mots, décrivez votre parcours avant cette formation d’infirmier (hors
préparatoire au concours d’entrée en I.F.S.I.)
Exemple : Aide-soignant pendant 7 ans, Equipier chez Mc Do pendant 3 ans…
5.5 Lien Matrice théorique – Outil d’enquête théorisé
Nous proposons à présent les tableaux mettant en lien la matrice théorique (chap. 3.6) et les
questions posées (chap. 4.4) afin de permettre une autre approche des questions, par
l’argumentation du choix des questions posées.
49
VARIABLE
dépendante
générale
VARIABLE
dépendante
opérationnelle
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
n°1
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète est hospitalisé 5 jours pour apprendre
1. Le 1er jour, il est préférable
à gérer sa maladie (éducation thérapeutique) puis rentrera à domicile.
Savoirs préexistants non
de partir de zéro considérant
pris en compte La
la personne comme vierge de
personne est considérée
connaissances
pré existants
Statut des savoirs
comme vierge de
indicateur n°1
connaissances
indicateur n°1
Constructivisme
SC NSC
Savoirs préexistants pris
en compte
de partir de ce qu’il sait déjà
faire
indicateur n°1bis
indicateur n°1bis
Sens dans lequel est proposé l’apprentissage
Constructivisme Socioconstructivisme Néo Socioconstructivisme
Béhaviorisme
Apprentissage
ou
Paradigme Positiviste
Béhaviorisme
Béhaviorisme
De la théorie vers la
pratique,
indicateur n°2
qu’il aille de la théorie vers la
pratique
indicateur n°2
Constructivisme
SC NSC
qu’il aille de la pratique vers la
théorie
De la pratique vers la
indicateur n°2bis
théorie
indicateur n°2bis
50
VARIABLE
dépendante
générale
VARIABLE
dépendante
opérationnelle
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
n°1
2. Pour qu’il apprenne à faire un soin
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète est hospitalisé 5 jours pour apprendre à (par exemple se piquer le doigt pour
gérer sa maladie (éducation thérapeutique) puis rentrera à domicile.
recueillir une goutte de sang afin de
mesurer son taux de sucre), il est
préférable
Béhaviorisme
de lui donner un document
Apport magistral, frontal,
illustré expliquant comment
Support de l’apprentissage
doit…) dans l’éducation
faire
indicateur n°3
indicateur n°3
Constructivisme
SC NSC
d’organiser cet apprentissage
avec d’autres patients afin de
Interactions entre pairs,
faire partager leurs pratiques
entre patients Groupes
indicateur n°3bis
de travail indicateur
n°3bis
Sens dans lequel est proposé l’apprentissage
Constructivisme SC NSC
Béhaviorisme
Apprentissage
ou
traditionnel (Il faut on
Béhaviorisme
le savoir-faire du
« maître » est montré
de lui montrer comment faire
indicateur n°4
indicateur n°4
Constructivisme
de lui laisser réaliser des
SC NSC
essais, des tentatives
permettant de découvrir le
Expériences permettant
la découverte
soin
indicateur n°4bis
indicateur n°4bis
51
VARIABLE
VARIABLE
dépendante
générale
dépendante
opérationnelle
MODELES
CRITERES INDICATEURS
QUESTIONS
n°1
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète est hospitalisé 5 jours pour apprendre à 3. Si le patient fait des erreurs,
il
vaudra
mieux
pour
gérer sa maladie (éducation thérapeutique) puis rentrera à domicile.
progresser qu’il considère ses
erreurs comme
Béhaviorisme
Encouragement, ou
graves pour sa santé
Culpabilisation
indicateur n°5
Constructivisme SC
NSC
utiles
Constructivisme SC NSC
L’erreur est utile
indicateur n°5bis
travaillée, formative
indicateur n°5bis
Béhaviorisme
Erreur non admise
c’est une faute
à corriger
indicateur n°6
indicateur n°6
Béhaviorisme
Apprentissage
ou
indicateur n°5
Constructivisme SC
NSC
des éléments de
L’erreur permet de
réorienter, d’évoluer,
réflexion
indicateur n°6bis
de transformer
indicateur n°6bis.
52
VARIABLE
dépendante
générale
VARIABLE
dépendante
opérationnelle
MODELES
CRITERES INDICATEURS
QUESTIONS
n°2
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète est hospitalisé 5 jours pour 4. Au cours de la semaine, vous
évaluerez l’apprentissage de la
personne par
de type : « c’est très bien,
Evaluation
bien, assez bien, moyen,
« mesure »
assez insuffisant,
indicateur n°7
insuffisant …»
indicateur n°7
Questionnement
Recherche du sens
L’expérience et le
vécu sont pris en
compte
le sens que donne la
personne à ce temps
d’apprentissage
indicateur n°7bis
indicateur n°7bis
Contrôle
Utilisation de grilles
Contrôle Questionnement
Evaluation
ou
une verbalisation au patient
Contrôle
indicateur n°8
Questionnement
Auto-évaluation
indicateur n°8bis
une grille d’évaluation
indicateur n°8
son auto-évaluation lors
d’un entretien
indicateur n°8bis
53
VARIABLE
dépendante
générale
VARIABLE
dépendante
opérationnelle
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
n°2
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète est hospitalisé 5 jours pour 5. L’auto-évaluation
début
d’une
au
tout
période
d’apprentissage d’un soin est
Utilité de l’Autoévaluation
Contrôle
peu utile, le patient au
début ne sachant pas quoi
indicateur n°9
évaluer
indicateur n°9
Questionnement
Auto-évaluation
indicateur n°9bis
Contrôle
Gestion de l’Autoévaluation
Evaluation
ou
utile dès le premier jour
indicateur n°9bis
trop précoce, si le patient
ne sait pas faire le soin
indicateur n°10
indicateur n°10
Questionnement
pertinente, afin d’obtenir
Auto-évaluation
l’implication du patient
indicateur n°10 bis
indicateur n°10bis
54
VARIABLE
dépendante
générale
VARIABLE
dépendante
opérationnelle
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
n°2
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète est hospitalisé 5 jours pour apprendre
6. Finalement, l’apprentissage
sera réussi si
Evaluation centrée sur le résultat ou le patient
Contrôle
Evaluation centrée sur le résultat ou le patient
Evaluation
ou
Contrôle
Evaluation centrée
sur le résultat
indicateur n°11
Questionnement
Feed-back
indicateur n°11bis
Evaluation centrée
sur le résultat
la personne peut vous
montrer qu’elle sait faire
indicateur n°11
la personne sait s’autoévaluer
indicateur n°11bis
les objectifs sont validés
indicateur n°12
indicateur n°12
Questionnement
Créativité bien venue
indicateur n°12bis
la personne s’autorise à
être créative dans son
apprentissage
indicateur n°12bis
55
VARIABLE
dépendante
générale
VARIABLE
dépendante
opérationnelle
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
n°3
mentionnant : un traitement à prendre matin et soir, de se piquer le doigt 2 fois par jour pour 7. Dans votre esprit, cette
mesurer son taux de sucre dans le sang, des bilans sanguins à réaliser tous les 3 mois, un exemple personne
de régime à suivre.
Biomédical Curatif
La santé est l’absence de
maladie
diabétique
indicateur n°13
va très bien dans la
La santé selon l’OMS
mesure où elle est
bien-être bio psycho
satisfaite de sa vie
social
indicateur n°13bis
indicateur n°13bis
Biomédical Curatif
La santé est l’absence de
maladie
indicateur n°14
ajoutera des années à
sa vie
indicateur n°14
La santé
BioMédicalCuratif BMC
GlobalNonPositiviste GNP
Modèles de santé
ou
La santé
indicateur n°13
est malade car
La santé selon l’OMS
bien-être bio psycho
social
ajoutera de la vie aux
années
indicateur n°14bis
indicateur n°14bis
56
VARIABLE
dépendante
générale
VARIABLE
dépendante
opérationnelle
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
n°3
Après cette semaine d’apprentissage, la personne rentre chez elle avec des ordonnances mentionnant : 8. Elle peut se dire
un traitement à prendre matin et soir, de se piquer le doigt 2 fois par jour pour mesurer son taux de sucre (cochez 2 propositions)
Place du médecin, de la médecine…
Place de la biologie et des traitements
Modèles de santé
ou
dans le sang, des bilans sanguins à réaliser tous les 3 mois, un exemple de régime à suivre.
Biomédical Curatif
« J’ai confiance en mon
Le médecin, la médecine,
médecin.»
l’IDE sont seuls référents
indicateur n°15
indicateur n°15
Le patient est une ressource
indicateur n°15bis
« Je vais me concocter
un petit régime à moi.»
indicateur n°15bis
Biomédical Curatif
« Les médicaments vont
La biologie, pharmacie,
m’aider à vaincre mon
médicaments peuvent
problème.»
vaincre toutes les maladies
indicateur n°16
indicateur n°16
La médecine a ses limites,
les soignants aussi
indicateur n°16bis
« Je vais régler seul mon
problème sans
médicament en faisant
du sport.»
indicateur n°16bis
57
VARIABLE
VARIABLE
dépendante
dépendante
générale
opérationnelle n°3
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
Après cette semaine d’apprentissage, la personne rentre chez elle avec des ordonnances mentionnant : un 9. La prise en charge globale
traitement à prendre matin et soir, de se piquer le doigt 2 fois par jour pour mesurer son taux de sucre dans (médicaments, bilans, régime…) de
le sang, des bilans sanguins à réaliser tous les 3 mois, un exemple de régime à suivre.
ce diabète devrait être construite
principalement
Approche de la maladie Place de l’environnement
Biomédical Curatif
en vue d’obtenir un taux de
La maladie est au centre du
sucre normal
dispositif
indicateur n°17
indicateur n°17
en fonction de
l’environnement du patient :
L’environnement social,
ses moyens financiers, ses
culturel est pris en compte
conditions de vie, ses
indicateur n°17bis
activités, son métier…
indicateur n°17bis
BioMédicalCuratif
Le médecin, le soignant sait
Partenariat patient médecin
Modèles de santé
ou
à la place du malade
indicateur n°18
par une équipe
pluridisciplinaire : médecin,
infirmier(ère), diététicien…
indicateur n°18
à partir des attentes du
Le patient est pris en
patient
compte
indicateur n°18bis
indicateur n°18bis,
58
VARIABLE
VARIABLE
dépendante
dépendante
générale
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
Après cette semaine d’apprentissage, la personne rentre chez elle avec des ordonnances mentionnant : un 10. La personne sera d’autant plus à
traitement à prendre matin et soir, de se piquer le doigt 2 fois par jour pour mesurer son taux de sucre dans le même d’être en bonne santé qu’elle
sang, des bilans sanguins à réaliser tous les 3 mois, un exemple de régime à suivre.
Agent
Passivité/ auto-autorisation autonomie
médicale
et soumis aux
indicateur n°19
prescriptions
indicateur n°19
Co-Auteur
adaptera sa ration alimentaire
Peut changer la
à son activité indicateur
prescription s’autorise
n°19bis
Agent
« auto-autorisation » «autonomie
Passivité/
Le patient est un
Statut des protagonistes
Agent Ag
respectera la prescription
exécutant prescrit passif
indicateur n°19bis
Co-Auteur Co-Au
Modèles des postures
ou
Statut des protagonistes
Le patient est un
exécutant prescrit passif
et soumis aux
fera ses bilans trimestriels
indicateur n°20
prescriptions
indicateur n°20
Co-Auteur
peut changer une
prescription inventer
mangera de tout
indicateur n°20bis
indicateur n°20bis
59
VARIABLE
VARIABLE
dépendante
dépendante
générale
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
Après cette semaine d’apprentissage, la personne rentre chez elle avec des ordonnances mentionnant : 11. Si son taux de sucre (mesuré
un traitement à prendre matin et soir, de se piquer le doigt 2 fois par jour pour mesurer son taux de sucre au doigt) est élevé, la personne
dans le sang, des bilans sanguins à réaliser tous les 3 mois, un exemple de régime à suivre.
« auto-autorisation » autonomie
S’il y a un écart
pourra appeler son
entre prescription
médecin, son infirmier (ère)
et tâche, s’en
pour savoir quoi faire
réfère aux
indicateur n°21
médecins aux IDE
indicateur n°21
Co-Auteur
diminuera d’elle-même,
peut changer une
dans son alimentation, les
prescription
apports en sucres rapides
inventer
indicateur n°21bis
indicateur n°21bis
Agent
Se conforme aux
prescriptions
de l’individu
indicateur n°22
Réflexivité
Agent Ag
Co-Auteur Co-Au
ou
Adaptabilité
Agent
continuera le traitement tel
qu’il est prescrit
indicateur n°22
réfléchira aux causes
Co-Auteur
possibles de cette
Réflexivité
augmentation
indicateur n°22bis
indicateur n°22bis
60
VARIABLE
VARIABLE
dépendante générale
dépendante
MODELES
CRITERES
INDICATEURS
QUESTIONS
Après cette semaine d’apprentissage, la personne rentre chez elle avec des ordonnances mentionnant : un 12. La personne vous dit avoir mal
traitement à prendre matin et soir, de se piquer le doigt 2 fois par jour pour mesurer son taux de sucre dans en se piquant et aimerait stopper
le sang, des bilans sanguins à réaliser tous les 3 mois, un exemple de régime à suivre.
quelque temps les piqûres au
doigt.
Elle
doit
(cochez
2
propositions)
Agent
S’il y a un écart
Responsabilisation autonomie
et tâche, s’en
réfère aux
appeler le médecin pour
avis
indicateur n°23
médecins aux IDE
indicateur n°23
Co-Auteur
Patient,
responsable
décideur
Co-Auteur Co-Au
autonome
suivre son propre souhait
(stopper quelque temps les
piqûres)
indicateur n°23bis
indicateur n°23bis
Agent
Attentes non
Prise en compte de la personne
Agent Ag
ou
entre prescription
prises en compte,
émotions non plus
indicateur n°24
alterner les doigts et
continuer au moins 1 fois
par jour à mesurer son taux
de sucre au doigt pour sa
santé
indicateur n°24
Co-Auteur
Attentes et
Emotions prises
en compte
pouvoir être entendue sur
son ressenti
indicateur n°24bis
indicateur n°24bis
61
5.6 Protocole de recueil de données
Le protocole propose la distribution des questionnaires auprès des étudiants infirmiers en
début de 1ère année dans les I.F.S.I. à partir d’octobre-novembre 2008 au tout début de la
formation et avant le 1er stage clinique. En ce qui concerne les étudiants de 3ème année, la
distribution des questionnaires est réalisée à partir de février 2009. En fait, même si février
de la 3ème année ne marque pas la toute fin du cursus, cette date s’est imposée par « principe
de réalité » : avoir le temps d’analyser les résultats au printemps 2009 pour proposer cette
étude à soutenir en juin.
Les I.F.S.I. choisis sont de 3 types, public, privé et participant au service public hospitalier
(PSPH). Au total, plus de 400 questionnaires ont été distribués auprès des étudiants. Chaque
I.F.S.I. m’a permis de disposer d’un temps de présence de 30 minutes avec chaque promotion
afin de pouvoir distribuer les questionnaires, rester le temps des réponses29 et récupérer les
questionnaires, tout en garantissant l’anonymat.
5.7 Traitement des données
L’utilisation d’un logiciel 30 informatique a permis un traitement à plat des données ainsi que
l’élaboration de tests statistiques, notamment, le test du Chi2 de Fischer spécialement utile
dans le traitement de données uniquement nominales.
Protocole de traitement des données
Nous l’avons vu, la première série de 3 questions traite de l’apprentissage, puis 3 questions
sont destinées à explorer l’évaluation, 3 les modèles de santé et enfin 3 les postures.
Pour chaque question est attribué un nombre de points :
-1
par réponse « Positiviste » : Béhavioriste, Contrôle, Biomédical curatif, Agent
+1
par réponse « Phénoménologique » : Constructiviste, Socioconstructiviste, NéoSocioconstructiviste, Questionnement, Global Non Positiviste, Co-Auteur.
29
Temps estimé à 15 – 20 minutes au cours du « test du questionnaire » réalisé auprès de 15 étudiants de 2ème
année.
30
Le Sphinx.
62
Dans la mesure où chaque étudiant répond à 2 items31 sur 4, chaque question reçoit des points
de -2 à +2 selon les réponses
•
- 2 si l’on obtient 2 réponses « Positivistes »
•
0
si
l’on
obtient
une
réponse
« Positiviste » et
une
réponse
« Phénoménologique » : réponse complexe
•
+ 2 si l’on obtient 2 réponses « Phénoménologiques ».
Note importante :
Bien entendu, le « Positivisme » n’est pas considéré comme négatif, il est parfois totalement
conforme en fonction des situations rencontrées. Il fallait un moyen simple de mesurer le
changement. De même, une réponse complexe n’est pas nulle…
Exemple de traitement des réponses:
de partir de ce qu’il sait déjà faire Constructivisme, Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
qu’il aille de la théorie vers la pratique Béhaviorisme
qu’il aille de la pratique vers la théorie Constructivisme, Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
Cette question obtient – 2
(2 réponses « Positivistes »)
2. Pour qu’il apprenne à faire un soin (par exemple se piquer le doigt pour recueillir une goutte de sang afin de
mesurer son taux de sucre), il est préférable (cochez 2 propositions)
de lui donner un document illustré expliquant comment faire Béhaviorisme
d’organiser cet apprentissage avec d’autres patients afin de faire partager leurs pratiques Constructivisme,
Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
de lui montrer comment faire Béhaviorisme
de lui laisser réaliser des essais, des tentatives permettant de découvrir le soin Constructivisme,
Cette question obtient + 2
(2 réponses « Phénoménologiques »)
31
390 questionnaires sur 393 exploitables comportaient exactement 2 items cochés sur 4, 3 questionnaires ont
été retirés de l’étude.
63
3. Si le patient fait des erreurs, il vaudra mieux pour progresser qu’il considère ses erreurs comme (cochez 2
propositions)
à corriger Béhaviorisme
utiles Constructivisme, Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
Cette question obtient -1+1= 0
(1 réponse dans chaque paradigme : complexité)
Au total : les 3 questions sur l’apprentissage apportent de – 6 à + 6 points (-6 totalement
béhavioriste, 0 complexe, +6 totalement Constructiviste, Socioconstructiviste, NéoSocioconstructiviste).
Le protocole sera le même pour les 3 questions sur l’évaluation, les modèles de santé, les
postures.
In fine, s’il est montré statistiquement que les étudiants de 3ème année sont plus dans la
complexité (résultats poches de 0 par défaut ou par excès) et ceux de 1ère année plus
béhavioristes (résultats fortement négatifs) : nous pourrons valider la 1ère hypothèse
opérationnelle.
Il est sera de même avec les autres hypothèses. Une validation des 4 hypothèses
opérationnelles validera l’hypothèse générale.
De plus, au total, un QCM total apportera de – 24 à + 24 points, allant de – 24 (totalement
positiviste) à + 24 (totalement phénoménologique) en passant par 0 la complexité : les
résultats les plus proches de 0 seront des réponses complexes. Ceci peut valider l’hypothèse
générale s’il est montré statistiquement que les étudiants de 3ème année sont plus dans la
complexité (moyenne des résultats poche de 0) et ceux de 1ère année plus positivistes
(moyenne des résultats fortement négative).
Le découpage du questionnaire en 4 fois 3 questions permet cependant une analyse plus fine
que nous exposerons.
64
5.8 Résultats et interprétations
390 questionnaires ont été analysés, la répartition 1ère année et 3ème année est équitable.
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
Total
49.2%
390
Le ratio femme-homme est de 4 femmes pour 1 homme en I.F.S.I..
Question 13 : Sexe
Une femme 313
Un homme
Total
80.3%
77
19.7%
390
La majorité des étudiants (58.3%) a 23 ans et moins, plus de ¾ des étudiants (75.9%) a 27 ans
et moins.
Que stion 14 : Age
14. Agé(e) de
Moyenne = 24.72 Ecart-type = 6.63
Médiane = 22.00
Min = 17.00 Max = 54.00
Répartition en 10 classes de même amplitude
Moins de 20
62
16.0%
De 20 à 23
164
42.3%
De 24 à 27
68
17.5%
De 28 à 31
35
9.0%
De 32 à 35
26
6.7%
De 36 à 39
13
3.4%
De 40 à 43
9
2.3%
2.3%
De 44 à 47
9
2.3%
2.3%
De 48 à 51
1
0.3%
0.3%
52 et plus
1
0.3%
0.3%
Total
16.0%
42.3%
17.5%
9.0%
6.7%
3.4%
388 100.0%
65
La majorité des étudiants est titulaire d’un bac ou titre inférieur sans lien avec la santé
Question 15 : Diplôm e(s)
Etudes Sup en Santé
2
Etudes Sup Hors Santé
66
Bac ou - en Santé
57
Bac ou - Hors Santé
16.9%
14.6%
246
Pas de Diplôme
17
Non réponse
2
Total
0.5%
63.1%
4.4%
0.5%
390
Près de la moitié des étudiants a suivi une « préparatoire au concours d’entrée ».
Question 16 : Prépa Concours
oui
190
non
200
48.7%
51.3%
Total 390
Statut32 précédent :
Avant l’entrée en formation, près d’un quart des étudiants a suivi d’autres études supérieures
que celles proposées en I.F.S.I.. Près d’un quart également, était en poste sans contact avec un
patient.
Question 17 : Statut précédent
Fac, Etud sup.
96 24.6%
24.6%
Travail hors santé ou sans contact patient
92 23.6%
23.6%
Autre hospitalier: FF AS, Garde-Malade, ASH, Aux de vie, AMP, ESI1A...
68 17.4%
Lycée
57 14.6%
Non réponse
32
8.2%
Aide-Soignant ASDE, Aux Puer
20
5.1%
Sans emploi
12
3.1%
3.1%
Autre contact malades: Brancardier, Ambulancier, Pompier...
8
2.1%
2.1%
Visiteur médical, Secrétaire médicale
5
1.3%
1.3%
Total
17.4%
14.6%
8.2%
5.1%
390 100.0%
32
Légende : FF : Faisant-Fonction, AS : aide-soignant, ASH : Agent de Service Hospitalier, Aux : Auxiliaire,
AMP : Aide Médico Psychologique, ESI1A : Etudiant en Soins Infirmiers 1ère Année, DE : Diplôme d’Etat,
Puer : Puéricultrice.
66
Etude statistiques et tableaux croisés : test du Chi2 de Fischer
Légende sur le lien de significativité :
TS
:
Très Significatif
= risque inférieur ou égal à 1%
S
:
Significatif
= risque entre 1% et 5%
Au-delà, nous pouvons considérer que le lien n’est pas significatif :
PS
:
Peu Significatif
= risque entre 5% et 15%
NS
:
Non Significatif
= risque au delà de 15%
Etude du lien ANNEE D’ETUDES et APPRENTISSAGE
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123
Année d'études
Score total obtenu aux questions Apprentissage1,
Apprentissage2, Apprentissage3.
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
390
TS
Moyenne = -0.54 Ecart-type = 2.21
Médiane = 0.00
Min = -6.00 Max = 6.00
Répartition en 5 classes (amplitude 1 écart-type) autour de la
moyenne
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 – –
Lien très significatif
50
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 –
115
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 =
136
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 +
66
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 + +
23
Total
12.8%
29.5%
34.9%
16.9%
5.9%
390
Le choix est de répartir les effectifs dans 5 classes :
à -2 écarts-types de la moyenne :
fortement « béhavioriste »
à -1 écart-type de la moyenne :
plutôt « béhavioriste »
autour de la moyenne :
complexe
à +1 écart-type de la moyenne :
plutôt « constructiviste »
à +2 écarts-types de la moyenne : fortement « constructiviste »
67
Année d'études / SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 – –
42
8
50 84.0%
16.0%
74
41
115 64.3%
35.7%
58
78
136 42.6%
57.4%
16
50
66 24.2%
75.8%
8
15
23 34.8%
65.2%
198
192
390 50.8%
49.2%
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 + +
Total
p = <0.1% ; chi2 = 55.10 ; ddl = 4 (TS)
Répartition en 5 classes (amplitude 1 écart-type) autour de la moyenne
Les couples de modalités en bleu (rose) sont sur-représentées (sous-représentées)
Niveau 1 : Statistique :
Hypothèse opérationnelle n°1 est validée au risque <1%
Niveau 2 : Sémantique :
Niveau 3 : Explicatif :
Il y a trop d’étudiants (42) de 1ère année dans la classe « fortement béhavioriste » avec un
score à -2 écarts-types de la moyenne et trop peu (8) d’étudiants de 3ème année dans cette
même case pour que ce soit le fruit du hasard.
De même, il a trop peu (16) d’étudiants de 1ère année dans la case à +1 écart-type « plutôt
constructiviste » et trop (50) d’étudiants de 3ème année dans cette même case pour que ce soit
le fruit du hasard.
On note de plus un passage du béhaviorisme au constructivisme en passant de la 1ère année à
la 3ème année avec les chiffres du tableau, en effet :
68
Les étudiants de 1ère année sont proportionnellement majoritaires dans les réponses
fortement « béhavioriste »
plutôt « béhavioriste »
Ensuite les étudiants de 3ème année sont majoritaires dans les questions
complexité
plutôt « constructiviste »
à +2 écarts-types de la moyenne :
fortement « constructiviste »
L’étude plus fine de chaque question permet un éclairage supplémentaire.
69
Analyse en détail : étude des composantes des résultats obtenus
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète est hospitalisé 5 jours pour
Etude de la question 1 :
er
1. Le 1 jour, il est préférable (cochez 2 propositions)
de partir de ce qu’il sait déjà faire
de partir de zéro considérant la personne comme vierge de connaissances
qu’il aille de la théorie vers la pratique
qu’il aille de la pratique vers la théorie
Évidemment le lien est très significatif entre score et réponses obtenues à la question, car les
scores sont obtenus directement après codification des réponses aux questions.
Nous ne renouvelleront pas l’étude de ce lien dans la suite de l’analyse. Par contre l’étude des
autres liens est intéressante.
SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 1
Score total obtenu aux questions Apprentissage1.
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
TS
390
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
moyenne
SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 1 – 130
33.3%
SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 1 = 223
SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 1 +
Total
37
57.2%
9.5%
390
TS
TS
Question 1 : Apprentissage 1
de partir de ce qu'il sait déjà faire
243
de partir de zéro considérant la personne comme vierge de connaissances 159
qu'il aille de la théorie vers la pratique
324
qu'il aille de la pratique vers la théorie
54
Total
31.2%
20.4%
41.5%
6.9%
780
70
Lien année d’études - score
Année d'études / SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 1
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 1 –
95
35
130 73.1%
26.9%
SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 1 =
88
135
223 39.5%
60.5%
15
22
37 40.5%
59.5%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = <0.1% ; chi2 = 38.84 ; ddl = 2 (TS)
Les étudiants de 1ère année ont
répondu globalement à cette
question de façon significative
plus béhavioriste (cases -) que
les étudiants de 3ème année
Les étudiants de 3ème année sont
eux majoritaires dans les
réponses
complexes
ou
constructivistes (cases = et +)
Année d'études / Question 1 : Apprentissage 1
1ère 3ème
Total
année année
de partir de ce qu'il sait déjà faire
92
151
243 37.9%
62.1%
de partir de zéro considérant la personne comme vierge de connaissances
110
49
159 69.2%
30.8%
qu'il ail e de la théorie vers la pratique
168
156
324 51.9%
48.1%
qu'il ail e de la pratique vers la théorie
26
28
54 48.1%
51.9%
Total
396
384
780 50.8%
49.2%
p = <0.1% ; chi2 = 38.07 ; ddl = 3 (TS)
Les
étudiants
de
1ère
année considèrent surtout le
patient comme vierge de
connaissances
Les étudiants de 3ème année
partent volontiers de ce que le
patient sait déjà faire (151) et sont
peu nombreux à le considérer
comme vierge de connaissances
(49)
71
2. Pour qu’il apprenne à faire un soin (par exemple se piquer le doigt pour recueillir une goutte de
sang afin de mesurer son taux de sucre), il est préférable (cochez 2 propositions)
de lui donner un document illustré expliquant comment faire
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
TS
390
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
moyenne
22.1%
SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 2 + 51
Total
64.9%
13.1%
390
S
Le lien score - question
n’est plus étudié car
obligatoirement très
significatif, cf. supra.
2. Pour qu'il apprenne à faire un soin (par exemple se piquer le doigt pour recueillir une goutte de sang afin de
mesurer son taux de sucre), il est préférable (cochez 2 propositions)
125
d'organiser cet apprentissage avec d'autres patients afin de faire partager leurs pratiques 186
300
169
Total
780
16.0%
23.8%
38.5%
21.7%
72
1ère
année
3ème
année
Total
55
31
86 64.0%
36.0%
125
128
253 49.4%
50.6%
18
33
51 35.3%
64.7%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = 0.4% ; chi2 = 11.06 ; ddl = 2 (TS)
plus béhavioriste (cases -) que
les étudiants de 3ème année
eux majoritaires dans les réponses
constructivistes (cases +)
1ère 3ème
Total
année année
72
53
125 57.6%
42.4%
d'organiser cet apprentissage avec d'autres patients afin de faire partager leurs pratiques
91
95
186 48.9%
51.1%
163
137
300 54.3%
45.7%
70
99
169 41.4%
58.6%
396
384
780 50.8%
49.2%
Total
p = 1.8% ; chi2 = 10.02 ; ddl = 3 (S)
Les étudiants de 1ère année sont
proportionnellement peu nombreux
à laisser au patient l’occasion de
découvrir le soin
Les étudiants de 3ème année donnent
moins volontiers un document
explicatif (53) mais laissent plutôt le
patient découvrir le soin par
expérience (99)
73
3. Si le patient fait des erreurs, il vaudra mieux pour progresser qu’il considère ses erreurs comme
à corriger
utiles
des éléments de réflexion
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
TS
390
Moyenne = 0.12
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
moyenne
8.5%
SCORE -2 0 +2 sur Apprentissage 3 + 56
Total
77.2%
14.4%
390
TS
3. Si le patient fait des erreurs, il vaudra mieux
pour progresser qu'il considère ses erreurs
56
7.2%
à corriger
311
utiles
201
25.8%
des éléments de réflexion 212
27.2%
Total
39.9%
780
74
1ère
année
3ème
année
Total
27
6
33 81.8%
18.2%
156
145
301 51.8%
48.2%
15
41
56 26.8%
73.2%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = <0.1% ; chi2 = 25.75 ; ddl = 2 (TS)
plus béhavioriste que les étudiants
de 3ème année (27 vs 6)
Inversement les étudiants de
3ème année ont significativement
plus de réponses dans le
constructivisme (41 versus 15)
1ère
année
3ème
année
Total
40
16
56 71.4%
28.6%
170
141
311 54.7%
45.3%
utiles
91
110
201 45.3%
54.7%
des éléments de réflexion
95
117
212 44.8%
55.2%
396
384
780 50.8%
49.2%
à corriger
Total
p = <0.1% ; chi2 = 16.89 ; ddl = 3 (TS)
Les étudiants de 1ère année sont
proportionnellement plus nombreux à
considérer l’erreur comme grave
Les étudiants de 3ème année
considèrent
l’erreur
comme
constructive, élément de réflexion.
75
SYNTHESE – Lien ANNEE D’ETUDES et APPRENTISSAGE
Les étudiants « basculent » clairement de la 1ère à la 3ème année en quittant le béhaviorisme au
profit du constructivisme et dérivés, socio constructivisme et néo socio constructivisme et de
la complexité. Les résultats les plus probants sont représentés par un nombre d’étudiants
fortement « béhavioristes » qui chute (42 8) et plutôt « constructivistes » qui l’élève (16 50). La bascule mathématique s’effectuant à la charnière de la complexité (58 78).
Les éléments significatifs dans les réponses sont surtout le fait de considérer dans l’éducation
que l’on peut partir de ce que le patient sait faire (151) et d’une nettement moins grande
propension des étudiants en fin de cursus à considérer le patient comme vierge de
connaissances (49). De même, ils seraient moins enclins à donner un document illustré
expliquant comment faire et favoriseraient plus volontiers l’apprentissage par le biais de la
réalisation d’essais, de tentatives permettant de découvrir le soin. Ceci est un peu par
paradoxal quand on considère le peu de réponses (28) prônant d’aller de la théorie vers la
pratique. La solution des étudiants ne serait-elle pas, « pratiquer » en ayant de la
documentation à disposition ?
Le statut de l’erreur est intéressant à analyser. Les étudiants, du fait de leurs connaissances, de
leur expérience, considèrent nettement moins l’erreur comme grave pour la santé (40 16) et
la voient comme élément sur lequel le patient peut être amené à réfléchir (95 117).
Cependant nombreux sont ceux qui en 3ème année (156) considèrent encore qu’il est préférable
d’aller de la théorie vers la pratique et restent fortement dans l’idée de « montrer comment
faire » (137) et qu’une erreur doit être corrigée (141).
Le travail nécessaire dans les I.F.S.I. et sur le terrain afin d’améliorer la situation serait peutêtre de travailler plus à partir de situations cliniques, de laisser de coté le « faire faire » et
repenser totalement le statut de l'erreur à travers une pédagogie constructiviste, socio
constructiviste et néo socioconstructiviste amenant à repenser la toute relativité de la
différence à la norme. Néanmoins, et dans les conditions de l’expérience, nous pouvons dire
que, globalement, la formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux théories
76
de l’apprentissage pertinentes pour réaliser l’éducation thérapeutique des patients, passant
d’un apprentissage éducatif béhavioriste à un apprentissage éducatif complexe: alliant
béhaviorisme et constructivisme, socioconstructivisme et néo-socioconstructivisme en
77
Etude du lien ANNEE D’ETUDES et EVALUATION
situations.
Année d'études
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
390
Score total obtenu aux questions Evaluation1, Evaluation2,
Evaluation3.
Moyenne = 0.98
Médiane = 2.00
Min = -6.00 Max = 6.00
moyenne
S
Lien significatif
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123 – –
28
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123 –
59
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123 =
219
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123 +
77
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123 + +
Total
7
7.2%
15.1%
56.2%
19.7%
1.8%
390
fortement « contrôle »
plutôt « contrôle »
complexe
plutôt « questionnement »
fortement « questionnement »
Année d'études / SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123 – –
12
16
28 42.9%
57.1%
38
21
59 64.4%
35.6%
115
104
219 52.5%
47.5%
31
46
77 40.3%
59.7%
2
5
7 28.6%
71.4%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = 3.8% ; chi2 = 10.14 ; ddl = 4 (S)
78
situations.
Il y a trop (38) d’étudiants de 1ère année dans la classe plutôt « contrôle » avec un score à -1
écart-type de la moyenne et trop peu (21) d’étudiants de 3ème année dans cette même case
pour que ce soit le fruit du hasard.
De même, il a trop (46) d’étudiants de 3ème année dans la case plutôt « questionnement »
79
Analyse en détail : étude des composantes des résultats obtenus
4. Au cours de la semaine, vous évaluerez l’apprentissage de la personne par (cochez 2 propositions)
insuffisant, insuffisant …»
une grille d’évaluation
le sens que donne la personne à ce temps d’apprentissage
son auto-évaluation lors d’un entretien
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 1
Année d'études
Moyenne = 0.76 Ecart-type = 1.02
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
TS
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 1 –
390
5
1.3%
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 1 = 232
59.5%
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 1 + 153
Total
39.2%
390
TS
Question 4 : Evaluation 1
4. Au cours de la semaine, vous évaluerez l'apprentissage de la personne par (cochez 2 propositions)
une verbalisation au patient de type : " c'est très bien,
bien, assez bien, moyen, assez insuffisant, insuffisant
…"
7.1%
55
une grille d'évaluation
187
le sens que donne la personne à ce temps
d'apprentissage
209
son auto-évaluation lors d'un entretien
329
Total
780
24.0%
26.8%
42.2%
80
Année d'études / SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 1
1ère
année
3ème
année
Total
4
1
5 80.0%
20.0%
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 1 =
134
98
232 57.8%
42.2%
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 1 +
60
93
153 39.2%
60.8%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = <0.1% ; chi2 = 14.41 ; ddl = 2 (TS)
répondu globalement à cette question
de façon significativement moins
« questionnement » (cases +) que les
étudiants de 3ème année
majoritaires par rapport aux étudiants
de 1ère année dans les réponses
constructivistes (cases +)
Année d'études / Question 4 : Evaluation 1
1ère année 3ème année
une verbalisation au
patient de type : " c'est
très bien, bien, assez
bien, moyen, assez
insuffisant, insuffisant …"
Total
40
15
55
une grille d'évaluation
102
85
187
le sens que donne la
personne à ce temps
d'apprentissage
98
111
209
72.7%
27.3%
54.5%
45.5%
46.9%
53.1%
son auto-évaluation lors
d'un entretien
156
173
329
47.4%
52.6%
Total
396
384
780 50.8%
49.2%
p = 0.2% ; chi2 = 14.41 ; ddl = 3 (TS)
Les étudiants de 1ère année sont significativement plus dans le
« contrôle » que les étudiants de 3ème année dans cette
question avec des verbalisations de type « c’est bien, c’est
insuffisant… »
81
5. L’auto-évaluation au tout début d’une période d’apprentissage d’un soin est (cochez 2 propositions)
peu utile, le patient au début ne sachant pas quoi évaluer
trop précoce, si le patient ne sait pas faire le soin
pertinente, afin d’obtenir l’implication du patient
Année d'études
Score total obtenu aux questions Evaluation2.
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
NS
390
Moyenne = 0.77
Médiane = 2.00
Min = -2.00 Max = 2.00
Répartition en 3 classes (amplitude 1 écart-type) autour
de la moyenne
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 2 – 83
21.3%
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 2 = 74
19.0%
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 2 + 233
Total
NS
59.7%
390
5. L'auto-évaluation au tout début d'une période d'apprentissage d'un soin est
91
242
149
pertinente, afin d'obtenir l'implication du patient
298
Total
780
11.7%
31.0%
19.1%
38.2%
Les liens dans cette question sont non significatifs. La question a pu apporter un biais33, par la
formulation des réponses possibles, en effet, les réponses commençant par « peu utile » et
« trop précoce » ont peut-être orienté les réponses vers les 2 autres réponses, socialement
correctes : « utile » et « pertinente ».
33
cf. infra : un paragraphe tentera de repérer l’ensemble des biais possibles de cette étude.
82
1ère
année
3ème
année
Total
40
43
83 48.2%
51.8%
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 2 =
43
31
74 58.1%
41.9%
SCORE -2 0 +2 sur Evaluation 2 +
115
118
233 49.4%
50.6%
Total
198
192
390 50.8%
49.2%
p = 36.8% ; chi2 = 2.00 ; ddl = 2 (NS)
Rien n’est significatif.
1ère
année
3ème
année
Total
47
44
91 51.6%
48.4%
116
126
242 47.9%
52.1%
76
73
149 51.0%
49.0%
pertinente, afin d'obtenir l'implication du patient
157
141
298 52.7%
47.3%
Total
396
384
780 50.8%
49.2%
p = 74.2% ; chi2 = 1.25 ; ddl = 3 (NS)
Rien n’est significatif.
Cette question n’amène pas d’éléments expliquant la validation de l’hypothèse opérationnelle
n°2 sur le lien année d’études et évaluation.
Il en est de même pour la question suivante.
83
la personne peut vous montrer qu’elle sait faire
la personne sait s’auto-évaluer
la personne s’autorise à être créative dans son apprentissage
Année d'études
Année d'études
Score total obtenu aux questions Evaluation3.
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
NS
390
Moyenne = -0.55
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
Répartition en 5 classes (amplitude 1 écart-type) autour
de la moyenne
-2.00 126
32.3%
0.00 245
2.00
NS
19
62.8%
4.9%
Total 390
6. Finalement, l'apprentissage sera réussi si (cochez 2 propositions)
la personne peut vous montrer qu'elle sait faire
216
27.7%
la personne sait s'auto-évaluer
232
29.7%
la personne s'autorise à être créative dans son apprentissage 51
281
Total
780
6.5%
36.0%
84
1ère
année
3ème
année
Total
-2.00
65
61
126 51.6%
48.4%
0.00
126
119
245 51.4%
48.6%
2.00
7
12
19 36.8%
63.2%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = 46.1% ; chi2 = 1.55 ; ddl = 2 (NS)
1ère 3ème
Total
année année
la personne peut vous montrer qu'el e sait faire
107
109
216 49.5%
50.5%
la personne sait s'auto-évaluer
120
112
232 51.7%
48.3%
la personne s'autorise à être créative dans son apprentissage
20
31
51 39.2%
60.8%
les objectif s sont validés
149
132
281 53.0%
47.0%
Total
396
384
780 50.8%
49.2%
p = 31.9% ; chi2 = 3.51 ; ddl = 3 (NS)
Un nombre restreint d’étudiants privilégie la créativité…
85
SYNTHESE – Lien ANNEE D’ETUDES et EVALUATION
Les étudiants passent de la 1ère à la 3ème année du contrôle au questionnement en matière
d’évaluation. Les résultats les plus probants sont représentés par un nombre d’étudiants plutôt
« contrôle » qui chute (3821) et plutôt « questionnement » qui l’élève (3146). La bascule
mathématique s’effectuant d’ailleurs à ce niveau, la complexité étant statistiquement
également répartie entre étudiants de 1ère année et 3ème année (115 et 104).
que l’on peut s’abstenir de donner une « note », à type d’appréciation « c’est bien » c’est
« insuffisant » et ce, peut être en réaction à un passé pédagogique ancré dans les « bons
points » des bons élèves et le « bonnet d’âne » pour les autres, passé pas si lointain, plus
proche finalement du film noir et blanc que des peintures rupestres de Lascaux.
Les autres éléments sont moins significatifs, notons, et ce sans que les différences soient
marquées que les étudiants de 3ème année sont assez prédisposés à utiliser l’entretien et l’autoévaluation (173) et que la question 5 apporte sûrement un biais par des réponses plutôt
orientées « conformes ». En effet, les réponses amorcées par « peu utile » et « trop précoce »
ont éventuellement amené des réponses vers les 2 autres réponses, commençant par « utile »
et « pertinente », bien plus socialement conformes aux attentes.
Cependant nombreux sont ceux qui en 3ème année (132) considèrent que l’atteinte des
objectifs est importante et trop peu de futurs soignants privilégient la créativité dans
l’apprentissage (31).
Le travail essentiel dans les I.F.S.I. et sur le terrain afin d’améliorer la situation serait peutêtre d’amener l’étudiant à plus de créativité, afin qu’il puisse, changer ses représentations de
ce qui n’est pas pour lui comme pour autrui de l’ordre du « clairement établi » et du
« protocole de consensus ». Il serait également intéressant de « délaisser » parfois les
«objectifs » et repenser l’évaluation en termes de valeurs à travers une évaluation
questionnement, réflexive, en accord avec la pédagogie proposée. En effet, que penser d’une
86
pédagogie qui se dirait constructiviste, socio constructiviste et néo socioconstructiviste si
l’évaluation qui y est intimement mêlée est fortement dans le paradigme du contrôle ? Ce
serait comme un cours de management où l’intervenant ne saurait pas gérer son temps de
parole…
Néanmoins, et dans les conditions de l’expérience, nous pouvons dire que, globalement, la
formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux modèles de l’évaluation
situations.
87
Etude du lien ANNEE D’ETUDES et MODELE DE SANTE
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123
Année d'études
Score total obtenu aux questions ModèledeSanté1, ModèlesdeSanté2,
ModèlesdeSanté3.
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
S
390
Moyenne = -0.82
Médiane = 0.00
Min = -6.00 Max = 6.00
moyenne
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 – – 13
Lien significatif
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 –
177
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 =
109
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 +
75
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 + + 16
Total
3.3%
45.4%
27.9%
19.2%
4.1%
390
fortement « bio médical curatif»
plutôt « bio médical curatif»
complexe
plutôt « global non positiviste »
à +2 écarts-types de la moyenne : fortement « global non positiviste »
Année d'études / SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 – –
11
2
13 84.6%
15.4%
98
79
177 55.4%
44.6%
51
58
109 46.8%
53.2%
32
43
75 42.7%
57.3%
6
10
16 37.5%
62.5%
198
192
390 50.8%
49.2%
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 + +
Total
p = 2.4% ; chi2 = 11.24 ; ddl = 4 (S)
88
Hypothèse opérationnelle n°3 est validée au risque <5%.
Il y a trop (11) d’étudiants de 1ère année dans la classe fortement « bio médical curatif » avec
un score à -2 écarts-types de la moyenne et trop peu (2) d’étudiants de 3ème année dans cette
même case pour que ce soit le fruit du hasard.
De même, il a trop (43) d’étudiants de 3ème année dans la case plutôt « global non
positiviste » pour que ce soit le fruit du hasard.
89
Analyse en détail : étude des composantes des scores obtenus
est malade car diabétique
va très bien dans la mesure où elle est satisfaite de sa vie
ajoutera des années à sa vie
ajoutera de la vie aux années
Question 7 : Modèles de santé 1
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
390
NS
155
va très bien dans la mesure où elle est satisfaite de sa vie 223
177
225
Total
780
19.9%
28.6%
22.7%
28.8%
S
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 1
Score total obtenu aux questions ModèledeSanté1.
Moyenne = 0.30
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 1 – 61
15.6%
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 1 = 210
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 1 + 119
Total
53.8%
30.5%
390
90
Année d'études / SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 1
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 1 –
38
23
61 62.3%
37.7%
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 1 =
93
117
210 44.3%
55.7%
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 1 +
67
52
119 56.3%
43.7%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = 1.6% ; chi2 = 8.23 ; ddl = 2 (S)
ment moins complexe (cases =)
que les étudiants de 3ème année.
minoritaires dans les réponses
biomédicales curatives mais sont
majoritaires dans les réponses
complexes. Les autres chiffres
sont non significatifs.
Le détail des réponses n’apporte pas d’éclairage supplémentaire.
Année d'études / Question 7 : Modèles de santé 1
1ère
année
3ème
année
Total
78
77
155 50.3%
49.7%
113
110
223 50.7%
49.3%
91
86
177 51.4%
48.6%
114
111
225 50.7%
49.3%
Total
396
384
780 50.8%
49.2%
va très bien dans la mesure où elle est satisfaite de sa vie
p = 99.8% ; chi2 = 0.04 ; ddl = 3 (NS)
91
« J’ai confiance en mon médecin.»
« Les médicaments vont m’aider à vaincre mon problème.»
« Je vais me concocter un petit régime à moi.»
« Je vais régler seul mon problème sans médicament en faisant du sport.»
" J'ai confiance en mon médecin."
317
40.6%
" Les médicaments vont m'aider à vaincre mon problème."
309
39.6%
" Je vais me concocter un petit régime à moi."
135
" Je vais régler seul mon problème sans médicament en faisant du sport." 19
Total
17.3%
2.4%
780
S
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
390
TS
Score total obtenu aux questions ModèlesdeSanté2.
Moyenne = -1.21
Médiane = -2.00
Min = -2.00 Max = 2.00
-2.00 241
61.8%
0.00 144
2.00
5
36.9%
1.3%
Total 390
92
Année d'études / SCORE -2 0 +2 s ur Modè le de Santé 2
1ère
année
3ème
année
Total
138
103
241
57.3%
42.7%
0.00
57
87
144
39.6%
60.4%
2.00
3
2
5
60.0%
40.0%
198
192
390
50.8%
49.2%
-2.00
Total
p = 0.3% ; chi2 = 11.44 ; ddl = 2 (TS)
Les couples de modalités en bleu (rose) sont sur-représentées
(sous-représentées)
Les étudiants de 3ème année ont répondu globalement
à cette question de façon significativement plus
complexe que les étudiants de 1ère année
1ère
année
3ème
année
Total
" J'ai confiance en mon médecin."
164
153
317
" Les médicaments vont m'aider à vaincre mon problème."
169
140
309
56
79
135
7
12
19
396
384
780
" Je vais me concocter un petit régime à moi."
" Je vais régler seul mon problème sans médicament en faisant du sport."
Total
p = 4.3% ; chi2 = 8.16 ; ddl = 3 (S)
Les étudiants de 3ème année sont majoritaires (79/56) à imaginer un patient
être créatif dans son hygiène alimentaire … et sont significativement moins
nombreux à prôner l’usage « vainqueur » des médicaments (140).
93
9. La prise en charge globale (médicaments, bilans, régime…) de ce diabète devrait être construite
principalement (cochez 2 propositions)
en vue d’obtenir un taux de sucre normal
par une équipe pluridisciplinaire : médecin, infirmier(ère), diététicien…
en fonction de l’environnement du patient : ses moyens financiers, ses conditions de vie, ses
à partir des attentes du patient
9. La prise en charge globale (médicaments, bilans, régime…) de ce diabète devrait être construite principalement (cochez
2 propositions)
en vue d'obtenir un taux de sucre normal
128
par une équipe pluridisciplinaire : médecin,
infirmier(ère), diététicien…
244
16.4%
31.3%
37.7%
en fonction de l'environnement du patient : ses
moyens financiers, ses conditions de vie, ses
294
à partir des attentes du patient
114
Total
780
14.6%
S
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
390
TS
Score total obtenu aux questions ModèlesdeSanté3.
Moyenne = 0.09
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
50
12.8%
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 3 = 272
Total
68
69.7%
17.4%
390
94
Année d'études / SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 3
1ère
année
3ème
année
Total
37
13
50 74.0%
26.0%
SCORE -2 0 +2 sur Modèle de Santé 3 =
136
136
272 50.0%
50.0%
25
43
68 36.8%
63.2%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = <0.1% ; chi2 = 16.20 ; ddl = 2 (TS)
Les étudiants de 1ère année ont répondu globalement à
cette question de façon significative plus biomédicale
curative (-) que les étudiants de 3ème année
Total
en vue d'obtenir un taux
de sucre normal
78
50
128
par une équipe
pluridisciplinaire :
médecin, infirmier(ère),
diététicien…
132
112
244
en fonction de
l'environnement du patient
: ses moyens financiers,
ses conditions de vie, ses
131
163
294 60.9%
39.1%
54.1%
45.9%
44.6%
55.4%
48.2%
51.8%
780 50.8%
49.2%
à partir des attentes du
patient
Total
55
59
396
384
114
p = 1.1% ; chi2 = 11.21 ; ddl = 3 (S)
Les étudiants de 1ère année
privilégient la norme (biomédical
curatif)
eux majoritaires dans les réponses
prenant en compte l’environnement
du patient (modèle global non
positiviste)
95
SYNTHESE – Lien ANNEE D’ETUDES et MODELE DE SANTE
Les étudiants quittent quelque peu le modèle de santé biomédical curatif pour un modèle
global non positiviste en passant de la 1ère à la 3ème année de formation.
Les résultats les plus probants sont représentés par un nombre d’étudiants fortement dans le
modèle « biomédical curatif» qui chute (112) et celui des étudiants plutôt dans le modèle
« global non positiviste » qui l’élève (3243). La bascule mathématique s’effectuant à la
charnière de la complexité (51 58).
que le patient peut s’autoriser à composer son équilibre alimentaire (56 79). La norme
glycémique est aussi relativisée chez les étudiants en fin de cursus (78 50). Cela peut être
dû à l’apprentissage réalisé tant à l’I.F.S.I. que sur le terrain qui insiste sur le fait, qu’hormis
l’hypoglycémie profonde, tout diabétique vit des aléas glycémiques, qu’il gère habituellement
très bien. Cela, les étudiants de 1ère année qui n’ont jamais pris en charge une personne
diabétique ne peuvent pas le deviner…
L’environnement du patient est réellement pris en considération par les étudiants au cours de
leur formation (131 163). Ce chiffre initialement haut, augmente significativement en 3ème
année. Les conditions socio-économiques dans lesquelles vivent les étudiants (petits budgets,
travail pour financer les études…) est peut être un élément déterminant en plus de la
formation en elle-même dans l’explication des réponses proposées. Le terrain aura permis aux
étudiants de 3ème année de prendre soin de personnes dans leur environnement qui, parfois,
prend le pas sur le « médical pur ».
Il est à noter, en toute relativité, une baisse significative des étudiants en 3ème année qui
considèrent le médicament comme salvateur (169 140). En toute relativité car ils restent
quantitativement nombreux (169 140). Est-ce à penser que ces étudiants estiment la
pharmacologie importante, capitale dans leur formation ? Ne blâmons pas ces futures
promotions de soignants qui « sur le bout des doigts » connaitront les médicaments qu’ils
distribuent parfois « du bout des doigts ».
Le travail en pluridisciplinarité et interdisciplinarité est valorisé par les étudiants qui mettent
cette réponse parmi les prioritaires avec celles environnementales. Les I.F.S.I. et le terrain
96
afin d’améliorer la situation auraient peut-être à mettre l’accent sur l’importance de considérer
les attentes du patient comme élément incontournable de l’éducation.
formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux modèles de santé pertinents
pour réaliser l’éducation thérapeutique des patients, passant du modèle biomédical curatif au
modèle de santé complexe alliant modèle biomédical curatif et modèle global non positiviste
en fonction des situations.
97
Etude du lien ANNEE D’ETUDES et POSTURES
Année d'études
SCORE -6 à +6 sur Postures 123
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
Score total obtenu aux questions Postures1, Postures2,
Postures3.
Moyenne = -0.19
Médiane = 0.00
Min = -4.00 Max = 4.00
moyenne
TS
390
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 – –
25
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 –
101
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 =
160
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 +
94
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 + +
10
Total
6.4%
25.9%
41.0%
24.1%
2.6%
390
fortement « agent »
plutôt « agent »
complexe
plutôt « co-auteur »
fortement « co-auteur »
Année d'études / SCORE -6 à +6 sur Postures 123
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 – –
18
7
25 72.0%
28.0%
66
35
101 65.3%
34.7%
78
82
160 48.8%
51.3%
35
59
94 37.2%
62.8%
1
9
10 10.0%
90.0%
198
192
390 50.8%
49.2%
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 + +
Total
p = <0.1% ; chi2 = 26.90 ; ddl = 4 (TS)
98
Il y a trop (66) d’étudiants de 1ère année dans la classe plutôt « agent » avec un score à -1
De même, il a trop peu (35) d’étudiants de 1ère année dans la case à +1 écart-type plutôt « coauteur » et trop (59) d’étudiants de 3ème année dans cette même case pour que ce soit le fruit
du hasard.
De plus, il a trop (9) d’étudiants de 3ème année dans la case plutôt fortement « co-auteur »
99
Analyse en détail : étude des composantes des scores obtenus
10. La personne sera d’autant plus à même d’être en bonne santé qu’elle (cochez 2 propositions)
respectera la prescription médicale
mangera de tout
adaptera sa ration alimentaire à son activité
Question 10 : Postures 1
Année d'études
10. La personne sera d'autant plus à même d'être en bonne santé
qu'elle (cochez 2 propositions)
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
TS
mangera de tout
390
319
33
adaptera sa ration alimentaire à son activité 273
155
Total
780
40.9%
4.2%
35.0%
19.9%
TS
SCORE -2 0 +2 sur Postures 1
Score total obtenu aux questions Postures1.
Moyenne = -0.43
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
SCORE -2 0 +2 sur Postures 1 – 103
26.4%
SCORE -2 0 +2 sur Postures 1 = 268
SCORE -2 0 +2 sur Postures 1 + 19
Total
68.7%
4.9%
390
100
Année d'études / SCORE -2 0 +2 sur Postures 1
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE -2 0 +2 sur Postures 1 –
75
28
103 72.8%
27.2%
SCORE -2 0 +2 sur Postures 1 =
120
148
268 44.8%
55.2%
SCORE -2 0 +2 sur Postures 1 +
3
16
19 15.8%
84.2%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = <0.1% ; chi2 = 33.18 ; ddl = 2 (TS)
Les étudiants de 1ère année ont répondu
globalement à cette question de façon
significative en plaçant le patient en tant
qu’agent (-) plutôt que co-auteur
Année d'études / Question 10 : Postures 1
1ère
année
142
319 55.5%
44.5%
11
22
33 33.3%
66.7%
115
158
273 42.1%
57.9%
93
62
155 60.0%
40.0%
396
384
780 50.8%
49.2%
Total
Total
177
mangera de tout
adaptera sa ration alimentaire à son activité
3ème
année
p = <0.1% ; chi2 = 20.30 ; ddl = 3 (TS)
Les étudiants de 1ère année
encourageront un patient qui
réalise ses bilans (agent 93/62)
plutôt qu’un patient co-auteur qui
adapte lui-même son alimentation
eux majoritaires à privilégier un
patient actif dans sa santé,
adaptant son alimentation à son
activité (158/115)
101
diminuera d’elle-même, dans son alimentation, les apports en sucres rapinfirmiers
pourra appeler son médecin, son infirmier (ère) pour savoir quoi faire
continuera le traitement tel qu’il est prescrit
réfléchira aux causes possibles de cette augmentation
diminuera d'elle-même, dans son alimentation, les apports en sucres rapides 178
continuera le traitement tel qu'il est prescrit
22.8%
251
23
328
Total
780
32.2%
2.9%
42.1%
NS
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
390
PS
Moyenne = 0.59
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
6
1.5%
SCORE -2 0 +2 sur Postures 2 + 122
Total
67.2%
31.3%
390
102
1ère
année
3ème
année
Total
5
1
6 83.3%
16.7%
140
122
262 53.4%
46.6%
53
69
122 43.4%
56.6%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = 5.2% ; chi2 = 5.91 ; ddl = 2 (PS)
Les liens sont peu significatifs, de peu…, le chi2 est à 5.91 et serait significatif au seuil 5% à
5.99. Le risque est ici de 5.2%...
1ère 3ème
Total
année année
diminuera d'el e-même, dans son alimentation, les apports en sucres rapides
86
92
178 48.3%
51.7%
140
111
251 55.8%
44.2%
continuera le traitement tel qu'il est prescrit
10
13
23 43.5%
56.5%
160
168
328 48.8%
51.2%
Total
396
384
780 50.8%
49.2%
p = 26.6% ; chi2 = 3.96 ; ddl = 3 (NS)
L’étude des réponses ne met pas de lien significatif en évidence.
103
Etude de la question12 :
12. La personne vous dit avoir mal en se piquant et aimerait stopper quelque temps les piqûres au
doigt. Elle doit (cochez 2 propositions)
suivre son propre souhait (stopper quelque temps les piqûres)
alterner les doigts et continuer au moins 1 fois par jour à mesurer son taux de sucre au doigt
pour sa santé
appeler le médecin pour avis
pouvoir être entendue sur son ressenti
12. La personne vous dit avoir mal en se piquant et aimerait stopper quelque temps les piqûres au doigt. Elle doit
suivre son propre souhait (stopper quelque temps
les piqûres)
4
0.5%
38.3%
alterner les doigts et continuer au moins 1 fois par
jour à mesurer son taux de sucre au doigt pour sa 299
santé
appeler le médecin pour avis
160
pouvoir être entendue sur son ressenti
317
Total
780
20.5%
40.6%
TS
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
390
PS
Moyenne = -0.35
Médiane = 0.00
Min = -2.00 Max = 2.00
SCORE -2 0 +2 sur Postures 3 – 71
18.2%
Total
2
81.3%
0.5%
390
104
1ère
année
3ème
année
Total
43
28
71
60.6%
39.4%
153
164
317
48.3%
51.7%
2
0
198
192
Total
0.0%
2 100.0%
390
49.2%
50.8%
p = 6.5% ; chi2 = 5.46 ; ddl = 2 (PS)
Les liens sont peu significatifs, cependant le chi2 est à 5.46 et serait significatif au seuil 5% à
5.99.
Total
suivre son propre souhait
(stopper quelque temps les
piqûres)
3
1
4
alterner les doigts et
continuer au moins 1 fois
par jour à mesurer son
taux de sucre au doigt pour
sa santé
136
163
299
appeler le médecin pour
avis
103
57
75.0%
25.0%
160 45.5%
54.5%
64.4%
35.6%
pouvoir être entendue sur
son ressenti
154
163
317
48.6%
51.4%
Total
396
384
780 50.8%
49.2%
p = <0.1% ; chi2 = 16.74 ; ddl = 3 (TS)
Les étudiants de 1ère année ont répondu globalement à
cette question de façon significative plus « agent » en
encourageant un patient qui appelle son médecin en cas de
problème…
105
SYNTHESE – Lien ANNEE D’ETUDES et POSTURES
Les étudiants « basculent » de la 1ère à la 3ème année en considérant le patient plutôt « agent »
(66 35) en 1ère année et plutôt « co-auteur » en 3ème année (35 59) et surtout fortement
« co-auteur » dans cette même année (1 9).
La bascule mathématique s’effectuant à la charnière de la complexité (7882).
que le patient a une réelle capacité d’adaptation. En effet, les étudiants privilégient fortement
(115 158) la réponse « adaptation de l’alimentation à l’activité » en fin du cursus. De
même, ils sont moins tournés vers « l’appel médical » du patient pour avis (103 57).
Ils sont également moins dans la rigueur des bilans à faire faire, quoique la surveillance de
l’hémoglobine glyquée reste un élément incontournable dans l’éducation thérapeutique.
Paradoxalement, et pourtant le message est clair dans le cadre du diabète, un patient peut
manger de tout, rien n’est interdit (en quantité raisonnable) et finalement peu de futurs
soignants (22) l’on affirmé. Cette liberté est encore davantage mise à défaut en question 12 où
seulement 4 étudiants sur 390 proposeraient au patient de suivre son souhait de stopper
quelques temps les glycémies capillaires. Ceci peut être compréhensible de la part d’un
étudiant de 1ère année qui n’a pas étudié le diabète, imaginant cette surveillance « vitale ».
Est-ce à penser que tous les étudiants en fin de cursus (sauf 1) gardent à l’esprit que la
surveillance glycémique est un excellent moyen d’éducation thérapeutique et d’implication du
patient dans son propre suivi. C’est à espérer mais peut-être utopique…
Les réponses nombreuses (136 et surtout 163) où l’infirmier s’oriente vers le compromis, et
suite à la douleur, propose volontiers de prêter attention à alterner les doigts tout en
continuant quand même la surveillance par piqure du doigt amène à regretter l’absence de
liberté laissée au patient dans ses choix de vie…
La réflexivité du patient est quoi qu’il en soit mise en avant (160 et 168) dans les réponses sur
une glycémie élevée, ce qui est intéressant, et montre l’importance que prêtent les infirmiers à
la compréhension des tenants et aboutissants dans l’éducation. Un patient qui ne comprend
106
pas pourra plus difficilement se prendre en charge. L’écoute du ressenti du patient est
d’ailleurs privilégiée dans toutes les promotions.
Le travail nécessaire dans les I.F.S.I. et sur le terrain afin d’améliorer la situation serait peutêtre de travailler sur les représentations tenaces qu’ont les soignants sur le diabète, et amener
l’étudiant à réfléchir sur les notions de liberté d’un patient qui, responsabilisé, saura mieux
prendre en charge sa santé.
formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux modèles des postures
BILAN
Les 4 Hypothèses opérationnelles sont validées et valident l’Hypothèse générale :
Nous pouvons également voir le lien direct entre année d’études et paradigme dans l’étude
des scores obtenus aux 24 questions.
Les 4 liens précédents peuvent être schématisés dans le schéma de synthèse qui suit.
107
SYNTHESE GENERALE
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123
Score total obtenu aux questions Apprentissage1,
Apprentissage2, Apprentissage3.
Score total obtenu aux questions Evaluation1, Evaluation2,
Evaluation3.
Moyenne = -0.54
Médiane = 0.00
Min = -6.00 Max = 6.00
moyenne
Moyenne = 0.98
Médiane = 2.00
Min = -6.00 Max = 6.00
moyenne
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 – – 50
SCORE -6 à +6 sur Evaluation 123 – – 28
115
136
66
12.8%
29.5%
34.9%
16.9%
SCORE -6 à +6 sur Apprentissage 123 + + 23
Total
5.9%
59
219
77
390
Total
TS
S
7
7.2%
15.1%
56.2%
19.7%
1.8%
390
Lien significatif
Année d'études
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
390
Lien significatif
S
TS
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123
SCORE -6 à +6 sur Postures 123
Score total obtenu aux questions ModèledeSanté1, ModèlesdeSanté2,
ModèlesdeSanté3.
Score total obtenu aux questions Postures1, Postures2,
Postures3.
Moyenne = -0.82
Médiane = 0.00
Min = -6.00 Max = 6.00
moyenne
Moyenne = -0.19
Médiane = 0.00
Min = -4.00 Max = 4.00
moyenne
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 – – 13
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 – – 25
177
109
75
SCORE -6 à +6 sur Modèles de Santé 123 + + 16
Total
390
3.3%
45.4%
27.9%
19.2%
4.1%
101
160
94
SCORE -6 à +6 sur Postures 123 + + 10
Total
6.4%
25.9%
41.0%
24.1%
2.6%
390
108
Etude du lien ANNEE D’ETUDES et PARADIGME
Hypothèse générale :
SCORE -24 à +24 sur la totalité des q.
Score total obtenu aux questions Q1: Nom de l'IFSI, Année
d'études, Apprentissage1, Apprentissage2, Apprentissage3,
Evaluation1, Evaluation2, Evaluation3, ModèledeSanté1,
ModèlesdeSanté2, ModèlesdeSanté3, Postures1, Postures2,
Postures3, Sexe, ..
Année d'études
Moyenne = -0.57
Médiane = 0.00
Min = -16.00 Max = 16.00
moyenne
Année d'études
1ère année 198
50.8%
3ème année 192
49.2%
Total
TS
SCORE -24 à +24 sur la totalité des q. – –
390
21
SCORE -24 à +24 sur la totalité des q. –
113
SCORE -24 à +24 sur la totalité des q. =
146
SCORE -24 à +24 sur la totalité des q. +
76
SCORE -24 à +24 sur la totalité des q. + +
34
Total
5.4%
29.0%
37.4%
19.5%
8.7%
390
fortement « positiviste »
plutôt « positiviste »
complexe
plutôt « phénoménologique »
à +2 écarts-types de la moyenne : fortement « phénoménologique »
Année d'études / SCORE -24 à +24 sur la totalité des q.
1ère
année
3ème
année
Total
17
4
21 81.0%
19.0%
81
32
113 71.7%
28.3%
64
82
146 43.8%
56.2%
26
50
76 34.2%
65.8%
10
24
34 29.4%
70.6%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = <0.1% ; chi2 = 44.78 ; ddl = 4 (TS)
109
Hypothèse générale est validée au risque <1%
Il y a trop (81) d’étudiants de 1ère année dans la classe plutôt « positiviste » avec un score à -1
De même, il a trop peu (26) d’étudiants de 1ère année dans la case à +1 écart-type plutôt
« phénoménologique » et trop (50) d’étudiants de 3ème année dans cette même case pour que
ce soit le fruit du hasard.
Finalement la comparaison des moyennes des étudiants de 1ère année et étudiants de 3ème
année montre un passage de -2.41 à +1.33 dans l’ensemble des scores, témoignant d’un
passage du positivisme au phénoménologique.
110
5.9 Complément d’étude (1) : la conformité
L’étude réalisée nous amène à une réflexion et une nouvelle question voire hypothèse.
En effet, à certains moments, il est nécessaire d'être dans un modèle à d'autres moments dans
le modèle « complémentaire », donc une personne peut passer d’un modèle à l’autre, dans la
complexité, tout en proposant une éducation thérapeutique totalement conforme. En 2 mots,
un infirmier peut adopter en fonction de la personne, de la situation présente une évaluation
« contrôle » ou une évaluation « questionnement » à bon escient et proposer une éducation
thérapeutique totalement conforme.
Alors, les étudiants infirmiers passent-ils de la 1ère à la 3ème année par une conformisation
dans leur façon d’appréhender l’éducation thérapeutique ?
Aux vues de l’étude réalisée précédemment, nous prendrons l’option de l’affirmative et
proposons une hypothèse complémentaire.
Hypothèse complémentaire :
Dans le cadre de l’accompagnement thérapeutique des patients, la formation infirmière
permet au futur infirmier de proposer une éducation thérapeutique conforme dans les
domaines de l’apprentissage, de l’évaluation, des modèles de santé et des postures.
Le questionnaire peut être agrémenté des items « conforme » et « non conforme ».
L’étude étant réalisée sur les mêmes questionnaires, certaines questions apportent 2, 3 voire 4
réponses conformes.
Précision importante, nous avons vu dans la précédente partie qu’un étudiant pouvait proposer
par exemple 1 réponse dans l’évaluation « contrôle » et une réponse dans l’évaluation
« questionnement » ce qui lui permettait d’être dans la complexité.
A contrario, dans ce « complément d’enquête » un étudiant qui répondra 1 item conforme et 1
item non conforme ne sera en aucun cas dans la complexité mais dans une éducation de
moyenne qualité, de conformité perfectible.
Le questionnaire (identique) vu à travers la conformité donne:
111
Un patient de 50 ans à qui l’on vient de découvrir un diabète (maladie pancréatique révélée
par un taux anormalement élevé de sucre dans le sang) est hospitalisé 5 jours pour apprendre
de partir de ce qu’il sait déjà faire Constructivisme, Socioconstructivisme34, NéoSocioconstructivisme35 CONFORME
NON CONFORME
qu’il aille de la théorie vers la pratique Béhaviorisme NON CONFORME
qu’il aille de la pratique vers la théorie Constructivisme, SC, NSC CONFORME
2. Pour qu’il apprenne à faire un soin (par exemple se piquer le doigt pour recueillir une
goutte de sang afin de mesurer son taux de sucre), il est préférable (cochez 2 propositions)
de lui donner un document illustré expliquant comment faire Béhaviorisme NON
CONFORME
Constructivisme, SC, NSC CONFORME
de lui montrer comment faire Béhaviorisme NON CONFORME
Constructivisme, SC, NSC CONFORME
3. Si le patient fait des erreurs, il vaudra mieux pour progresser qu’il considère ses erreurs
graves pour sa santé Béhaviorisme NON CONFORME
à corriger Béhaviorisme NON CONFORME
utiles Constructivisme, SC, NSC CONFORME
des éléments de réflexion Constructivisme, SC, NSC CONFORME
4. Au cours de la semaine, vous évaluerez l’apprentissage de la personne par (cochez 2
propositions)
une verbalisation au patient de type : « c’est très bien, bien, assez-bien, moyen, assez
insuffisant, insuffisant …» Contrôle NON CONFORME
une grille d’évaluation Contrôle CONFORME
le sens que donne la personne à ce temps d’apprentissage Questionnement CONFORME
son auto-évaluation lors d’un entretien Questionnement CONFORME
5. L’auto-évaluation au tout début d’une période d’apprentissage d’un soin est (cochez 2
propositions)
peu utile, le patient au début ne sachant pas quoi évaluer Contrôle NON CONFORME
utile dès le premier jour Questionnement CONFORME
trop précoce, si le patient ne sait pas faire le soin. Contrôle NON CONFORME
pertinente, afin d’obtenir l’implication du patient Questionnement CONFORME
34
35
SC
NSC
112
la personne peut vous montrer qu’elle sait faire Contrôle CONFORME
la personne sait s’auto-évaluer Questionnement CONFORME
CONFORME
les objectifs sont validés Contrôle CONFORME
est malade car diabétique Biomédical Curatif CONFORME
va très bien dans la mesure où elle est satisfaite de sa vie Global non Positiviste
CONFORME
ajoutera des années à sa vie Biomédical Curatif CONFORME
ajoutera de la vie aux années Global non Positiviste CONFORME
« J’ai confiance en mon médecin.» Biomédical Curatif CONFORME
« Les médicaments vont m’aider à vaincre mon problème.» Biomédical Curatif NON
CONFORME
« Je vais me concocter un petit régime à moi.» Global non Positiviste CONFORME
« Je vais régler seul mon problème sans médicament en faisant du sport.» Global non
Positiviste NON CONFORME
9. La prise en charge globale (médicaments, bilans, régime…) de ce diabète devrait être
construite principalement (cochez 2 propositions)
en vue d’obtenir un taux de sucre normal Biomédical Curatif CONFORME
par une équipe pluridisciplinaire : médecin, infirmier(ère), diététicien… Biomédical
Curatif CONFORME
en fonction de l’environnement du patient : ses moyens financiers, ses conditions de vie,
ses activités, son métier… Global non Positiviste CONFORME
à partir des attentes du patient Global non Positiviste CONFORME
10. La personne sera d’autant plus à même d’être en bonne santé qu’elle (cochez 2
propositions)
respectera la prescription médicale Agent CONFORME
mangera de tout Co-Auteur CONFORME
adaptera sa ration alimentaire à son activité Co-Auteur CONFORME
fera ses bilans trimestriels Agent CONFORME
diminuera d’elle-même, dans son alimentation, les apports en sucres rapides Co-Auteur
CONFORME
pourra appeler son médecin, son infirmier (ère) pour savoir quoi faire Agent NON
CONFORME
continuera le traitement tel qu’il est prescrit Agent NON CONFORME
réfléchira aux causes possibles de cette augmentation Co-Auteur CONFORME
113
12. La personne vous dit avoir mal en se piquant et aimerait stopper quelque temps les piqûres
au doigt. Elle doit (cochez 2 propositions)
suivre son propre souhait (stopper quelque temps les piqûres) Co-Auteur CONFORME
alterner les doigts et continuer au moins 1 fois par jour à mesurer son taux de sucre au
doigt pour sa santé Agent CONFORME
appeler le médecin pour avis Agent CONFORME
pouvoir être entendue sur son ressenti Co-Auteur CONFORME
Etude du lien ANNEE D’ETUDES et CONFORMITE
SCORE TOTAL Conf/Non Conform e
Moyenne = 12.86
Médiane = 12.00
Min = 4.00 Max = 22.00
Année d'études
1ère année
3ème année
Total
198
192
50.8%
49.2%
50.8%
TS
49.2%
390 100.0%
SCORE TOTAL Conf/Non Conforme – –
21
5.4%
SCORE TOTAL Conf/Non Conforme –
89
22.8%
SCORE TOTAL Conf/Non Conforme =
167
42.8%
SCORE TOTAL Conf/Non Conforme +
103
26.4%
10
2.6%
SCORE TOTAL Conf/Non Conforme + +
Total
5.4%
22.8%
42.8%
26.4%
2.6%
390 100.0%
éducation « non conforme » score36 de 4 à 6
éducation plutôt « non conforme » score de 8 à 10
éducation neutre37 à score de 12 à 14
éducation plutôt « conforme » » score de 16 à 18
à +2 écarts-types de la moyenne : éducation « conforme » » score de 20 à 22
Année d'études / SCORE TOTAL Conf/Non Conform e
1ère
année
3ème
année
Total
15
6
21 71.4%
28.6%
67
22
89 75.3%
24.7%
82
85
167 49.1%
50.9%
32
71
103 31.1%
68.9%
2
8
10 20.0%
80.0%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = <0.1% ; chi2 = 44.95 ; ddl = 4 (TS)
36
37
Sur un maximum de 24.
Neutre pour : mi « conforme » mi « non conforme ».
114
Hypothèse complémentaire est validée au risque <1%
Dans le cadre de l’accompagnement thérapeutique des patients, la formation infirmière
permet au futur infirmier de proposer une éducation thérapeutique conforme dans les
domaines de l’apprentissage, de l’évaluation, des modèles de santé et des postures.
Il y a trop (67) d’étudiants de 1ère année dans la classe plutôt « non conforme » avec un score
à -1 écart-type de la moyenne et trop peu (22) d’étudiants de 3ème année dans cette même case
pour que ce soit le fruit du hasard. De même, il a trop (71) d’étudiants de 3ème année dans la
case plutôt « conforme » pour que ce soit le fruit du hasard.
Finalement la comparaison des moyennes des étudiants de 1ère année et étudiants de 3ème
année montre un passage de 11.76 à 14.00 dans l’ensemble des scores, témoignant d’une
évolution vers une éducation thérapeutique plus « conforme ». Pour rappel, certaines
questions ont 3 voire 4 items conformes, ce qui explique les résultats dans tous les cas
positifs, le score le plus faible est de +4 obtenu par 5 étudiants (4 de 1ère année, 1 de 3ème
année)
115
Etude des composantes des scores « conformes - non conformes » obtenus aux questions
relatives à l’apprentissage.
SCORE APP. Conf/Non-Conform e
Moyenne = -0.54
Médiane = 0.00
Min = -6.00 Max = 6.00
Année d'études
1ère année
198 50.8%
3ème année
192 49.2%
Total
390 100.0%
TS
SCORE APP. Conf/Non-Conforme –
165 42.3%
SCORE APP. Conf/Non-Conforme =
136 34.9%
SCORE APP. Conf/Non-Conforme +
89 22.8%
Total
390 100.0%
Année d'études / SCORE APP. Conf/Non-Conforme
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE APP. Conf/Non-Conforme –
116
49
165 70.3%
29.7%
SCORE APP. Conf/Non-Conforme =
58
78
136 42.6%
57.4%
SCORE APP. Conf/Non-Conforme +
24
65
89 27.0%
73.0%
198
192
390 50.8%
49.2%
Total
p = <0.1% ; chi2 = 48.95 ; ddl = 2 (TS)
Sur les questions relatives à
l’apprentissage, les étudiants de 1ère
année ont répondu proportionnellement
aux étudiants de 3ème année de façon
« non conforme » : 116 vs 49.
Sur les réponses plutôt « conforme »,
les étudiants de 3ème année sont
proportionnellement plus nombreux
que les étudiants de 1ère année : 65 vs
24.
116
relatives à l’évaluation.
SCORE EVA. Conf/Non Conforme
Moyenne = 4.49
Médiane = 6.00
Min = 0.00 Max = 6.00
Année d'études
1ère année
198
50.8%
3ème année
192
49.2%
Total
390 100.0%
S
SCORE EVA. Conf/Non Conforme –
94
24.1%
SCORE EVA. Conf/Non Conforme =
92
23.6%
SCORE EVA. Conf/Non Conforme +
204
52.3%
Total
390 100.0%
Lien significatif
Année d'études / SCORE EVA. Conf/Non Conform e
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE EVA. Conf /Non Conf orme –
48
46
94
SCORE EVA. Conf /Non Conf orme =
58
34
92
SCORE EVA. Conf /Non Conf orme +
92
112
204
198
192
390
Total
p = 1.7% ; chi2 = 8.17 ; ddl = 2 (S)
moyenne
Sur les questions relatives à l’évaluation, les
étudiants de 1ère année sont plus nombreux à
proposer une éducation « neutre» : 58 vs 34.
117
relatives aux modèles de santé.
SCORE MDS Conf/Non Conform e
Moyenne = 4.32
Médiane = 4.00
Min = 2.00 Max = 6.00
Année d'études
1ère année
198 50.8%
3ème année
192 49.2%
Total
390 100.0%
S
SCORE MDS Conf/Non Conforme –
6
1.5%
SCORE MDS Conf/Non Conforme =
316 81.0%
SCORE MDS Conf/Non Conforme +
68 17.4%
Total
390 100.0%
Lien significatif
Anné e d'é tude s / SCORE M DS Conf/Non Conform e
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE MDS Conf /Non Conf orme –
3
3
6
SCORE MDS Conf /Non Conf orme =
170
146
316
SCORE MDS Conf /Non Conf orme +
25
43
68
198
192
390
Total
p = 3.9% ; chi2 = 6.50 ; ddl = 2 (S)
moyenne
Sur les réponses plutôt « conforme », les étudiants de
3ème année sont proportionnellement plus nombreux que
les étudiants de 1ère année : 43 vs 25.
118
relatives aux postures.
SCORE POS. Conf/Non Conforme
Moyenne = 4.59
Médiane = 4.00
Min = 2.00 Max = 6.00
Année d'études
1ère année
198 50.8%
3ème année
192 49.2%
Total
390 100.0%
PS
SCORE POS. Conf/Non Conforme –
6
1.5%
SCORE POS. Conf/Non Conforme =
262 67.2%
SCORE POS. Conf/Non Conforme +
122 31.3%
Total
390 100.0%
Lien peu significatif
Année d'études / SCORE POS. Conf/Non Conform e
1ère
année
3ème
année
Total
SCORE POS. Conf/Non Conforme –
5
1
6
SCORE POS. Conf/Non Conforme =
140
122
262
SCORE POS. Conf/Non Conforme +
53
69
122
198
192
390
Total
p = 5.2% ; chi2 = 5.91 ; ddl = 2 (PS)
moyenne
La significativité de la relation est obtenue à 5%, nous obtenons ici un risque de 5.2%, proche
de la significativité.
119
5.10 Complément d’étude (2) : variables interindividuelles
L’étude peut éventuellement mettre en évidence des différences significatives entre les strates
d’étudiants définies selon certaines variables interindividuelles. Cependant, ce complément
d’étude peut légitimement être considéré comme hors du cœur de notre recherche et sera
développé en annexe I.
5.11 Conclusion de l’analyse
L’étude a pu montrer que la formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer aux
paradigmes, théories et modèles pertinents pour réaliser l’éducation thérapeutique des
patients. Cependant la situation de formation peut prétendre à certaines améliorations.
« Le travail nécessaire dans les I.F.S.I. et sur le terrain afin d’améliorer la situation serait
peut-être de travailler plus souvent à partir de situations cliniques, de laisser de coté le
« faire faire » et repenser totalement le statut de l'erreur à travers une pédagogie
constructiviste, socio constructiviste et néo socioconstructiviste amenant à repenser la toute
relativité de la différence à la norme, d’amener l’étudiant à plus de créativité, afin qu’il
puisse, changer ses représentations de ce qui n’est pas pour lui comme pour autrui de l’ordre
du « clairement établi » et du « protocole de consensus ». Il serait également intéressant de
« délaisser » parfois les «objectifs » et repenser l’évaluation en termes de valeurs à travers
une évaluation questionnement, réflexive, en accord avec la pédagogie proposée. Les I.F.S.I.
et le terrain afin d’améliorer la situation auraient peut-être à mettre l’accent sur
l’importance de considérer les attentes du patient comme élément incontournable de
l’éducation, travailler sur les représentations tenaces qu’ont les soignants et amener
l’étudiant à réfléchir sur les notions de liberté d’un patient qui, responsabilisé, saura mieux
prendre en charge sa santé. »38
38
Reprise des principaux éléments des synthèses proposées dans les liens ANNEE d’ETUDES –
APPRENTISSAGE, EVALUATION, MODELES DE SANTE, POSTURES.
120
5.12 Critique du dispositif de recherche
L’étude apporte des résultats intéressants, les étudiants passent d’un paradigme
majoritairement positiviste à celui de la complexité au terme de leur apprentissage à l’I.F.S.I.
Cependant, nous devons bien rappeler que les résultats ne sont valables que dans les
conditions de l’expérience et que l’étude a pu apporter quelques biais que nous nous
proposons de lister ici :
•
Les questionnaires auraient apporté des résultats plus fins s’ils avaient été distribués avant
l’entrée en I.F.S.I. fin septembre avant tout contact avec la formation. En effet, même si
les questionnaires ont été distribués au tout début de la formation en octobre, avant le 1er
stage et le contact avec les patients et les équipes, une immersion récente dans la
formation a pu mettre l’étudiant au contact
o de la loi du 4 mars 2002,
o de la charte du patient hospitalisé,
o de cours ou travaux de groupe sur les représentations,
o de l’expérience des aides-soignants entrant dans la formation infirmière.
•
Les questionnaires distribués aux étudiants de 3ème année auraient apporté des résultats
peut être différents en toute fin de cursus, en novembre 2009, après quelques mois de
cours supplémentaires et après les stages dits de « projet professionnel (8 semaines) » et
de « Diplôme d’Etat (4 semaines) ».
•
La question 5, nous l’avons vu, a pu apporter un biais, par la formulation des réponses
possibles, en effet, les réponses commençant par « peu utile » et « trop précoce » ont
peut-être orienté les réponses vers les 2 autres réponses, socialement correctes : « utile »
et « pertinente ».
•
Le questionnaire globalement aurait pu être amélioré dans sa formulation avec des items
plus « tranchés » : nous présentons ici en sur lignage jaune les quelques exemples
d’améliorations possibles des questions.
121
2. Pour qu’il apprenne à faire un soin (par exemple se piquer le doigt pour recueillir une goutte de
sang afin de mesurer son taux de sucre), il est préférable (cochez 2 propositions)
de lui donner un document illustré expliquant comment bien faire Béhaviorisme
de lui montrer comment bien faire Béhaviorisme
de lui laisser réaliser des essais, des tentatives permettant de découvrir le soin Constructivisme,
3. Si le patient fait des erreurs, il vaudra mieux pour progresser qu’il considère ses erreurs comme
à corriger s’il ne veut pas faire de complication Béhaviorisme
utiles à l’apprentissage Constructivisme, Socioconstructivisme, Néo-Socioconstructivisme
4. Au cours de la semaine, vous évaluerez l’apprentissage de la personne par (cochez 2 propositions)
insuffisant, insuffisant …» Contrôle
une grille de mesure où il faut faire zéro faute Contrôle
le sens que donne la personne à ce temps d’apprentissage Questionnement
son auto-évaluation lors d’un entretien Questionnement
…
la personne peut vous montrer qu’elle sait faire correctement Contrôle
la personne sait s’auto-évaluer Questionnement
les objectifs prédéfinis sont validés Contrôle
« J’ai confiance en mon médecin.» Biomédical Curatif
« Les médicaments vont m’aider à vaincre mon problème.» Biomédical Curatif
« Je vais me concocter un petit régime à moi.» Global non Positiviste
« Je vais régler seul mon problème et le réguler en adaptant mes activités sportives.» Global non
Positiviste
10. La personne sera d’autant plus à même d’être en bonne santé qu’elle (cochez 2 propositions)
respectera la prescription médicale Agent
mangera de tout en fonction de son état Co-Auteur
adaptera sa ration alimentaire à son activité Co-Auteur
fera ses bilans trimestriels Agent
12. La personne vous dit avoir mal en se piquant et aimerait stopper quelque temps les piqûres au
doigt. Elle doit (cochez 2 propositions)
suivre son propre souhait (stopper quelque temps les piqûres) et trouver les moyens de se
réguler Co-Auteur
alterner les doigts et continuer au moins 1 fois par jour à mesurer son taux de sucre au doigt
pour sa santé Agent
appeler le médecin pour avis Agent
pouvoir être entendue sur son ressenti Co-Auteur
122
6. Recherches à venir
Il serait intéressant de réaliser la même étude dans 3 ans, après un cursus complet des
étudiants dans le nouveau dispositif de formation en I.F.S.I.. En effet, le programme des
études change radicalement au 1er septembre 2009. Les textes ont été signés fin mai 2009, le
décret d’application le sera prochainement.
Nous ne détaillerons pas l’ensemble du nouveau dispositif de formation39 qui met l’accent sur
l’autonomisation et la responsabilisation de l’étudiant, sa réflexivité, la pédagogie
constructiviste et ses dérivées, la place du patient et le respect de la loi du 4 mars 2002.
Nous vous proposons de brefs extraits relatifs aux éléments mentionnés ci-dessus ainsi que
quelques phrases en lien avec l’éducation thérapeutique, dont nous nous réjouissons de voir
apparaître (enfin) la dénomination explicite dans les nouveaux textes.
«…
Référentiel d’activités
… Observation et recueil de données cliniques
•
•
•
•
…
Ressources et besoins de la personne ou du groupe
Histoire de vie et représentation de la maladie, récit des évènements de santé
Degré de satisfaction de la personne quant à sa vie sociale, professionnelle,
personnelle
• Projets de la personne
• Recueil de l’expression de la personne pendant la réalisation soins
• …
… Information et éducation de la personne, de son entourage et d’un groupe de personnes
• …
• Recueil de l’adhésion ou de la non- adhésion de la personne à ses soins
• Vérification de la compréhension des informations et recueil du consentement aux
soins
• Informations sur les droits de la personne, l’organisation des soins et les moyens
mobilisables …
• Entretien d’aide visant à la réalisation de choix de santé par la personne
39
Quelques extraits de ce nouveau dispositif sont disponibles en annexe II.
123
• Création et organisation de conditions nécessaires à la dynamique du groupe
• Animation de séances éducatives et d’actions de prévention
• …
… Soins et activités à visée préventive, diagnostique, thérapeutique
• …
• Education thérapeutique d’une personne soignée
• …
Référentiel de compétences
Compétence 5 :
• …
• Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs
o …
o Accompagner une personne dans un processus décisionnel concernant sa
santé : consentement aux soins, comportement vis-à-vis de la santé...
o Concevoir, formaliser et mettre en œuvre une démarche et un projet
d’éducation thérapeutique pour une ou plusieurs personnes
o Choisir et utiliser des techniques et des outils pédagogiques qui facilitent et
soutiennent l’acquisition des compétences en éducation et prévention pour les
patients
o …
Référentiel de formation
… Finalités de la formation
L’étudiant est amené à devenir un praticien autonome, responsable et réflexif, …
…
…Principes pédagogiques
Le référentiel de formation est articulé autour de l’acquisition des compétences requises pour
l’exercice des différentes activités du métier d’infirmier.
La formation est structurée autour de l’étude de situations donnant aux étudiants l’occasion
de travailler trois paliers d’apprentissage :
- « comprendre »,
- « agir »,
- « transférer »,
Le référentiel de formation est organisé pour mettre en relation les connaissances à acquérir
et le développement des compétences requises. Les unités d’intégration mobilisent l’ensemble
des savoirs autour des situations professionnelles. La progression dans l’acquisition des
compétences est formalisée sur le portfolio.
124
Le parcours de formation tient compte de la progression de chaque étudiant dans sa manière
d’acquérir les compétences. Ce parcours développe ainsi l’autonomie et la responsabilité de
l’étudiant qui construit son cheminement vers la professionnalisation.
… La posture réflexive
L’entraînement réflexif est une exigence de la formation permettant aux étudiants de
comprendre la liaison entre savoirs et actions, et donc d’intégrer les savoirs dans une logique
de construction de la compétence.
…
… La posture pédagogique
Les modalités pédagogiques sont orientées vers la construction de savoirs par l’étudiant.
Elles s’appuient sur des valeurs humanistes ouvertes à la diversité des situations vécues par
les personnes.
…
… Les principes d’évaluation et de validation
Les formes et contenus de l’évaluation sont en adéquation avec les principes pédagogiques.
…»
125
7. Conclusion
Aux différentes interrogations de départ, nous pouvons apporter les réponses suivantes. Entre
le début et la fin de sa formation, l’étudiant en soins infirmiers ne se situe pas dans le même
paradigme dans sa façon d’appréhender l’éducation thérapeutique d’un patient. « Vierge de
toute formation » à l’I.F.S.I., l’étudiant de 1ère année privilégie le paradigme positiviste :
l’apprentissage béhavioriste, l’évaluation contrôle, le modèle de santé Biomédical Curatif et
place le patient en posture d’agent. A l’inverse, les étudiants en fin de formation se
reconnaîtront volontiers dans le paradigme phénoménologique : l’approche constructiviste,
socioconstructiviste, néo socioconstructiviste de l’apprentissage, l’évaluation questionnement,
le modèle de santé Global Non Positiviste et respectent la place de patient co-auteur de sa
santé.
La formation actuelle permet donc aux futurs infirmiers de proposer une éducation
thérapeutique plutôt conforme avec des approches paradigmatiques relativement pertinentes.
En effet, l’étude montre un lien très significatif entre année d’études et le paradigme
éducationnel conforme aux données scientifiques. Les liens sont très significatifs en ce qui
concerne l’apprentissage et les postures, significatifs pour l’évaluation et les modèles de
santé, preuve qu’entre le début et la fin de la formation s’opère une modification du futur
soignant dans son approche du patient et de son éducation.
L’intérêt de ces résultats nous amène à envisager le nouveau programme de formation à
mettre en place pour septembre 2009 avec un regard éclairé sur un bilan de l’existant assez
satisfaisant, améliorable évidemment.
La formation à mettre en place pour les années à venir apportera, nous l’espérons, une
amélioration substantielle des résultats ; la même étude effectuée dans quelques années
apportera des premiers éléments de réponse.
En tout état de cause, les infirmiers de demain (2011) devront être compétents dans le
domaine de l’éducation thérapeutique. Wittorski, (1997) définit la compétence en tant que
« potentialité d’une personne à mobiliser dans l’action un certain nombre de savoirs
126
combinés de façon spécifique, en fonction d’un contexte particulier ». En matière de contexte,
les étudiants infirmiers vont être rapidement amenés à vivre un changement radical dans leur
façon d’aborder la formation. En effet, issus d’un cursus lycéen où prédomine le paradigme
positiviste, ils vont être plongés sans transition dans une formation infirmière qui mettra
nettement l’accent sur le paradigme phénoménologique. Les modalités de sélection au
concours d’entrée à venir tiendront sans doute compte des nouveaux potentiels recherchés
chez nos futurs étudiants.
Dans ce prolongement, il en sera peut être de même pour l’accès à l’entrée à l’I.F.C.S.. En
effet, « L’apprentissage… doit être aidé par un formateur qui facilite les acquisitions et
assure la médiation entre le savoir savant et le savoir construit. Ainsi la question des
formateurs, de leurs compétences pédagogiques et disciplinaires est-elle désormais
centrale. » (Ruano-Borbalan, 1998)
« Pour améliorer la qualité des dispositifs de formation, placer le patient comme co-auteur de
son projet de santé (loi du 4 mars 2002) et améliorer la qualité des soins il est nécessaire de
former les formateurs, quel que soit le domaine de leur enseignement, aux théories de
l’apprentissage, aux modèles de la formation et aux modèles de l’évaluation. » (Ramin &
Gatto, 2003).
« Pour aider le formé à se transformer, le formateur devrait posséder différentes théories,
modèles et outils issus de la discipline des sciences de l’éducation dont la mission principale
est de produire et d’enseigner des savoirs savants et leurs applications pratiques, permettant
de mieux comprendre et expliquer les pratiques d’éducation et de formation » (Ibid).
Une récente audition40 relative à, la mission cadre va dans le même sens : « … rappelons que
la formation en I.F.C.S. s’adresse au futurs cadres de santé, issus de toutes les filières de
soins, et se préparant à exercer la fonction de cadre gestionnaire et/ou de cadre formateur.
De nombreux travaux conduits par les directeurs de soins, directeurs d’I.F.C.S., montrent que
les savoirs de base sont les mêmes, mais qu’ils sont mobilisés différemment dans l’exercice
professionnel. Ainsi, et en particulier, l’exercice de la fonction de formateur demande des
40
Audition AFDS, Mission cadre conduite par Mme Chantal de SINGLY, 16 avril 2009.
127
approfondissements ultérieurs, notamment en sciences de l’éducation. Pour ce qui est de la
formation universitaire, il semble qu’elle est nécessaire pour plusieurs raisons :
- Le cadre supérieur de santé ou le cadre travaille avec des partenaires qui ont eux aussi
souvent des parcours de formation universitaire.
- Les formations universitaires apportent des connaissances académiques et des capacités
nouvelles et notamment dans le domaine de la méthodologie de recherche. Cette rigueur
méthodologique est un élément important si le cadre veut produire demain au sein de son
pôle ou au sein de son unité des données fiables et reconnues de tous. L’ensemble de ces
éléments fera partie du portefeuille de compétences des cadres de demain. »
128
8. Références bibliographiques
Abernot, Y., (1996), Les méthodes d’évaluation scolaires. Paris : Dunod.
Ardoino, J., (2000), Les avatars de l'éducation. Paris : P.U.F.
Assal, J.P., Lacroix, A., (2003), L’éducation thérapeutique des patients, nouvelles approches
de la maladie chronique. Paris : Maloine.
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thérapeutique au secours des traitements classiques, Actes du colloque : éducation et
responsabilisation du patient. Paris : Sénat.
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santé. Bruxelles : De Boeck Université.
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pour les cadres de santé ? Paris : Inter Editions, Masson.
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Ferry, G., (2003), Le trajet de la formation, les enseignants entre la théorie et la pratique,
Collection savoir et formation. Paris: L'Harmattan.
129
Foulin, J.N., Mouchon, S., (1998), Psychologie de l’éducation. Paris : Nathan.
Fournier, M., (1999), Comment savoir. Sciences humaines n°98.
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Sauramps médical.
Gatto, F., (2007), Cadre de santé et management. Montpellier: Sauramps médical.
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Sauramps médical.
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médecins ? Rencontres H.A.S. 2008.
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3/03/2009. http://spiral.univ-lyon1.fr/files_m/M152/Files/194973_2014.ppt
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organisation. Recommandations. [En ligne]. Consulté le 27/12/2008. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_601788/structuration-dun-programme-deducation-therapeutique-dupatient-dans-le-champ-des-maladies-chroniques
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mathématiques. Paris :P.U.F.
130
Kant, E. (1931). Traité de pédagogie (Barni, J., trad. de l’original publié en 1803). Paris :
Félix Alcan.
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Morin, E., (2008), in Vallejo-Gomez, N., (2008), La pensée complexe : Antidote pour les
pensées uniques, Entretien avec Edgar Morin. Synergies Monde n°4.
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Copenhague. Recommandations, version Française, septembre 1999.
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Ramin, M., Gatto, F., (2005), Contribution des Sciences de l’éducation à l’évaluation des
compétences des formateurs en kinésithérapie et à l’amélioration de la qualité des pratiques,
Recherche En Kinésithérapie, n°3. Paris : SPEK.
Reboul, O., (1989), La philosophie de l’éducation, Que sais-je ? Paris : P.U.F.
Ruano-Borbalan, J.C., (1998), Eduquer et former. Paris : Ed. Sciences Humaines.
Vial, M., (2001), Se former pour évaluer. Bruxelles : De Boeck Université.
Wittorski, R., (1998), De la fabrication des compétences. Paris : Éducation permanente.
Vygotski, L.S., (1934), Pensées et langage, Traduction française 1985. Paris : Ed. Sociales.
131
Textes législatifs
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé. (Journal officiel du 5 mars 2002).
Charte de la personne hospitalisée annexée à la circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits
des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée.
Principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat d’Infirmier et relatifs à
l’exercice de la profession.
- Arrêté du 19.01.1988 relatif aux conditions de fonctionnement des Instituts de formation
paramédicaux modifié par les Arrêtés du 8.07.1998 et du 21.04.2007.
- Arrêté du 30.03.1992 relatif aux conditions de fonctionnement des Instituts de formation en
soins infirmiers et annexes.
- Arrêté du 23.03.1992 relatif au programme des études conduisant au Diplôme d'Etat
d'Infirmier et d’Infirmière modifié par l’Arrêté du 28.09.2001
- Arrêté du 06.09.01 relatif à l’évaluation continue des connaissances et des aptitudes acquises
au cours des études conduisant au diplôme d’Etat d’Infirmier et d’Infirmière modifié par les
arrêtés du : 8.11.2001, 22.03.2002, 5.01.2004, 28.03.2007.
- Code de la Santé Publique du 29.07.2004
- Partie Législative – Professions de santé – Livre III : auxiliaires médicaux – Titre 1er
Exercice de la profession
articles L4311-1 à L4311-29
Règles professionnelles
article L4312-1
Dispositions pénales
articles L4314-1 à L4314-6
132
- Partie Réglementaire – Professions de santé – Livre III : auxiliaires médicaux – Titre 1er
Actes professionnels
articles R4311-1 à L4311-15
Personnes autorisées à exercer la profession
articles D4311-16 à D4311-33
articles R4311-34 à R4311-41
Diplômes de spécialités
articles D4311-42 à D4311-51
Règles professionnelles
articles R4312-1 à L4312-49
133
9. Annexes
134
9.1 Annexe I : Etude des variables interindividuelles.
135
Rappel des résultats toutes catégories confondues.
SCORE -24 à +24 sur la totalité des q.
Moyenne = -0.57
Médiane = 0.00
Min = -16.00 Max = 16.00
21
5.4%
113
29.0%
146
37.4%
76
19.5%
34
8.7%
Total
390 100.0%
TS
1ère
année
3ème
année
Total
17
4
21
81
32
113
64
82
146
26
50
76
10
24
34
198
192
390
Total
p = <0.1% ; chi2 = 44.78 ; ddl = 4 (TS)
Année d'études
1ère année
198
50.8%
3ème année
192
49.2%
Total
390 100.0%
1ère
année
TS
15
6
21
67
22
89
82
85
167
32
71
103
2
8
10
198
192
390
Total
p = <0.1% ; chi2 = 44.95 ; ddl = 4 (TS)
SCORE TOTAL Conf/Non Conform e
Moyenne = 12.86
Médiane = 12.00
Min = 4.00 Max = 22.00
21
5.4%
89
22.8%
167
42.8%
103
26.4%
10
2.6%
Total
Total
3ème
année
390 100.0%
136
Strate :
être une femme
/
1ère
année
3ème
année
être un homme
1ère
année
Total
16
4
20
63
24
87
50
70
20
7
156
157
313
Total
0
1
18
8
26
120
14
12
26
42
62
9
8
17
17
24
0
7
7
42
35
77
Total
p = 2.1% ; chi2 = 11.52 ; ddl = 4 (S)
3ème
année
1ère
année
Total
12
5
17
53
18
71
66
70
19
6
156
Total
Total
1
p = <0.1% ; chi2 = 39.99 ; ddl = 4 (TS)
1ère
année
3ème
année
3ème
année
Total
3
1
4
14
4
18
136
16
15
31
37
56
8
14
22
27
33
1
1
2
157
313
42
35
77
p = <0.1% ; chi2 = 39.40 ; ddl = 4 (TS)
Total
p = 10.5% ; chi2 = 7.65 ; ddl = 4 (PS)
Etonnamment, la diversification des approches paradigmatiques apportées par la formation est plus
franche chez les femmes que chez les hommes : chi2 de 39.99 contre 11.52.
Encore plus étonnant, l’acquisition d’une éducation thérapeutique passant de « moins conforme » à
« plus conforme » est surtout visible chez les femmes, chi2 à 39.40 et non significative chez les
hommes chi2 à 7.65. Il y a sûrement d’autres facteurs non identifiés et sous-jacents dans cette strate qui
pourraient expliquer cette influence sur le résultat.
137
Strate :
Moins de 23 ans
/
1ère
année
11
3ème
année
23 ans et plus
1ère
année
Total
3ème
année
Total
0
11
12
7
19
37
6
43
16
14
30
54
28
82
20
48
68
18
22
40
17
43
60
10
9
19
1
15
16
130
65
195
66
127
193
Total
p = <0.1% ; chi2 = 22.93 ; ddl = 4 (TS)
Total
p = <0.1% ; chi2 = 19.13 ; ddl = 4 (TS)
1ère
année
3ème
année
11
Total
1ère
année
Total
3ème
année
1
12
12
44
9
53
31
17
48
40
32
72
4
6
10
130
65
195
p = 0.2% ; chi2 = 17.05 ; ddl = 4 (TS)
Total
Total
13
25
13
5
18
23
52
75
16
50
66
2
7
9
66
127
193
p = 0.1% ; chi2 = 17.58 ; ddl = 4 (TS)
L’âge ne montre pas d’influence franche dans le passage d’un paradigme à un autre. Cependant, on
peut constater que les hypothèses sont validées différemment selon l’âge : avant 23 ans, le khi2 est
élevé du fait d’un nombre peu important d’étudiants de 3ème année dans le positivisme (0 et 6) alors
qu’après 23 ans, le khi2 est élevé parce qu’il y a trop d’étudiants de 1ère année dans le positivisme (12
et 16).
138
Strate : Diplôme d’études supérieures
/
Pas de Diplôme d’études supérieures
1ère
année
3ème
année
1ère
année
Total
3ème
année
Total
2
1
3
15
3
18
12
4
16
69
28
97
9
12
21
43
48
91
8
13
21
31
61
92
0
7
7
31
37
68
Total
p = 1.4% ; chi2 = 12.52 ; ddl = 4 (S)
Total
3ème
année
24
322
1ère
année
Total
5
2
7
14
9
4
6
8
Total
15
155
p = <0.1% ; chi2 = 36.49 ; ddl = 4 (TS)
1ère
année
9
167
3ème
année
Total
15
6
23
56
16
72
10
70
74
144
15
23
18
37
55
0
5
5
8
22
30
31
37
68
167
155
322
p = 5.1% ; chi2 = 9.45 ; ddl = 4 (PS)
Total
21
p = <0.1% ; chi2 = 38.89 ; ddl = 4 (TS)
Le fait de ne pas avoir fait d’études supérieures aurait tendance à rendre l’étudiant plus « éducable »
par la formation et permet plus facilement le changement de paradigme. Il en est de même en ce qui
concerne la conformité, ne pas avoir de diplôme permet de différencier les étudiants de 1ère année (trop
peu conformes 56) et de 3ème année (plus conformes 37).
139
Strate : Diplôme en santé
/
1ère
année
3ème
année
1ère
année
Total
4
0
4
8
5
10
7
Total
Pas de Diplôme en santé
3ème
année
Total
13
4
17
13
73
27
100
12
22
54
70
124
9
16
20
43
63
1
3
4
8
19
27
30
29
59
168
163
331
p = 19.1% ; chi2 = 6.11 ; ddl = 4 (NS)
Total
p = <0.1% ; chi2 = 40.80 ; ddl = 4 (TS)
1ère
année
3ème
année
1ère
année
Total
3ème
année
Total
3
1
4
12
5
17
8
1
9
59
21
80
11
14
25
71
71
142
6
12
18
20
38
58
2
1
3
6
28
34
30
29
59
168
163
331
Total
p = 5.8% ; chi2 = 9.12 ; ddl = 4 (PS)
Total
p = <0.1% ; chi2 = 40.69 ; ddl = 4 (TS)
Avoir un diplôme en santé est un élément déterminant dans le changement ou non de paradigme, en
effet, les étudiants ayant un diplôme en santé passent de 1ère année en 3ème année sans montrer de
différences significatives dans leur façon d’aborder l’éducation thérapeutique. Les étudiants dépourvus
de diplômes en santé sont quant à eux « transformés » par la formation (73 27,
20 43).
Cet effet se retrouve également en ce qui concerne la conformité.
140
Strate : A effectué une préparatoire
/
1ère
année
10
1ère
année
Total
2
12
44
16
60
31
24
55
15
31
46
4
13
17
104
86
190
Total
3ème
année
N’a pas effectué une préparatoire au concours
p = <0.1% ; chi2 = 28.17 ; ddl = 4 (TS)
3ème
année
2
9
37
16
53
27
47
74
19
32
51
4
9
13
94
106
200
1ère
année
Total
2
8
41
6
47
43
44
87
12
20
32
2
14
16
104
86
190
Total
Total
p = <0.1% ; chi2 = 21.10 ; ddl = 4 (TS)
6
7
Total
1ère
année
3ème
année
p = <0.1% ; chi2 = 37.71 ; ddl = 4 (TS)
Total
3ème
année
Total
9
4
13
26
16
42
39
41
80
18
41
59
2
4
6
94
106
200
p = 1.0% ; chi2 = 13.31 ; ddl = 4 (TS)
La préparatoire au concours ne permet pas de mettre en évidence de différences significatives entre les
étudiants.
141
Strate : A travaillé au contact de patients
/
1ère
année
3ème
année
1ère
année
Total
4
17
25
61
27
88
20
37
47
62
109
16
25
20
36
56
1
4
5
6
18
24
51
45
96
147
147
294
4
20
5
17
9
p = 0.2% ; chi2 = 16.69 ; ddl = 4 (TS)
Total
p = <0.1% ; chi2 = 30.54 ; ddl = 4 (TS)
1ère
année
3ème
année
1ère
année
Total
5
2
7
19
4
18
7
2
1
3
51
45
96
Total
Total
13
0
3ème
année
4
Total
N’a pas travaillé au contact de patients
3ème
année
Total
10
4
14
23
48
18
66
20
38
64
65
129
18
25
25
53
78
0
7
7
147
147
294
p = 0.3% ; chi2 = 16.03 ; ddl = 4 (TS)
Total
p = <0.1% ; chi2 = 33.27 ; ddl = 4 (TS)
Avoir travaillé au contact de patients modifie quelque peu la façon de valider les hypothèses : les
mouvements dans les cases du khi2 se font sur le positivisme (4 0, 20 5) si l’étudiant a travaillé
au contact de patients alors que le mouvement intéresse le fort accent phénoménologique obtenu lors
de la formation par les étudiants vierges de tout contact patient (6 18).
142
9.2 Annexe II : Arrêté relatif au diplôme d’Etat d’infirmier, annexes de
l’arrêté : référentiels d’activités, de compétences, de formation : extraits.
143
ARRETE
Article 1er
Le diplôme d’Etat d’infirmier atteste des compétences professionnelles pour exercer les
activités du métier d’infirmier selon :
•
les référentiels d’activités et de compétences définis en annexe I et II ;
•
les articles R. 4311-1 à R. 4311-15 du code de la santé publique.
…
Artic1e 67
L’arrêté du 23 mars 1992 modifié relatif aux conditions d’admission dans les instituts de
formation en soins infirmiers préparant au diplôme d’Etat d’infirmier, l’arrêté du 23 mars
1992 modifié relatif au programme des études conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier,
l’arrêté du 30 mars 1992 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation
en soins infirmiers, l’arrêté du 6 septembre 2001 modifié relatif à l’évaluation continue des
connaissances et des aptitudes acquises au cours des études conduisant au diplôme d’Etat
d’infirmier, l’arrêté du 5 janvier 2004 relatif aux dispenses de scolarité susceptibles d’être
accordées aux candidats titulaires d’un diplôme étranger d’infirmier sollicitant l’autorisation
d’exercice de la profession en France en vue de la préparation du diplôme français d’Etat
d’infirmier sont abrogés.
…
144
Annexe I
Diplôme d’Etat d’infirmier
Référentiel d’activités
Les référentiels d’activités et de compétences du métier d’infirmier diplômé d’Etat ne se
substituent pas au cadre réglementaire. En effet, un référentiel n’a pas vocation à déterminer
des responsabilités. Il s’agit de décrire les activités du métier, puis les compétences. Celles-ci
sont rédigées en termes de capacités devant être maîtrisées par les professionnels et attestées
par l’obtention du diplôme d’Etat. Cette description s’inscrit dans la réglementation figurant
au code de la santé publique (CSP).
L’infirmier ou l’infirmière « donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou
conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu.
L’infirmier ou l’infirmière participe à différentes actions, notamment en matière de
prévention, d’éducation à la santé et de formation ou d’encadrement. » Art L.4311-1 du CSP.
« L’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la
réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données
cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de
formation et d’éducation à la santé.
Dans l’ensemble de ces activités, les infirmiers et les infirmières sont soumis au respect des
règles professionnelles et notamment du secret professionnel.
Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du
secteur social et médico-social et du secteur éducatif. » Art R.4311-1 du CSP.
« Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité
des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et
des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de
son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses
composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
145
1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes
ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur
maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux
autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet
de leurs prescriptions ;
3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
4° De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et
à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles
établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la
détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des
soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. » Art.R.4311-2
« Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité
de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution
d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il
juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R4311-5 et 4311-6. Il identifie
les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en
œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres
de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est
chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »
Art.4311-3
L’infirmier exerce son métier dans le respect des articles R.4311-1 à R.4311-15 et R.4312-1 à
4312-49 du code de la santé publique.
Définition du métier
Evaluer l’état de santé d’une personne et analyser les situations de soins ; concevoir et définir
des projets de soins personnalisés ; planifier des soins, les prodiguer et les évaluer ; mettre en
œuvre des traitements.
146
Les infirmiers dispensent des soins de nature préventive, curative ou palliative, visant à
promouvoir, maintenir et restaurer la santé, ils contribuent à l’éducation à la santé et à
l’accompagnement des personnes ou des groupes dans leur parcours de soins en lien avec leur
projet de vie. Les infirmiers interviennent dans le cadre d’une équipe pluriprofessionnelle,
dans des structures et à domicile, de manière autonome et en collaboration.
Activités
1 - Observation et recueil de données cliniques
2 - Soins de confort et de bien être
3 - Information et éducation de la personne, de son entourage et d’un groupe de personnes
4 - Surveillance de l’évolution de l’état de santé des personnes
5 - Soins et activités à visée diagnostique ou thérapeutique
6 - Coordination et organisation des activités et des soins
7 - Contrôle et gestion de matériels, dispositifs médicaux et produits
8 - Formation et information de nouveaux personnels et de stagiaires
9 - Veille professionnelle et recherche
…
147
Annexe II
Référentiel de compétences
Les référentiels d’activités et de compétences du métier d’infirmier diplômé d’Etat ne se
substituent pas au cadre réglementaire. En effet, un référentiel n’a pas vocation à déterminer
des responsabilités. Il s’agit de décrire les activités du métier, puis les compétences. Celles-ci
sont rédigées en termes de capacités devant être maîtrisées par les professionnels et attestées
par l’obtention du diplôme d’Etat. Cette description s’inscrit dans la réglementation figurant
au code de la santé publique (CSP).
Compétences
1. Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier
2. Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers
3. Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens
4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique
5. Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs
6. Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins
7. Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle
8. Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques
9. Organiser et coordonner des interventions soignantes
10. Informer et former des professionnels et des personnes en formation
…
148
Annexe III
Le référentiel de formation
La formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier vise l’acquisition de compétences
pour répondre aux besoins de santé des personnes dans le cadre d’une pluriprofessionnalité.
1. Finalités de la formation
Le référentiel de formation des infirmiers a pour objet de professionnaliser le parcours de
l’étudiant, lequel
construit progressivement
les éléments de sa compétence à travers
l’acquisition de savoirs et savoir-faire, attitudes et comportements.
L’étudiant est amené à devenir un praticien autonome, responsable et réflexif, c'est-à-dire un
professionnel capable d’analyser toute situation de santé, de prendre des décisions dans les
limites de son rôle et de mener des interventions seul et en équipe pluriprofessionnelle.
L’étudiant développe des ressources en savoirs théoriques et méthodologiques, en habiletés
gestuelles et en capacités relationnelles. Il établit son portefeuille de connaissances et de
compétences et prépare son projet professionnel.
L’étudiant apprend à reconnaître ses émotions et à les utiliser avec la distance professionnelle
qui s’impose. Il se projette dans un avenir professionnel avec confiance et assurance, tout en
maintenant sa capacité critique et de questionnement.
L’étudiant développe une éthique professionnelle lui permettant de prendre des décisions
éclairées et d’agir avec autonomie et responsabilité dans le champ de sa fonction.
149
Exercés au raisonnement clinique et à la réflexion critique, les professionnels formés sont
compétents, capables d’intégrer plus rapidement de nouveaux savoirs et savent s’adapter à des
situations variées.
2. Principes pédagogiques
Le référentiel de formation est articulé autour de l’acquisition des compétences requises pour
l’exercice des différentes activités du métier d’infirmier.
Le référentiel de formation met en place une alternance entre l’acquisition de connaissances et
de savoir-faire reliés à des situations professionnelles, la mobilisation de ces connaissances et
savoir-faire dans des situations de soins, et, s’appuyant sur la maitrise des concepts, la
pratique régulière de l’analyse de situations professionnelles.
La formation est structurée autour de l’étude de situations donnant aux étudiants l’occasion
de travailler trois paliers d’apprentissage :
- « comprendre », l’étudiant acquiert les savoirs et savoir-faire nécessaires
à la
compréhension des situations,
- « agir », l’étudiant mobilise les savoirs et acquiert la capacité d’agir et d’évaluer son action,
- « transférer », l’étudiant conceptualise et acquiert la capacité de transposer ses acquis dans
des situations nouvelles ;
Le référentiel de formation est organisé pour mettre en relation les connaissances à acquérir
et le développement des
compétences requises. Les unités d’intégration mobilisent
l’ensemble des savoirs autour des situations professionnelles. La progression dans
l’acquisition des compétences est formalisée sur le portfolio.
Le parcours de formation tient compte de la progression de chaque étudiant dans sa manière
d’acquérir les compétences. Ce parcours développe ainsi l’autonomie et la responsabilité de
l’étudiant qui construit son cheminement vers la professionnalisation.
150
Les contenus de formation tiennent compte de l’évolution des savoirs et de la science. Ils sont
actualisés en fonction de l’état des connaissances. Ils font une place à l’enseignement des
sciences et des techniques infirmières.
La posture réflexive
L’entraînement réflexif est une exigence de la formation permettant aux étudiants de
comprendre la liaison entre savoirs et actions, donc d’intégrer les savoirs dans une logique de
construction de la compétence.
Cette posture consiste non seulement à positionner des travaux cliniques ou pratiques dans la
formation, mais surtout à revenir sur les acquis, les processus et les stratégies utilisées pour en
dégager les principes transposables.
Ainsi sont nommés et valorisés les principes de l’action, les références scientifiques, les
schèmes d’organisation, etc. tout ce qui contribue à fixer les savoirs et les rendre disponibles
et mobilisables lors de la réalisation d’autres travaux.
La posture pédagogique
Les modalités pédagogiques sont orientées vers la construction de savoirs par l’étudiant. Elles
relèvent d’une pédagogie différenciée. Elles s’appuient sur des valeurs humanistes ouvertes à
la diversité des situations vécues par les personnes.
Le formateur développe des stratégies qui aident l’étudiant dans ses apprentissages en milieu
clinique. Il trouve des moyens qui affinent le sens de l’observation et permettent à l’étudiant
d’exercer sa capacité de recherche et de raisonnement dans ses expériences.
Le formateur se centre sur des exercices faisant le lien entre l’observation et les hypothèses de
diagnostic, entre les signes et les comportements, entre une histoire de vie et une situation
ponctuelle, entre l’état du patient et son traitement, etc. Il aide à l’acquisition d’une démarche
comportant les problèmes de soins et les interventions en rapport et permet l’exercice d’un
raisonnement inductif, analogique ou déductif.
Les principes d’évaluation et de validation
Les formes et contenus de l’évaluation sont en adéquation avec les principes pédagogiques.
Pour la validation des unités d’enseignement, une démarche de liaison entre les différents
acquis sera favorisée.
151
La validation des unités d’intégration reposera sur :
-
L’utilisation des différents acquis en lien avec une situation,
-
La mobilisation active et dynamique de ces acquis et la mise en œuvre des
compétences ciblées par l’unité dans une ou plusieurs situations.
La validation des stages reposera sur :
-
La mise en œuvre des compétences requises dans une ou plusieurs situations.
3. Durée de la formation
Le référentiel de formation est construit par alternance entre des temps de formation théorique
réalisés dans les instituts de formation et des temps de formation clinique réalisés sur les lieux
où sont réalisées des activités de soins.
L’enseignement en institut de formation est dispensé sur la base de 35 heures par semaine
dont les modalités sont prévues par les responsables de l’IFSI.
La durée de présence en stage est de 35 heures par semaine dont les modalités d’organisation
sont prévues par les responsables de l’encadrement de stage.
La présence lors des travaux dirigés et des stages est obligatoire. Certains enseignements en
cours magistral peuvent l’être en fonction du projet pédagogique.
La répartition de la charge de travail de l’étudiant est conforme au tableau suivant :
152
Semestres
CM
TD
CM+TD
Stages
CM+TD+
Temps
Temps de
Charge de
Stage
personnel
travail
travail
guidé,
CM+TD
personnelle
supervision,
+Stage+
complément
suivi
TPG
-aire estimée
pédagogique
, travaux
entre
étudiants
S1
231
234
465
175
640
60
700
100
S2
126
183
309
350
659
41
700
150
S3
118
177
295
350
645
55
700
150
S4
109
187
296
350
646
54
700
150
S5
116
184
300
350
650
50
700
150
S6
50
85
135
525
660
40
700
200
Total
750
1050
1800
2100
3900
300
4200
900
4. Attribution des crédits européens
Le référentiel donne lieu à l’attribution des crédits conformément au système européen de
transferts de crédits « European Credits Transfert System »
(ECTS). Les principes qui
président à l’affectation des crédits sont de 30 crédits par semestre de formation.
La notion de charge de travail de l’étudiant prend en compte toutes les activités de formation
(cours, séminaires, stages, mémoire, travail personnel, évaluations,…) et toutes les formes
d’enseignement (présentiel, à distance, en ligne,…).
Le diplôme d’Etat d’infirmier sanctionne un niveau validé par l’obtention de 180 crédits
européens.
153
La charge de travail de l’étudiant est évaluée à 25 heures de travail par crédit d’enseignement
réalisé à l’IFSI et 35 heures par crédit pour l’enseignement en stage.
La méthodologie proposée par l’ECTS donne les instruments appropriés pour établir la
transparence et faciliter la reconnaissance académique. Cette reconnaissance est une condition
impérative de la mobilité étudiante.
Répartition des 180 crédits européens
1. Enseignement en institut de formation : 120 ECTS, dont
• Sciences contributives au métier infirmier : 42 ECTS
• Sciences et rôles infirmiers : 66 ECTS
• UE transversales : 12 ECTS
2. Enseignement clinique en 7 stages : 60 ECTS
• S1, un stage de 5 semaines
• S2, S3, S4, S5, un stage de 10 semaines
• S6, un stage de 15 semaines au total en deux périodes de 10 semaines maximum
Selon le schéma suivant :
Sciences humaines
15
Sciences biologiques
27
Sciences infirmières, fondements
15
Sciences infirmières interventions
25
Posture professionnelle, intégration
Sciences contributives
42
26
Sciences et rôles infirmiers
66
Stages
60
Formation clinique
60
Unités transversales
12
Unités transversales
12
TOTAL
180
180
154
5. Formation théorique
Le référentiel de formation propose des unités d’enseignement (UE) de quatre types :
-
des unités d’enseignement dont les savoirs sont dits « contributifs » aux savoirs
infirmiers,
-
des unités d’enseignement de savoirs constitutifs des compétences infirmières,
-
des unités d’intégration des différents savoirs et leur mobilisation en situation,
-
des unités de méthodologie et de savoirs transversaux.
Les objectifs pédagogiques, les contenus et les modalités d’évaluation sont décrits dans les
fiches pédagogiques de chacune des UE. Ces documents sont mis à la disposition des
étudiants.
Modalités pédagogiques
Les enseignements sont réalisés sous la forme de cours magistraux, travaux dirigés, travaux
personnels (rédaction de mémoire, travaux guidés ou en autonomie…) et stages.
Les cours magistraux (CM) sont des cours dont le contenu est plutôt « théorique », donnés
par un enseignant dans des salles de type amphithéâtre devant un public généralement
nombreux.
Les travaux dirigés (TD) sont des temps d’enseignement obligatoire réunissant maximum 25
étudiants. Ces cours servent à illustrer, approfondir et compléter un cours magistral en
introduisant des données nouvelles qui peuvent être théoriques ou pratiques, à réaliser des
exposés, exercices, travaux divers et à travailler sur des situations cliniques. Certaines
matières nécessitent de majorer le nombre d’enseignements en TD afin de réaliser une
formation au plus près des besoins des étudiants, visant l’individualisation des apprentissages
par l’utilisation de méthodes interactives. Certains travaux pratiques nécessaires à la
formation infirmière, certaines recherches, études, conduite de projets ou d’action
pédagogiques entrent dans cette catégorie d’enseignement et peuvent nécessiter la
composition de groupes encore plus petits.
155
Les travaux personnels guidés (TPG) sont des temps de travail où les étudiants effectuent
eux-mêmes certaines recherches ou études, préparent des exposés, des écrits, des projets,
réalisent des travaux demandés ou encore rencontrent leur formateur et bénéficient
d’entretiens de suivi pédagogique. Ces temps individuels sont guidés par les formateurs qui
vérifient si les étudiants sont en capacité d’utiliser ces temps en autonomie ou ont besoin d’un
encadrement de proximité.
Les unités d’enseignement (UE)
Les unités d’enseignement sont thématiques, elles comportent des objectifs de formation, des
contenus, une durée, des modalités et critères de validation. Elles donnent lieu à une
valorisation en crédits européens. La place des unités d’enseignement dans le référentiel de
formation permet des liens entre elles et une progression de l’apprentissage des étudiants. Les
savoirs qui les composent sont ancrés dans la réalité et actualisés. Du temps personnel est
réservé dans chacune d’entre elles.
Les unités d’intégration (UI)
Les unités d’intégration sont des unités d’enseignement qui portent sur l’étude des situations
de soins ou situations « cliniques ». Elles comportent des analyses de situations préparées par
les formateurs, des mises en situation simulées, des analyses des situations vécues en stage et
des travaux de transposition à de nouvelles situations.
Dans chaque semestre est placée une unité d’intégration dont les savoirs et savoir-faire ont été
acquis lors du semestre en cours ou ceux antérieurs. Les savoirs évalués lors de cet
enseignement sont ceux en relation avec la ou les compétences citées.
Les UI doivent permettre à l’étudiant d’utiliser des concepts et de mobiliser un ensemble de
connaissances. Le formateur aide l’étudiant à reconnaître la singularité des situations tout en
identifiant les concepts transférables à d’autres situations de soins.
La validation de l’unité d’intégration ne signifie pas la validation de la totalité de la
compétence qui ne sera acquise qu’après validation de l’ensemble des unités d’enseignement
de la compétence et des éléments acquis en stage.
Les études de situations dans l’apprentissage
Des situations professionnelles apprenantes sont choisies avec des professionnels en activités.
Ces situations sont utilisées comme moyens pédagogiques, elles sont analysées avec l’aide de
156
professionnels expérimentés. Les étudiants construisent leurs savoirs à partir de l’étude de ces
situations en s’appuyant sur la littérature professionnelle et grâce aux interactions entre leur
savoir acquis et celui des condisciples, enseignants, équipes de travail. Ils apprennent à
confronter leurs connaissances et leurs idées et travaillent sur la recherche de sens dans leurs
actions. L’auto analyse est favorisée dans une logique de « contextualisation et
décontextualisation » et devient un mode d’acquisition de connaissance et de compétences.
L’analyse des réalités professionnelles sur des temps de retour d’expérience en IFSI
(laboratoire, supervision, exploitation de stage, jeux de rôle…) est favorisée. Une large place
est faite à l’étude de représentations, à l’analyse des conflits socio-cognitifs par la médiation
du formateur, aux travaux entre pairs et à l’évaluation formative.
Des liens forts sont établis entre le terrain et l’institution de formation, aussi les dispositifs
pédagogiques et les projets d’encadrement en stage sont-ils construits entre des représentants
des IFSI et des lieux de soins et sont largement partagés.
Unités d’enseignement
Les unités d’enseignement sont en lien les unes avec les autres et contribuent à l’acquisition
des compétences. Elles couvrent six champs :
1 : Sciences humaines, sociales et droit,
2 : Sciences biologiques et médicales,
3 : Sciences et techniques infirmières, fondements et méthodes,
4 : Sciences et techniques infirmières, interventions,
5 : Intégration des savoirs et posture professionnelle infirmière,
6 : Méthodes de travail.
Le référentiel de formation du diplôme d’Etat d’infirmier est ainsi constitué de 36 matières de
formation réparties dans 59 unités d’enseignement pour permettre une progression
pédagogique cohérente.
Liaison entre les unités d’enseignement et l’acquisition des compétences
-- Chaque UE contribue à l’acquisition des compétences du référentiel, selon le schéma
suivant :
157
Unités d’enseignement en relation avec la compétence 1 :
« Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier »
- UE
2.3.S2 Santé, maladie, handicap, accidents de la vie,
- UE 3.1.S1 Raisonnement et démarche clinique infirmière,
- UE 3.1.S2 Raisonnement et démarche clinique infirmière.
« Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers »
- UE 3.2.S2 Projet de soins infirmier,
- UE 3.2.S3 Projet de soins infirmiers.
« Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens »
- UE 2.10.S1 Infectiologie hygiène,
- UE 4.1.S1 Soins de confort et de bien-être.
« Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique »
- UE 2.1.S1 Biologie fondamentale,
- UE 2.2.S1 Cycles de la vie et grandes fonctions,
- UE 2.4.S1 Processus traumatiques,
- UE 2.5.S3 Processus inflammatoires et infectieux,
- UE 2.6.S2 Processus psychopathologiques,
- UE 2.6.S5 Processus psychopathologiques,
- UE 2.7.S4 Défaillances organiques et processus dégénératifs,
- UE 2.8.S3 Processus obstructifs,
- UE 2.9.S5 Processus tumoraux,
- UE 2.11.S1 Pharmacologie et thérapeutiques,
- UE 4.3.S2 Soins d’urgence,
- UE 4.3.S4 Soins d’urgence,
- UE 4.4.S2 Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical,
158
- UE 4.7.S5 Soins palliatifs et de fin de vie.
« Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs »
- UE 1.2.S2 Santé publique et économie de la santé,
- UE 1.2.S3 Santé publique et économie de la santé,
- UE 4.6.S3 Soins éducatifs et préventifs,
- UE 4.6 S4 Soins éducatifs et préventifs.
« Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins »
- UE 1.1.S1 Psychologie, sociologie, anthropologie,
- UE 1.1.S2 Psychologie, sociologie, anthropologie,
- UE 4.2.S2 Soins relationnels,
- UE 4.2.S3 Soins relationnels,
- UE 4.2.S5 Soins relationnels.
« Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle »
- UE 4.5.S2 Soins infirmiers et gestion des risques,
- UE 4.5.S4 Soins infirmiers et gestion des risques,
- UE 1.3.S1 Législation, éthique, déontologie,
- UE 1.3.S4 Législation, éthique, déontologie,
- UE 4.8.S6 Qualité des soins et évaluation des pratiques.
« Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques »
- UE 3.4.S4 Initiation à la démarche de recherche,
- UE 3.4.S6 Initiation à la démarche de recherche.
Les deux unités transversales contribuent également à l’acquisition de cette compétence :
- UE 6.1 Méthodes de travail et TIC,
- UE 6.2 Anglais.
159
« Organiser et coordonner des interventions soignantes »
- UE 3.3.S3 Rôles infirmiers, organisation du travail et inter professionnalité,
- UE 3.3.S5 Rôles infirmiers, organisation du travail et inter professionnalité.
« Informer et former des professionnels et des personnes en formation »
- UE 3.5.S4 Encadrement des professionnels de soin.
- Dans chacun des semestres, une unité d’intégration concoure à l’acquisition d’une ou
plusieurs compétences. Sont ainsi combinés et mobilisés les ressources, savoirs et savoirfaire, acquis dans les UE du semestre en cours puis, progressivement, des semestres
précédents.
Au semestre 1 : UE 5.1.S1 Accompagnement dans la réalisation des soins quotidiens
Au semestre 2 : UE 5.2.S2 Evaluation d’une situation clinique
Au semestre 3 : UE 5.3.S3 Communication et conduite de projet
Au semestre 4 : UE 5.4.S4 Soins éducatifs et préventifs et formation des professionnels et des
stagiaires
Au semestre 5 : UE 5.5.S5 Mise en œuvre des thérapeutiques et coordination des soins
Au semestre 6 : UE 5.5.S6 Analyse de la qualité des soins et traitement des données
scientifiques et professionnelles
- A ces unités d’enseignement s’ajoutent les deux unités optionnelles. Celles-ci se déroulent
au cours des deux derniers semestres (5 et 6). Elles permettent d’approfondir un domaine
d’exercice de la fonction infirmière et de mener une réflexion sur un choix possible
d’orientation à la sortie de la formation
160
6. Formation clinique en stage
Modalités pédagogiques
L’enseignement clinique des infirmiers s’effectue au cours de périodes de stages dans des
milieux professionnels en lien avec la santé et les soins. Ces périodes alternent avec les
périodes d’enseignement en institut de formation.
Selon la directive européenne 2005-36 :
« L'enseignement clinique se définit comme étant le volet de la formation d'infirmier par
lequel le candidat infirmier apprend, au sein d'une équipe, en contact direct avec un individu
sain ou malade et/ou une collectivité, à organiser, dispenser et évaluer les soins infirmiers
globaux requis à partir des connaissances et compétences acquises41. »
Pendant les temps de stage l’étudiant se trouve confronté à la pratique soignante auprès des
patients, il se forme en réalisant des activités et en les analysant au sein des équipes
professionnelles. Les savoirs théoriques, techniques, organisationnels et relationnels utilisés
dans les activités sont mis en évidence par les professionnels qui encadrent le stagiaire et par
les formateurs dans les rencontres avant, pendant et après la mise en stage des étudiants.
Ainsi, les stages sont à la fois des lieux d’intégration des connaissances construites par
l’étudiant et des lieux d’acquisition de nouvelles connaissances par la voie de l’observation,
de la contribution aux soins, de la prise en charge des personnes, de la participation aux
réflexions menées en équipe et par l’utilisation des savoirs dans la résolution des situations.
Le retour sur la pratique, la réflexion, et le questionnement sont accompagnées par un
professionnel chargé de la fonction tutorale et un formateur. Ceci contribue à développer chez
l’étudiant la pratique réflexive nécessaire au développement de la compétence infirmière.
L’étudiant construit ses compétences en agissant avec les professionnels et en inscrivant dans
son portfolio les éléments d’analyse de ses activités, ce qui l’aide à mesurer sa progression.
41
Directive Européenne sur la reconnaissance des qualifications – JOCE du 30.9.2005
161
Les objectifs de stage
Les objectifs de stage tiennent compte à la fois des ressources des stages, des besoins des
étudiants en rapport avec l’étape de leur cursus de formation, et des demandes individuelles
des étudiants.
Le stage doit permettre aux étudiants :
- d’acquérir des connaissances,
- d’acquérir une posture réflexive, en questionnant la pratique avec l’aide des professionnels,
- d’exercer son jugement et ses habiletés gestuelles,
- de centrer son écoute sur la personne soignée et proposer des soins de qualité,
- de prendre progressivement des initiatives et des responsabilités,
- de reconnaître ses émotions et les utiliser avec la distance professionnelle qui s’impose
- de prendre la distance nécessaire et de canaliser ses émotions et ses inquiétudes,
- de mesurer ses acquisitions dans chacune des compétences.
- de confronter ses idées, ses opinions et ses manières de faire à celle de professionnels et
d’autres étudiants,
Les besoins de l’étudiant sont formalisés
-
dans le référentiel de compétences et le référentiel de formation, connus des personnes
qui guident les étudiants,
-
dans le portfolio que l’étudiant présentera dès le premier jour du stage et qu’il devra
remplir avec le tuteur au long du déroulé du stage.
Les objectifs de stage sont négociés avec le lieu du stage à partir des ressources de celui-ci. Ils
sont rédigés et inscrits dans le port folio de l’étudiant.
Les responsables de l’encadrement
Chaque étudiant est placé sous la responsabilité d’un maître de stage, d’un tuteur de stage et
d’un professionnel de proximité au quotidien. Ces trois fonctions peuvent être exercées par la
même personne pour des raisons d’organisation ou dans le cas d’équipes d’encadrement
restreintes. Ainsi, toujours placé sous la responsabilité d’un professionnel, l’étudiant acquiert
progressivement une façon de plus en plus autonome d’exercer son futur métier.
162
Ce mode d’organisation ne modifie en rien la hiérarchie dans les établissements et des lieux
d’encadrement. La direction des soins demeure responsable de l’encadrement des étudiants en
stage et, est garante de la charte d’encadrement.
Le maître de stage
Il représente la fonction organisationnelle et institutionnelle du stage. Il s’agit le plus souvent
du cadre de santé. Il exerce des fonctions de management et de responsabilité sur l’ensemble
du stage. Il est le garant de la qualité de l’encadrement. Il met en place les moyens nécessaires
à ce dernier et veille à l’établissement d’un livret d’accueil spécifique (cf chapitre
qualification et agrément des stages) ainsi qu’à la diffusion et à l’application de la charte
d’encadrement. Il assure le suivi des relations avec l’institut de formation pour l’ensemble des
stagiaires placés sur le territoire dont il a la responsabilité, et règle les questions en cas de
litige ou de conflit. Il accueille l’ensemble des étudiants affectés à sa zone d’exercice.
Le tuteur de stage
Les missions spécifiques du tuteur sont décrites dans le livret d’accueil.
Le tuteur représente la fonction pédagogique du stage. Il est volontaire pour exercer cette
fonction, il peut le faire temporairement et sur une zone à délimiter (pôle, unité…).
Professionnel expérimenté, il a développé des capacités ou des compétences spécifiques et de
l’intérêt pour
l’encadrement d’étudiants. Il connaît bien les référentiels d’activités, de
compétences et de formation des futurs professionnels qu’il encadre. Chaque étudiant connaît
son tuteur de stage et ses missions.
Le tuteur assure un accompagnement des étudiants et évalue leur progression lors d’entretiens
réguliers. Le tuteur peut accompagner plusieurs stagiaires et les recevoir ensemble lors de leur
accueil ou de séquences de travail. Il peut leur proposer des échanges autour des situations ou
des questions rencontrées. Il facilite l’accès des étudiants aux divers moyens de formation
proposés sur les lieux de stage, les met en relation avec des personnes ressources et favorise,
en liaison avec le maître de stage, l’accès aux services collaborant avec le lieu de stage en vue
de comprendre l’ensemble du processus de soin (exemple : stérilisation centrale, bloc
opératoire, consultation etc.).
Le tuteur a des relations régulières avec le formateur de l’institut de formation, référent du
stage. Il propose des solutions en cas de difficultés ou de conflits.
Le tuteur évalue la progression des étudiants dans l’acquisition des compétences après avoir
demandé l’avis des professionnels qui ont travaillé en proximité avec l’étudiant. Il formalise
163
cette progression sur le portfolio lors des entretiens avec l’étudiant en cours et à la fin du
stage.
La désignation des tuteurs relève des missions de l’encadrement professionnel sur la base de
critères de compétences, d’expérience et de formation. Le tuteur est placé sous la
responsabilité d’un cadre professionnel.
Les professionnels de proximité
Ils représentent la fonction d’encadrement pédagogique au quotidien. Ils sont présents avec
l’étudiant lors des séquences de travail de celui-ci, le guident de façon proximale, lui
expliquent les actions, nomment les savoirs utilisés, rendent explicites leurs actes, etc.,…
Ils accompagnent l’étudiant dans sa réflexion et facilitent l’explicitation des situations et du
vécu du stage, ils l’encouragent dans ses recherches et sa progression.
Plusieurs personnes peuvent assurer ce rôle sur un même lieu de travail en fonction de
l’organisation des équipes.
Ils consultent le port folio de l’étudiant afin de cibler les situations, activités ou soins devant
lesquels l’étudiant pourra être placé.
Ils ont des contacts avec le tuteur afin de faire le point sur l’encadrement de l’étudiant de
manière régulière.
Le formateur de l’IFSI référent de stage
Les IFSI désignent un formateur référent pour chacun des stages, l’étudiant connaît le
formateur référent du stage.
Le formateur référent est en lien avec le maître de stage en ce qui concerne l’organisation
générale des stages dans son unité ou sa structure.
Il est également en liaison régulière avec le tuteur de stage afin de suivre le parcours des
étudiants et régler au fur et à mesure les questions pédagogiques qui peuvent se poser.
Il a accès aux lieux de stage et peut venir encadrer un étudiant sur sa propre demande, celle
de l’étudiant, ou celle du tuteur de stage.
Durée et répartition des stages :
Les stages ont une durée de 60 semaines, soit 2100 heures pour les trois ans
Sur la base de 35 heures/semaine
Durée des stages pour la première année :
15 semaines, soit : 5 semaines en S1 et 10 semaines en S2
164
Durée des stages pour la deuxième année :
Durée des stages pour la troisième année :
S1:
S2:
S3:
S4:
S5:
S6:
septembre à
février à fin août
septembre à
février à fin
septembre à
février à juillet
février
30 semaines
février
août
février
22 semaines
20 semaines de
22 semaines
30 semaines
22 semaines
20 semaines de
formation
20 semaines de
20 semaines de 20 semaines
20 semaines de
formation
30 crédits
formation
formation
de formation
formation
30 crédits
30 crédits
30 crédits
30 crédits
30 crédits
S.
I.
V.
S.
I.
5s
15 s
2s
10 s 10 s
Année 1
V.
S.
I.
V.
10 s 10s 10 s 2s
S.
I.
S = Stages: 60 semaines.
S.
I.
V.
10s 10 s 10s 10s 10 s 2s
Année 2
I = Institut : 60 semaines.
V.
22 semaines
S.
I.
V.
15s
5s
2s
Année 3
V = Vacances: 28 semaines.
Pour une rentrée en février, les semestres sont de février à fin août et de septembre à février.
Parcours de l’étudiant en stage
Quatre types de stages sont prévus, ils sont représentatifs de « familles de situations42 », c'està-dire des lieux où l’étudiant rencontre des spécificités dans la prise en soins :
1 – Soins de courte durée : l’étudiant s’adresse à des personnes atteintes de pathologies et
hospitalisées dans des établissements publics ou privés.
2 – Soins en santé mentale et en psychiatrie: l’étudiant s’adresse à des personnes
hospitalisées ou non, suivies pour des problèmes de santé mentale ou de psychiatrie.
3 – Soins de longue durée et soins de suite et de réadaptation : l’étudiant s’adresse à des
personnes qui requièrent des soins continus dans le cadre d’un traitement ou d’une
42
Voir les travaux du CRESI à ce sujet, projet Leonardo, « référentiel européen de compétences en soins
infirmiers », 2008
165
surveillance médicale, en établissement dans un but de réinsertion, ou une surveillance
constante et des soins en hébergement.
4 – Soins individuels ou collectifs sur des lieux de vie : l’étudiant s’adresse à des personnes ou
des groupes qui se trouvent dans des lieux de vie (domicile, travail, école,…).
Le parcours de stage des étudiants comporte un stage minimum dans chacun des types de
stage décrits ci-dessus.
Les étudiants peuvent effectuer leur stage dans une unité, un pôle dont les activités sont de
même nature, une structure ou auprès d’une personne, selon l’organisation et le choix du
stage.
Le stage du premier semestre est de 5 semaines, il s’effectue dans un même lieu.
Les stages des semestres 2, 3, 4, et 5 ont une durée de 10 semaines. Dans un objectif de
professionnalisation, chaque stage de 10 semaines est réalisé dans un même lieu en une ou
deux périodes. Cependant, pour des raisons d’intérêt pédagogique, les 10 semaines d’un
même semestre peuvent s’effectuer sur deux lieux de stage différents.
Les stages du semestre 6 sont réalisés sur deux lieux différents, la période maximale demeure
de 10 semaines. Le choix de l’un de ces stages peut être laissé à l’étudiant en fonction de son
projet professionnel et en accord avec l’équipe pédagogique.
Les stages s’effectuent sur la base de 35 heures par semaine. Les horaires varient en fonction
des lieux d’accueil et des modalités d’apprentissage. Les horaires de nuit, de fin de semaine
ou de jours fériés, sont possibles dès lors que l’étudiant bénéficie d’un encadrement de
qualité.
Pour mieux comprendre le parcours des personnes soignées et insérer le stage dans un
contexte environnemental, les étudiants peuvent se rendre quelques jours sur d’autres lieux,
rencontrer des personnes ressources ou visiter des sites professionnels. Toutes ces
modifications donnent lieu à traçabilité.
Pendant la durée des stages, le formateur de l’IFSI référent du stage organise, en lien avec
l’équipe pédagogique, le tuteur et le maitre de stage, soit sur les lieux de stage, soit en IFSI,
des regroupements des étudiants d’un ou de quelques jours. Ces regroupements entre les
166
étudiants, les formateurs et les professionnels permettent de réaliser des analyses de la
pratique professionnelle.
Qualification et agrément des stages
Les lieux de stage sont choisis en fonction des ressources qu’ils peuvent offrir aux étudiants.
Ils accueillent un ou plusieurs étudiants. Un stage est reconnu « qualifiant » lorsque le maitre
de stage se porte garant de la mise à disposition des ressources, notamment la présence de
professionnels qualifiés et des activités permettant un réel apprentissage.
En outre, les critères de qualification d’un stage sont :
L’établissement d’une charte d’encadrement
La charte d’encadrement est établie entre l’établissement d’accueil et les IFSI partenaires. Elle
est portée à la connaissance des étudiants. Elle formalise les engagements des deux parties
dans l’encadrement des étudiants.
L’établissement d’un livret d’accueil et d’encadrement
La charte est complétée par un livret d’accueil spécifique à chaque lieu de stage, celui-ci
comporte notamment :
-
les éléments d’information nécessaire à la compréhension du fonctionnement du lieu
de stage (type de service ou d’unité, population soignée, pathologies traitées, etc.),
-
les situations les plus fréquentes devant lesquelles l’étudiant pourra se trouver,
-
les actes et activités qui lui seront proposés,
-
les éléments de compétences plus spécifiques qu’il pourra acquérir,
-
la liste des ressources offertes à l’étudiant dans le stage,
-
les modalités d’encadrement : conditions de l’accueil individualisé de l’étudiant,
établissement d’un tutorat nominatif, prévision d’entretiens à mi-parcours, prévision des
entretiens d’évaluation,
- les règles d’organisation en stage : horaires, tenue vestimentaire, présence, obligations
diverses.
167
L’établissement d’une convention de stage
La convention est établie pour les stages organisés en dehors de l’établissement sur lequel est
implanté l’IFSI. Elle est tripartite. Elle est signée par l’établissement d’enseignement,
l’établissement d’accueil et l’étudiant. Elle précise les conditions d’accueil dans un stage
précis et les engagements de chaque partie. Elle note la durée du stage et précise les modalités
de son évaluation et de sa validation dans la formation du stagiaire.
Cette convention peut être établie annuellement et comporter des avenants pour chaque stage.
Evaluation des compétences en stages
Le portfolio de l’étudiant est un outil qui sert à mesurer la progression de l’étudiant en stage.
Il est centré sur l’acquisition des compétences, des activités et des actes infirmiers.
Il comporte plusieurs parties remplies lors de chaque stage :
- des éléments sur le cursus de formation de l’étudiant, écrits par celui-ci avant son arrivée en
stage,
- des éléments d’analyse de la pratique de l’étudiant à partir des activités réalisées en stage,
rédigés par l’étudiant,
- des éléments d’acquisition des compétences au regard des critères cités qui sont remplis par
le tuteur, en concertation avec l’équipe d’encadrement, lors de l’entretien d’évaluation du
stage. Les indicateurs permettent aux professionnels d’argumenter les éléments sur lesquels
les étudiants doivent progresser,
- des éléments sur la réalisation des actes, des activités ou des techniques de soins, à remplir
par le tuteur, en concertation avec l’équipe d’encadrement et l’étudiant, pendant le stage,
- un bilan, réalisé par le tuteur, de la progression de l’étudiant lors de chacun des stages.
L’acquisition des éléments de chaque compétence et des activités techniques est progressive,
chaque étudiant peut avancer à son rythme, à condition de répondre aux exigences minimales
portées dans l’arrêté de formation.
Chaque semestre le formateur de l’IFSI responsable du suivi pédagogique de l’étudiant fait le
bilan des acquisitions avec celui-ci. Il conseille l’étudiant et le guide pour la suite de son
parcours. Il peut être amené à modifier le parcours de stage au vu des éléments contenus dans
le portfolio.
168
U.F.R. Psychologie, Sciences de l’éducation
Département des Sciences de l’éducation
Université de Provence Aix - Marseille 1
En partenariat avec l’Institut de Formation
des Cadres de Santé de Montpellier,
section Rééducation
MASTER Professionnel - Education et Formation - 2ème Année - Année universitaire 2008/2009
Formation infirmière et place du patient dans l’éducation thérapeutique
Jean-Michel Motta
sous la direction de Franck Gatto
Maître de conférences en sciences de l’éducation, HDR – Université Montpellier 3
Résumé : Les étudiants infirmiers sont majoritairement issus d’un cursus lycéen ou universitaire où il a
été montré en sciences de l’éducation que prédomine le paradigme positiviste. Les données de santé
publique montrent que les professionnels de santé privilégient souvent également ce paradigme où le
modèle biomédical curatif d’une médecine tout puissante prend en charge un patient en posture d’agent
exécutant. L’apprentissage y est volontiers béhavioriste, directif, unilatéral, magistral, l’évaluation
contrôle sanctionne.
A l’opposé, le paradigme phénoménologique, résultats à l’appui, a fait preuve de son intérêt : le patient y
est au centre de toutes les attentions, véritable co-auteur de sa santé, responsable et autonome dans un
modèle de santé global non positiviste. L’apprentissage, fruit d’un construit de l’apprenant ou d’un
collectif, se veut constructiviste, socioconstructiviste ou néo socioconstructiviste. L’évaluation
privilégiera le questionnement et la réflexivité. Dans le même esprit, les textes régissant la profession
d’infirmier et les droits des malades positionnent clairement le patient comme individu co-auteur de sa
santé.
Les étudiants, en un peu plus de trois ans de formation, deviennent professionnels de santé amenés à
s’investir dans des actions d’éducation à la santé : notamment d’éducation thérapeutique en accord avec
ces textes. Qu’en est-il en réalité ? Quelle place est donnée au patient 7 ans après la loi du 4 mars 2002.
Les futurs soignants sont-ils dans le respect de cette loi ? La formation leur donne-t-elle les moyens de
l’être ?
C’est sur l’axe de l’éducation thérapeutique que notre recherche nous a conduit à visiter les deux
extrêmes du cursus formatif de près de 400 futurs infirmiers, afin d’évaluer s’ils modifient dans le temps
de formation initiale leurs façons d’aborder le patient en termes de « paradigme éducationnel ».
Les résultats montrent cette modification : la formation initiale permet aux futurs infirmiers de se référer
aux paradigmes, théories et modèles pertinents pour réaliser l’éducation thérapeutique des patients. Un
« complément d’enquête » confirme ces résultats sur la conformité de cette éducation à la fin de la
formation.
Une amélioration des résultats obtenus, celle des compétences passera alors peut-être par la mise en
place en septembre 2009 d’un nouveau programme de formation, qui se veut paradoxalement à la fois
universitaire et pleinement phénoménologique. Inéluctablement, la formation des formateurs sera remise
à l’Ordre… du jour. Une formation en sciences de l’éducation permettra sûrement de mettre en
adéquation ambition du programme et réalité des formateurs…
Mots-clés : Patient – Loi du 4 mars 2002 – Formation – Etudiant infirmier – Education thérapeutique
Paradigme positiviste – Paradigme phénoménologique – Apprentissage – Evaluation – Santé – Postures
169
170

Mémoire Master2 JM Motta 12 juin 2009

Transcription

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