VAC FRENCH2:VACdocquark5.qxd

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PRINCIPES DE
BONNE PRATIQUE
Une initiative de la World Union of Wound Healing Societies
Vacuum assisted closure :
recommandations d’utilisation
Document de consensus
RÉDACTEUR EN CHEF :
Suzie Calne
RÉDACTEUR ADJOINT :
Rachel Wheeler
CHEF DE PROJET
ÉDITORIAL :
Kathy Day
DIRECTRICE DE GESTION :
Jane Jones
RÉDACTEURCONSULTANT :
Paul Banwell
MAQUETTE :
Jane Walker
PRODUCTION :
Alison Pugh
IMPRIMÉ PAR :
Printwells, Kent, R-U
TRADUCTIONS POUR LES
ÉDITIONS ÉTRANGÈRES :
RWS Group, Londres, R-U
ÉDITÉ PAR :
Medical Education
Partnership (MEP) Ltd
Omnibus House
39-41 North Road
Londres N7 9DP, R-U
Tél : + 44 (0)20 7715 0390
Fax : +44 (0)20 7715 0391
Courriel : [email protected]
Internet : www.mepltd.co.uk
© MEP Ltd 2008
Soutenu par une subvention
éducative sans contrepartie
de KCI Europe Holding
BV.
Les opinions exprimées dans
la présente publication ne
reflètent pas nécessairement
celles de KCI.
World Union of Wound
Healing Societies
Président actuel :
Professeur Luc Téot
Président, Comité de
relations industrielles :
Professeur Keith Harding
Pour de plus amples
informations, veuillez
consulter le site suivant :
www.wuwhs.org
Comment citer ce
document :
World Union of Wound
Healing Societies (WUWHS).
Principes de bonne
pratique : Vacuum assisted
closure : recommandations
d’utilisation. Document de
consensus. Londres : MEP
Ltd, 2008.
AVANT-PROPOS
Cette initiative opportune s’appuie sur les résultats issus de la recherche et de
l’expression consensuelle de l’opinion d’un groupe d’experts (voir plus bas) afin de
fournir une directive sur l’intégration réussie de la technique de fermeture des plaies
par pression négative (V.A.C.® Therapy) dans la pratique clinique. Le document
évalue tout particulièrement l’utilisation potentielle de ce système dans les indications
suivantes*: ulcères du pied diabétique, ulcères de jambe complexes, escarres, plaies
sternales déhiscentes, plaies abdominales ouvertes et plaies traumatiques. De plus, ce
document prend en considération la qualité de vie des patients et le rapport coûtefficacité du système, deux paramètres dont l’importance est grandissante lors de
l’évaluation d’un traitement. Par ailleurs, ce document souligne des questions qui
devront faire l’objet d’une recherche future. Il est conçu pour être à la fois pratique et
adaptable à l’utilisation locale dans tous les pays du monde.
Professeur Keith Harding
EXPERTS MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL
Jan Apelqvist, Hôpital universitaire de Malmö, Division des sciences
cliniques, Université de Lund (Suède)
David G Armstrong, Faculté de Médecine et de Sciences Rosalind
Franklin, Illinois (É. U.)
Matthias Augustin, Hôpital Universitaire de Hamburg (Allemagne)
Mona Baharestani, Université d’Etat de l’East Tennesse, Tennessee et
James H Quillen Center médical du ministère des vétérans, Tennessee
(É. U.)
Paul Banwell, Hôpital Reine Victoria, NHS Foundation Trust,
East Grinstead (Co-président, R-U)
Luca Dalla Paola, Hôpital Abano Terme, Padoue (Italie)
Anand Deva, Hôpital de Liverpool, Nouvelle-Galles du Sud (Australie)
William Ennis, Université de l’Illinois, Chicago (É. U.)
Joel Fish, Centre des Sciences de la Santé de Sunnybrook, Toronto
(Canada)
Wilhelm Fleischmann, Hôpitaux de Ludwigsburg-Bietigheim, BietigheimBissingen (Allemagne)
Subhas Gupta, Université Loma Linda, Californie (É. U.)
Ronny Gustafsson, Hôpital Universitaire de Lund (Suède)
Keith Harding, Unité de Recherche en Cicatrisation, Université de Cardiff
(Co-président, R-U)
Raymund E Horch, Université Friedrich-Alexander de ErlangenNuremberg (Allemagne)
Richard Ingemansson, Hôpital Universitaire de Lund (Suède)
Gerrolt Jukema, Centre Médical Universitaire VU, Amsterdam (Pays-Bas)
James Mahoney, Hôpital St Michel, Toronto (Canada)
Chantal Mouës, Centre Médical de l’Université Erasmus, Rotterdam
(Pays-Bas)
Patricia Price, Faculté de Médecine, Université de Cardiff (R-U)
Javier Soldevilla Ágreda, Université de La Rioja EUE, Logroño (Espagne)
Colin Song, Hôpital Général de Singapour (Singapour)
Luc Téot, Hôpital Lapeyronie, Montpellier (France)
Paul Trueman, Université de York (R-U)
Kathryn Vowden, Hôpitaux Universitaires de Bradford, NHS Foundation
Trust et Université de Bradford (R-U)
Peter Vowden, Hôpitaux Universitaires de Bradford, NHS Foundation
Trust et Université de Bradford (R-U)
Thomas Wild, Faculté de Médecine de Vienne (Autriche)
* Ce document donne des recommandations relatives à l’utilisation de la thérapie VAC dans six types de plaie
sélectionnés. Cependant, il est à noter que la thérapie VAC comporte des applications dans d’autres types de plaies
qui ne sont pas mentionnées dans ce document.
RECOMMANDATIONS D’UTILISATION
1. European Wound
Management Association
(EWMA). Document de
Référence : La pression
négative topique dans la
prise en charge des plaies.
Londres: MEP Ltd, 2007.
2. Banwell P. Topical negative
pressure therapy in wound
care. J Wound Care 1999;
8(2): 79-84.
3. Ennis WJ, Lee C, Vargas
M, Meneses O. Wound
outcomes from a single
practice at a subacute
wound care unit and two
hospital based outpatient
wound clinics. Wounds
2004; 16(5): 164-72.
4. Beier JP, Horch R. Surgical
management of pressure
ulcers. In: Banwell P,
Harding K (Eds). Vacuum
Assisted ClosureTM
Therapy: Science and
practice. London: MEP Ltd,
2006.
La technique de fermeture des plaies par pression négative (VAC) a contribué à améliorer les résultats
de traitement des plaies et a conduit, au cours des dix dernières années, à un certain nombre de
changements importants dans la pratique clinique1,2. Le système VAC doit être utilisé comme partie
intégrante d’un plan de traitement complet et individualisé et il est indiqué en cas de plaies aiguës ou
chroniques.
DÉROULEMENT DU TRAITEMENT
Quelle que soit la situation, il convient dans un premier temps d’aborder puis de traiter l’étiologie sousjacente de la plaie ainsi que les comorbidités associées. Il est essentiel d’optimiser tous les aspects de
l’état physique, nutritionnel et psychosocial du patient afin de s’assurer que le traitement est approprié
et que son bénéfice est optimal.
Avant d’utiliser la thérapie VAC, il est important de définir les buts et objectifs thérapeutiques ainsi
que les critères d’évaluation cliniques1. Dans certaines situations, l’objectif sera de prévenir la
survenue d’autres complications et de contrôler les symptômes, plutôt que d’influer sur le délai de
cicatrisation. Les exemples de critères d’évaluation cliniques de la thérapie VAC comportent une
réduction de 50 % du volume de la plaie3, la formation de 80 % de tissu de granulation ou encore la
fermeture complète de la plaie.
En règle générale, les objectifs principaux sont :
■ d’éliminer les exsudats et de réduire l’œdème périlésionnel
■ d’augmenter l’irrigation microvasculaire locale et de tester la vascularité
■ de promouvoir la formation de tissu de granulation
■ de diminuer la complexité et la taille de la plaie
■ de préparer le lit de la plaie avant et après intervention chirurgicale
■ de diminuer la complexité des interventions chirurgicales de fermeture des plaies4.
Exemples de: a) plaie
aiguë (abdomen) ;
b) plaie chronique (pied
diabétique) pour
lesquelles le système
VAC est indiqué.
En outre, l’application du pansement VAC crée un environnement clos et humide pour la plaie pouvant
agir comme une barrière contre les bactéries et les interférences entre le patient et le soignant. La
thérapie VAC peut également favoriser l’autonomie, la mobilité et le confort du patient.
Identifier les patients répondant à la thérapie VAC
En cas de plaies chroniques, il peut être utile d’utiliser les facteurs énumérés dans le Tableau 1 pour
déterminer si la plaie est susceptible de répondre favorablement à un traitement par la thérapie VAC.
Il convient de noter, cependant, que dans plusieurs cas, le patient ou la plaie ne présenteront pas ces
caractéristiques et que la thérapie VAC pourra néanmoins avoir un rôle important. L’ulcère du pied
diabétique en est un bon exemple (voir page 3) car le patient diabétique présente souvent de multiples
comorbidités et la plaie est mal irriguée.
Pour les plaies aiguës, il est important d’effectuer une détersion appropriée de la plaie et de
suivre les directives selon les types de plaies spécifiques (ex. plaies sternales déhiscentes)
avant de débuter le traitement.
a)
Tableau 1 | Facteurs pouvant augmenter le taux de réussite du traitement
b)
Facteurs liés à la plaie
Facteurs liés au patient
■ Plaie bénéficiant d’une bonne vascularisation
■ Le lit de la plaie est sain et présente du tissu
de granulation
■ La plaie a été récemment détergée (tel que
recommandé*)
■ La plaie produit une quantité importante
d’exsudats
■ La taille de la plaie est supérieure à 2 cm
■ Patient ayant été stabilisé médicalement au maximum
(ex. alimentation, tension artérielle, glycémie, équilibre
hydrique, infection)
■ Le patient ne présente que quelques comorbidités
ou elles sont bien contrôlées
■ Le patient est confortable (ex. pas de douleur)
■ Le patient accepte le traitement
*NB : La détersion chirurgicale peut parfois ne pas être appropriée dans certaines plaies chroniques. Avant d’instaurer la thérapie
VAC, il est important de s’assurer que le lit de la plaie est propre et ne contient ni tissu nécrosé, ni débris en excès
!
Il peut y avoir de nombreux avantages à initier la thérapie VAC le plus tôt possible. Retarder la
thérapie peut engendrer une détérioration de la plaie avant un traitement efficace
VACUUM ASSISTED CLOSURE : RECOMMANDATIONS D’UTILISATION | 1
5. Mouës CM, Vos MC, JanGert CM, et al. Bacterial
load in relation to vacuumassisted closure wound
therapy: A prospective
randomised trial. Wound
Rep Reg 2004; 12: 11-17.
6. Attinger CE, Janis JE,
Steinburg J, et al. Clinical
approach to wounds:
debridement and wound
bed preparation including
the use of dressings and
wound-healing adjuvants.
Plast Reconstr Surg 2006;
117(7 Suppl): 72s-109s.
7. Plikaitis CM, Molnar JA.
Subatmospheric pressure
wound therapy and the
vacuum-assisted closure
device: basic science and
current clinical success.
Expert Rev Med 2006; 3(2):
175-84.
!
Facteur à prendre en
considération en cas
d’infection :
■ Détersion
■ Antibiothérapie
■ Optimisation de l’état
du patient
■ Évaluations
fréquentes du patient
et de la plaie
■ Changement plus
fréquent des
pansements
■ Réglages de
pression appropriés
■ Protection de la
peau périlésionnelle
■ Pansements
antibactériens
fenestrés
ÉVALUATION DU TRAITEMENT
Il est important d’évaluer l’évolution régulièrement. Ceci implique l’utilisation d’une méthode de
mesure de la plaie, précise et reproductible5. En cas de réduction de la surface de la plaie (ex.
d’environ 15 %) après une ou deux semaines6, il faudra envisager la poursuite du traitement par
thérapie VAC avec évaluation clinique concomitante. Renouveler l’évaluation après une autre
semaine de traitement. En cas d’absence d’amélioration, interrompre la thérapie VAC et commencer
un autre traitement. La thérapie VAC pourra être envisagée de nouveau à un stade ultérieur.
En cas de plaies chroniques, une évaluation générale efficace doit permettre :
■ d’examiner les berges de la plaie pour rechercher une éventuelle inflammation après la première
application de la thérapie VAC. En cas d’inflammation accrue, envisager l’arrêt du traitement
■ de réexaminer les berges de la plaie à la recherche d’un épithélium blanc et fin, après la deuxième
application et les suivantes : il s’agit d’un indicateur de la cicatrisation
■ d’évaluer l’aspect global du lit de la plaie. Un aspect rouge sang et granulé est un critère positif,
tandis qu’un lit de plaie sombre indique une perfusion tissulaire médiocre. Le tissu de granulation
devrait augmenter d’environ 3 à 5 % par jour.
Dans des conditions idéales (particulièrement en l’absence d’infection), des plaies
correctement perfusées répondront rapidement (c’est-à-dire en une semaine), avec des signes
de formation de tissu de granulation. Ceci peut être utilisé pour évaluer la vascularisation de la plaie
et la pertinence du traitement par la thérapie VAC.
Des événements indésirables ont parfois été rapportés (ex. adhérences aux structures
tissulaires profondes). Ils peuvent être évités en suivant les recommandations suivantes (voir
encadré ci-dessous), ce qui implique un personnel formé de manière appropriée et le
développement de stratégies de communication efficaces. L’implication d’un spécialiste sera
nécessaire dans certaines situations
THERAPIE VAC ET INFECTION DES PLAIES
L’utilisation de la thérapie VAC en traitement unique n’est pas recommandée en cas d’infection de la
plaie. Cependant, elle peut être utilisée avec des précautions supplémentaires sur les plaies
infectées, dans la mesure où elle s’ajoute à un traitement approprié de l’infection (voir encadré à
gauche).
En cas d’infection persistante ou d’aggravation, ou si les plaies ne montrent aucun signe clinique
de cicatrisation (c’est-à-dire odeur nauséabonde persistante ou apparaissant), effectuer une
réévaluation approfondie du patient et de la plaie (y compris des analyses microbiologiques), arrêter la
thérapie VAC et changer de traitement. Il convient de toujours déterminer si une antibiothérapie
systémique et/ou une détersion appropriée sont requises et de traiter l’infection de la plaie selon les
protocoles en vigueur.
En cas d’apparition d’une infection au cours du traitement, envisager une antibiothérapie
systémique et arrêter la thérapie VAC pour permettre la surveillance de la plaie. Dans certains cas
spécifiques, l’utilisation d’un système VAC avancé (V.A.C. Instill®) peut être envisagée en cas de plaies
très gravement infectées (ex. prothèses de la hanche et du genou et matériel orthopédique infectés).
Ceci implique l’instillation d’un liquide approprié dans le lit de la plaie, tel qu’une solution
antibactérienne topique7.
LA THERAPIE VAC EN PRATIQUE
Jusqu’à présent, presque tous les essais cliniques publiés sur la thérapie par pression négative2 ont utilisé le
système V.A.C.® Therapy. Ce système intégré comprend un pansement en mousse de polyuréthane (V.A.C.® GranuFoam®
et V.A.C. GranuFoam Silver®) ou polyvinylalcool (V.A.C.® WhiteFoam) ainsi qu’une unité contrôlée par microprocesseur qui
répartit régulièrement la pression appliquée sur tout le lit de la plaie. C’est à ce système spécifique qu’il est fait référence
tout au long de ce document. Pour de plus amples informations sur l’utilisation sûre de ce système (y compris les
réglages de pression et les paramètres de traitement appropriés) ainsi que des informations pertinentes sur la sécurité
d’emploi pour le patient, veuillez consulter le site suivant www.kci-medical.com ou prendre contact avec votre
représentant KCI local.
2 | PRINCIPES DE BONNE PRATIQUE
ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE
8. Armstrong D, Lavery L.
Negative pressure wound
therapy after partial
diabetic foot amputation: a
multicentre, randomised
controlled trial. Lancet
2005; 366: 1704-10.
9. Blume PA, Walters J,
Payne W, et al.
Comparison of negative
pressure wound therapy
utilizing vacuum-assisted
closure to advanced moist
wound therapy in the
treatment of diabetic foot
ulcers. A multicenter,
randomized controlled trial.
Diabetes Care 2008; 31(4):
631-36.
10.Edmonds ME, Doxford M.
Practical management of
diabetic foot ulcers. In:
Banwell P, Harding K (Eds).
Vacuum Assisted ClosureTM
practice. London: MEP
Ltd, 2007.
NB : Il n’existe actuellement
aucune étude sur l’utilisation
de la thérapie VAC en cas de
plaies faiblement perfusées
!
Les praticiens peuvent parfois considérer à tort que tous les ulcères du pied diabétique sont
identiques en termes d’objectifs thérapeutiques. En réalité, les cas varient de façon importante, et la
décision d’utiliser ou non la thérapie VAC dépendra de la sous-catégorie de plaie. La thérapie VAC
peut être envisagée pour les plaies complexes et profondes, pour les plaies post-chirurgicales et,
parfois, pour des plaies superficielles, en complément des traitements standards (voir l’encadré intitulé
Application à la pratique, ci-dessous). En cas de plaies ischémiques, il convient d’adresser le patient à
un chirurgien vasculaire avant d’envisager l’utilisation de la thérapie VAC.
ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE COMPLEXES ET PROFONDS
La thérapie VAC peut être utilisée de plusieurs façons pour la prise en charge d’un ulcère du pied
diabétique complexe :
■ Réduire la complexité et la taille – c’est à dire simplifier la plaie. En cas d’ulcères du pied
diabétique complexes et profonds, mais non infectés ni ischémiques, la thérapie VAC peut être
utilisée pour réduire la surface de la plaie en favorisant la formation de tissu de granulation sur l’os,
les tendons ou les tissus exposés. Ceci peut permettre d’éviter d’avoir recours à une greffe de peau
et/ou un lambeau ou de réduire la complexité de la fermeture chirurgicale qui sera effectuée par la
suite8,9. Une technique de pansement particulière doit être utilisée pour prévenir la survenue de
lésions liées à une pression supplémentaire en cas de plaies plantaires, lors du traitement par la
thérapie VAC10.
■ Promouvoir la cicatrisation profonde – L’expérience a montré que la thérapie VAC peut
parfois être utilisée pendant de plus longues périodes en association avec d’autres modalités
thérapeutiques (ex. antibiothérapie systémique) pour permettre la résolution complète d’une
ostéomyélite sous-jacente avant fermeture cutanée. Ceci évite le problème de récurrence de
l’ulcère avec ostéomyélite résiduelle (c’est-à-dire lorsque la peau cicatrise avant l’os sous-jacent).
En cas de plaies faiblement perfusées et lorsque la revascularisation n’est pas possible,
l’utilisation de la thérapie VAC pendant une phase d’essai permet au praticien d’observer la réponse
au traitement et d’évaluer la viabilité du tissu. Même lorsqu’un résultat positif est improbable,
l’utilisation de la thérapie VAC de cette manière a montré des résultats inattendus et encourageants.
Le praticien doit chercher à réaliser le niveau d’amputation le plus distal permettant la cicatrisation et
l’obtention d’un résultat fonctionnel8.
La thérapie VAC n’est pas recommandée en cas d’infection tissulaire importante, d’ischémie
ou en présence d’une ostéomyélite non traitée
Déroulement du traitement
La durée de traitement prévue en cas d’ulcère du pied diabétique dépendra de l’objectif thérapeutique
visé. Dans de nombreux cas, une période initiale d’une à deux semaines de traitement est
recommandée. Après ce délai, l’amélioration ou la détérioration de la plaie doit être évaluée et :
■ si l’évolution est favorable – c’est-à-dire en cas d’augmentation quotidienne de la formation de
tissu de granulation sain, de diminution de la profondeur de la plaie, d’une vascularisation adéquate
et de l’absence d’infection – poursuivre le traitement par la thérapie VAC jusqu’à atteinte de
l’objectif thérapeutique
■ si l’évolution est défavorable ou en cas de détérioration, envisager des alternatives
thérapeutiques ou un arrêt du traitement par la thérapie VAC. Au cours de cette période, le
praticien doit réévaluer la perfusion, se concentrer sur l’optimisation du traitement médical, et
utiliser d’autres modalités de traitement des plaies jusqu’à amélioration de la qualité des tissus. La
thérapie VAC peut souvent, à ce stade, être réinstaurée avec succès.
APPLICATION À LA PRATIQUE
N’utiliser la thérapie VAC qu’après diagnostic et prise en charge de toute pathologie sousjacente, ainsi qu’après détersion appropriée des tissus non viables
La thérapie VAC peut représenter un traitement d’appoint efficace à la revascularisation en
cas d’ulcère du pied diabétique
La thérapie VAC ne doit être utilisée qu’après drainage chirurgical de toute infection, en
association à une antibiothérapie systémique, selon les protocoles en vigueur
La thérapie VAC doit être associée à une mise en décharge efficace et un traitement des
plaies adéquat
11.Moisidis E, Heath T, Boorer
C, et al. A prospective,
blinded, randomized,
controlled clinical trial of
topical negative pressure
use in skin grafting. Plast
Reconstr Surg 2004; 114:
917-22.
12.Jeschke MG, Rose C,
Angele P, et al.
Development of new
reconstructive techniques:
use of Integra in
combination with fibrin glue
and negative-pressure
therapy for reconstruction
of acute and chronic
wounds. Plast Reconstr
Surg 2004; 113(2): 525-30.
13.Wu S, Armstrong DG.
Surgical management of
diabetic foot ulcers. In:
Banwell P, Harding K (Eds).
Vacuum Assisted ClosureTM
practice. London: MEP
Ltd, 2007.
ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE POST-CHIRURGICAUX
Des études contrôlées et randomisées soutiennent l’utilisation de la thérapie VAC dans les cas
suivants :
■ après amputation partielle du pied (souvent amputation au niveau d’un orteil, d’un rayon, des
métatarses)8
■ pour favoriser la fixation ou la prise des greffes de peau11.
La greffe de peau mince et les substituts cutanés issus de la bioingénierie, et tout particulièrement les
matrices acellulaires, ont été utilisés en association à la thérapie VAC en tant qu’alternative pratique à
la fermeture par lambeau en cas de plaies complexes et profondes11. La thérapie VAC favorise la
perfusion vasculaire, ce qui améliore la prise de la greffe12.
Deroulement du traitement
Il n’est pas toujours approprié d’instaurer la thérapie VAC immédiatement après la chirurgie. Il peut
s’avérer bénéfique d’observer la plaie pendant 1 à 2 jours avant application13. La décision de choisir la
thérapie VAC dépendra :
■ de la viabilité des berges de la plaie et du tissu immédiatement sous-jacent
■ de la présence de saignement capillaire
■ de la prise en charge de l’infection et de l’élimination des tissus nécrosés
■ des objectifs thérapeutiques et des facteurs liés au patient.
La thérapie VAC doit être arrêtée après obtention du résultat clinique recherché (ex. réduction
appropriée du volume ou préparation adéquate du lit de la plaie en prévision d’une greffe cutanée).
ULCÈRES DU PIED DIABÉTIQUE SUPERFICIELS
La thérapie VAC n’est pas recommandée en traitement de première intention des plaies superficielles.
Cependant, ce système peut être envisagé en association avec d’autres thérapies avancées en cas
de mauvaise réponse aux autres traitements (c’est-à-dire mise en décharge efficace, prise en charge
de l'infection et pansements locaux).
!
Utiliser la thérapie VAC avec prudence si la TcpO2 est comprise entre 20 et 30 mmHg et en
présence d’altération de la sensation (dans ce cas, utiliser des réglages de pression inférieurs)
Résumé des études clés (SIGN niveau 1) de la thérapie VAC dans les ulcères du pied diabétique
Étude
Interventions
Type d’étude
Critères de sélection
Résultats cliniques
Armstrong
DG, Lavery
LA. Lancet
2005;
366; 1704-10.
Comparaison pendant
16 semaines entre la
thérapie VAC et la
cicatrisation par
pansements modernes
Essai multicentrique
contrôlé et
randomisé
n = 162
Amputation du pied
diabétique au niveau
transmétatarsien, avec
perfusion adéquate
La thérapie VAC a permis d’obtenir une
cicatrisation de la plaie chez 56 % versus 39 %
(p = 0,04) des patients avec un temps de
préparation médian du lit de la plaie de 42 jours
versus 84 jours (p = 0,02) pour le groupe contrôle
Eginton MT,
et al. Ann
Vasc Surg
2003; 17:
645-49.
Comparaison pendant
2 semaines entre la
thérapie VAC et les
compresses humides
traditionnelles
Essai croisé contrôlé Ulcères du pied diabétique
et randomisé
étendus, ayant été détergés
n = 10
mécaniquement au bistouri
avant inclusion dans l’étude
La thérapie VAC a réduit le volume et la
profondeur de la plaie de 59 % versus 0 %
(p < 0,005) et de 49 % versus 8 % (p < 0,05),
respectivement, par rapport au groupe contrôle
sur la période d’observation
Étude pilote
contrôlée et
randomisée
n = 10
La thérapie VAC a conduit à une diminution
moyenne de la surface de la plaie de 28,4 %
versus une augmentation de 9,5 % dans le groupe
contrôle, ainsi qu’un délai moyen avant
cicatrisation satisfaisante de la plaie de 22,8 jours
versus 42,8 jours dans le groupe contrôle Une
fermeture primaire retardée a été obtenue chez
quatre patients sur cinq du groupe traité par la
thérapie VAC versus deux patients sur cinq dans
le groupe contrôle (valeurs p non fournies)
McCallon SK, Comparaison entre la
et al. Ostomy thérapie VAC et les
Wound
compresses humides
Manage 2000;
46: 28-34.
Ulcères du pied diabétique
postopératoires ne cicatrisant
pas (> 1 mois), détergés
chirurgicalement avant
traitement Les patients
atteints de maladie veineuse,
d’infection active ou de
troubles de la coagulation,
ont été exclus
Remarque : Bien que les compresses aient été utilisées comme contrôle dans de nombreux essais, l’étude la plus importante (Armstrong and
Lavery, 2005) a utilisé un large éventail de pansements humides dans le groupe contrôle. Des études supplémentaires comparant des pansements
modernes pour le traitement des plaies à la thérapie VAC ont été publiées8 ou sont en cours. Pour plus amples informations sur les niveaux de
preuve SIGN, veuillez consulter le site Internet suivant : www.sign.ac.uk
ULCÈRES DE JAMBE COMPLEXES
14.European Wound
Management Association
(EWMA). Document de
Référence : Comprendre le
traitement compressif.
Londres: MEP Ltd, 2003.
Il est reconnu que la thérapie par compression est considérée comme le traitement de choix des
ulcères de jambe veineux14. Cependant, la thérapie VAC peut jouer un rôle dans les ulcères de jambes
inflammatoires ou complexes et résistants aux traitements pour lesquels la thérapie par compression
n’est pas adaptée. L’utilisation de systèmes VAC portatifs peut également permettre à des patients
ambulatoires d’être traités à domicile et réduire ainsi le recours à une hospitalisation.
En cas d’ulcères de jambe complexes, il est important d’effectuer une évaluation approfondie de la
plaie à l’aide d’une culture bactérienne et d’une biopsie pour confirmer le diagnostic. Il convient
d’effectuer une détersion chirurgicale avant l’instauration de la thérapie VAC afin d’augmenter les
chances de réussite.
!
Si la plaie se détériore après le premier changement de pansement, arrêter la thérapie VAC
ULCÈRES INFLAMMATOIRES
Chez les patients présentant des ulcères inflammatoires, la thérapie VAC peut être utilisée pour améliorer
la préparation du lit de la plaie avant fermeture chirurgicale définitive ou cicatrisation secondaire retardée.
Ces patients ont toujours présenté des plaies difficiles à cicatriser ainsi que des taux d’échec de greffe
cutanée élevés. Les ulcères peuvent se produire dans les situations suivantes :
■ sclérodermie
■ lupus érythémateux aigu disséminé
■ troubles d’hypercoagulation
■ polyarthrite rhumatoïde
■ lésions vasculitiques.
Si la pathologie clinique sous-jacente est résistante ou traitée de manière inadéquate, les ulcères
inflammatoires ne cicatriseront généralement pas, en dépit d’une prise en charge optimale de la plaie.
De plus, étant donné que le traitement comporte généralement l’administration d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens, la cicatrisation peut être plus encore entravée. En cas d’ulcères non infectés, une
courte période de thérapie VAC peut être envisagée pour déterminer son bénéfice potentiel. La
thérapie VAC doit être appliquée pendant 1 à 3 jours, puis arrêtée pendant l’évaluation de la réponse.
ULCÈRES COMPLEXES RÉSISTANTS AU TRAITEMENT
La thérapie VAC peut être envisagée en cas d’ulcères complexes résistants au traitement, y compris :
■ ulcères fortement exsudatifs
■ ulcères présentant des difficultés d’ordre anatomique (lorsque l’application et la stabilisation des
pansements sont difficiles)
■ plaies nécessitant une greffe cutanée (la thérapie VAC est utilisée dans ce cas pour la préparation
préopératoire du lit de la plaie et la stabilisation postopératoire du greffon).
Remarque : En cas d’ulcère chronique ne cicatrisant pas et pour lequel d’autres traitements
ont échoué, il est possible de n’observer du tissu de granulation que deux semaines après le
début du traitement par thérapie VAC.
Résumé des étude clés (SIGN niveau 1) de la thérapie VAC dans les ulcères de jambe complexes
Étude
Interventions
Vuerstaek JD,
et al. J Vasc
Surg 2006;
44: 1029-37.
Comparaison entre la
Essai contrôlé et
thérapie VAC et les soins randomisé
de plaie standards plus n = 60
thérapie par
compression (y compris
détersion chirurgicale et
greffes cutanées en
pastille dans les deux
groupes)
Type d’étude
Patients hospitalisés pour
ulcères de jambe
complexes (> 6 mois)
après échec des
traitements ambulatoires et
des traitements
chirurgicaux. Les patients
ont été suivis sur une
période de 12 mois
La thérapie VAC a permis d’obtenir un délai de
préparation du lit de la plaie de 7 jours versus 17 jours
(p = 0,005), un temps de préparation moyen du lit de
la plaie de 29 jours versus 45 jours (p = 0,0001), ainsi
qu’un taux de prise de la greffe cutanée de 83 %
versus 70 % (p = 0,011) pour le groupe contrôle. La
thérapie VAC a permis de réduire la durée totale des
soins infirmiers (232 min versus 386 min, p = 0,001)
et les coûts de traitement (3 881$ versus 5 452$), par
rapport au groupe contrôle
Remarque : Des études complémentaires de suivi à moyen et long termes sont nécessaires pour démontrer les taux de récurrence des ulcères,
ainsi que la durabilité et le maintien d’une couverture tissulaire stable après un traitement par thérapie VAC réussi. Le rôle de la thérapie VAC dans la
prise en charge de l’œdème nécessite également des éclaircissements.
ESCARRES
15.Gupta S, Baharestani MM,
Baranoski S, et al.
Guidelines for managing
pressure ulcers with
negative pressure wound
therapy. Adv Skin Wound
Care 2005; 17(Suppl 2):
1-16.
NB : Pour de plus amples
informations sur la
détermination du stade des
escarres, veuillez consulter les
sites Internet suivants :
www.npuap.org et
www.epuap.org
!
Conseils pratiques :
■ La thérapie VAC ne
remplace pas des
soins de base de
qualité et doit être
associée à une
redistribution
appropriée de la
pression ainsi qu’à
des soins cutanés
adéquats
■ La mise en place et le
retrait du pansement
en mousse sont plus
faciles dans des
plaies > 2 cm
■ En cas d’escarre
sacrée très proche
de l’anus,
l’application de la
thérapie VAC requiert
une expertise
supplémentaire
Le rôle principal de la thérapie VAC dans les escarres est la réduction du volume d’une importante
plaie cavitaire. La thérapie VAC peut également jouer un rôle important en favorisant le confort (ex.
diminution des changements de pansement, des exsudats et de l’odeur) et en améliorant la qualité de
vie du patient ainsi qu’en facilitant les soins infirmiers de ces plaies complexes. Cette technique n’est
généralement pas recommandée en cas d’escarres de stade 2 et ne doit pas être utilisée en cas de
suspicion de lésion des tissus profonds sous la peau intacte.
ESCARRES DE STADE 3 ET 4
La thérapie VAC est recommandée comme traitement de choix des escarres de stade 3 et 4 dans
certaines situations15 et doit être utilisée comme composante d’un plan de traitement complet. La
totalité de la base de la plaie doit être visible et doit être examinée avant la mise en place de la
mousse. Il s’agit souvent de plaies complexes présentant de multiples sinus. Le cas échéant, la plaie
doit être détergée avant l’instauration de la thérapie VAC, avec excision de l’ostéomyélite osseuse, et
être complètement explorée pour permettre l’accès à l’ensemble des extensions plus profondes.
L’impossibilité d’ouvrir les espaces sous-cutanés de la plaie est une cause fréquente d’échec
thérapeutique
Optimisation de la plaie
La thérapie VAC peut être utilisée en préopératoire pour préparer les plaies à une reconstruction ou
pour permettre l’utilisation d’un lambeau plus petit et/ou moins complexe. Ceci peut contribuer à
réduire le temps opératoire, les risques postopératoires et la morbidité du site donneur. L’effet de la
thérapie VAC doit être évalué en continu pendant une période allant jusqu’à deux semaines. La durée
de traitement par la thérapie VAC sera définie par la dimension initiale de la plaie, ainsi que par le volume
de tissu disponible pour la reconstruction. En période postopératoire, la thérapie VAC peut être utilisée
pour traiter de petites déhiscences, ainsi que pour améliorer la perfusion d’un lambeau peu viable.
Amélioration de la mobilité et du contrôle des symptômes
Chez les patients qui développent des escarres suite à un accident de vie majeur (ex. lésion
traumatique de la moelle épinière chez un patient actif), le changement fréquent des pansements et
l’alitement à long terme peuvent avoir un impact critique sur leur bien-être. La thérapie VAC peut
permettre à ces patients de se déplacer en fauteuil roulant plus tôt et de commencer les programmes
de rééducation plus rapidement. Des études complémentaires sont nécessaires.
Certains patients présentant des escarres (notamment ceux ayant subi de nombreuses
reconstructions par lambeau) bénéficient de périodes plus longues (ex. trois semaines) de thérapie
VAC, pour contrôler les symptômes. Ceci peut, par exemple, réduire les exsudats et permet une
période de confort avant la prise en charge de la plaie par des mesures conservatrices. La thérapie
VAC peut également jouer un rôle palliatif en apportant une amélioration de la qualité de vie aux
patients présentant des escarres de fin de vie.
Résumés des études clés de la thérapie VAC dans les escarres
Étude
Interventions
Type d’étude
Schwien T, et
al. Ostomy
Wound
Manage 2005;
51: 47-60.
différents traitements
des plaies
Analyse
rétrospective sur
groupes appariés
(SIGN niveau 2)
n = 60 versus
n = 2 288
Patients présentant une escarre
de stade 3 ou 4 dans un
environnement de soins à
domicile
35% des patients traités par thérapie VAC ont été
hospitalisés, versus 48 % des patients du groupe
contrôle (p < 0,05). Les soins d’urgence pour des
problèmes liés à la plaie ont été moins fréquents
dans le groupe traité par thérapie VAC
(0 % versus 8 % ; p < 0,01)
Joseph E,
et al. Wounds
2000; 12:
60-67.
Comparaison pendant
6 semaines entre la
compresses humides
Essai contrôlé et
randomisé (SIGN
niveau 1)
n = 24
Plaies ouvertes (79 % escarres),
quelle que soit la localisation,
sans fermeture ni signe de
cicatrisation après 4 semaines
malgré le traitement
La thérapie VAC a permis d’obtenir une réduction
du volume moyen de la plaie de 78 % versus
30 % (p = 0,38) pour le groupe contrôle. La
thérapie VAC a été associée à moins de
complications (17 % versus 44 %; p = 0,0028)
Lectures complémentaires : Baharestani, et al. Consensus Statement: A practical guide for managing pressure ulcers with negative pressure wound therapy. Adv
Skin Wound Care 2008; 21(Suppl 1): 1-20. Ford CN, et al. Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the Healthpoint System
in the management of pressure ulcers. Ann Plast Surg 2002; 49(1); 55-61: 11-17. Wanner MB, et al. Vacuum-assisted closure for cheaper and more comfortable healing
of pressure sores: a prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand 2003; 37: 28-33.
Remarque : Des études prospectives complémentaires de haute qualité sont nécessaires pour comparer la thérapie VAC à d’autres thérapies
avancées dans cette population de patients.
DÉHISCENCES STERNALES
16.Fuchs U, Zittermann A,
Stuettgen B, et al. Clinical
outcome of patients with
deep sternal wound
infection managed by
compared to conventional
therapy with open packing:
a retrospective analysis.
Ann Thorac Surg 2005;
79(2): 526-31.
17.Fleck T, Gustafsson R,
Harding K, et al. The
management of deep
sternal wound infections
using vacuum assisted
closure™ (V.A.C.®) therapy.
Int Wound J 2006; 3: 273280. NB : Cet article est
basé sur des directives
consensuelles pour les
infections des plaies
sternales profondes –
disponible auprès de KCI.
18.Gustafsson R, Johnsson P,
Algotsson L, et al. Vacuum
assisted closure therapy
guided by C-reactive
protein level in patients with
deep sternal wound
infection. J Thorac
Cardiovasc Surg 2002;
123: 895-900.
!
La thérapie VAC doit être considéré comme un traitement choix des déhiscences sternales après
chirurgie cardiaque16,17. Ce système peut être utilisé comme solution de transition avant fermeture
chirurgicale définitive ou pour obtenir une fermeture primaire retardée ou une reconstruction par
lambeau puis une fermeture. De plus, la thérapie VAC peut apporter les bénéfices suivants :
■ stabilise le sternum
■ facilite les procédés de sauvetage du sternum
■ facilite le drainage du médiastin antérieur
■ permet une extubation et une mobilisation précoces des patients
■ diminue la mortalité à long terme.
DEROULEMENT DU TRAITEMENT
En cas de plaies sternales infectées et profondes, il est indispensable d’effectuer une détersion
osseuse avant l’instauration de la thérapie VAC. En cas de suspicion d’infection sternale, les mesures
à prendre sans délai doivent comporter une irrigation, une détersion, une biopsie osseuse, des
cultures tissulaires ainsi qu’une antibiothérapie. Il est important de protéger les structures sousjacentes en interposant une interface non adhérente et en positionnant le pansement en mousse
correctement afin de réduire les complications16,17.
La thérapie VAC peut être initialement mise en œuvre pendant 48 heures. La viabilité des tissus de la
plaie et les résultats des cultures guideront la décision de poursuivre ou non le traitement. Des mises
en culture complémentaires doivent être effectuées à chaque changement de pansement. Des
dosages quotidiens des taux sériques de protéine C-réactive peuvent également être utilisés pour
guider le traitement18. Chez la plupart des patients, 5 à 12 jours de thérapie VAC conviendront.
Les déhiscences sternales sont complexes, impliquent des organes vitaux et leurs
complications peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients. L’implication d’un
chirurgien cardio-thoracique expérimenté est essentielle. La thérapie VAC doit être associée à
l’utilisation appropriée d’antibiotiques et d’autres traitements
Résumé des études clés (SIGN niveau 2) de la thérapie VAC dans les déhiscences sternales
Étude
Interventions
Sjögren J,
et al. Ann
Thorac Surg
2005; 79:
2049-55.
Étude contrôlée
thérapie VAC et le
rétrospective
traitement conventionnel
n = 101
(fermeture sternale
renforcée, pansements
humides en ouvert, irrigation
fermée, lambeau pectoral
ou lambeau d’épiploon)
Type d’étude
Patients présentant une
médiastinite post-sternotomie
(définie selon les directives
des CDC, Centers for
Disease Control and
Prevention)
La thérapie VAC a permis d’obtenir une survie de
100 % versus 85 % dans le groupe contrôle à
90 jours (p < 0,01) et une diminution du besoin
d’interventions chirurgicales (0 % versus 57,5 %).
Les patients ayant reçu la thérapie VAC
présentaient une réduction du taux d’échec en
réponse au traitement de première intention
(0 % versus 37,5 % échec ; p < 0,001)
Sjögren J,
et al. Ann
Thorac Surg
2005; 80:
1270-75.
Étude rétrospective
thérapie VAC pour le
contrôlée n = 46
traitement de la médiastinite contre n = 4 781
après pontage aortocoronaire (PAC) et des cas
ne présentant pas de
médiastinite post-PAC
Patients ayant subi un PAC
répartis entre ceux ayant
développé une médiastinite
post-sternotomie (définie
selon les directives CDC
É. U.) et ceux n’en ayant pas
développé
Les patients atteints de médiastinite post-PAC
ayant été traités par la thérapie VAC ont
démontré des taux de survie précoce et tardif
similaires à ceux des patients non atteints de
médiastinite post-PAC. La différence entre les
groupes n’était pas statistiquement significative
Kutschka I, et
al. Zentralbl
Chir 2004;
129(Suppl 1):
S33-34.
Comparaison de la
thérapie VAC dans
l’infection
post-sternotomie
Patients atteints de
médiastinite poststernotomie sévère et de
nécrose osseuse sternale
Les patients atteints de médiastinite ayant été
traités par la thérapie VAC ont démontré une
fonction pulmonaire accrue (VEMS de 51,3 %
versus 46,1 % ; p = 0,02 et une capacité vitale de
48,4 % versus 42,7 % ; p = 0,02) par rapport au
groupe contrôle
Fleck TM, et
al. Ann
Thorac Surg
2002; 74:
1596-600.
Thérapie VAC dans la
Étude contrôlée
médiastinite post-chirurgie rétrospective
cardiaque
n = 11
Patients atteints de
médiastinite post chirurgie
cardiaque (PAC,
remplacement valvulaire
aortique ou remplacement de
l’aorte ascendante)
Une cicatrisation complète a été obtenue chez
l’ensemble des 11 patients. Les patients traités
par fermeture par lambeau pectoral et thérapie
VAC avaient eu un séjour en soins intensifs plus
court que ceux n’ayant pas reçu la thérapie VAC
(valeur médiane 1 jour versus 9,5 jours) (valeurs
p non fournies)
Étude contrôlée
rétrospective
n = 10
Remarque : Des études prospectives complémentaires de haute qualité sont nécessaires pour confirmer l’amélioration des taux de survie pour ce
groupe de patients.
PLAIES ABDOMINALES OUVERTES
19.Swan M, Banwell PE.
Topical Negative Pressure:
Advanced management of
the open abdomen. Oxford
Wound Healing Society,
2003.
20.Rao M, Burke D, Finan PJ,
Sagar PM. The use of
vacuum-assisted closure of
abdominal wounds: a word
of caution. Colerectal Dis
2007; 9(3): 266-68.
21. Wild T, Goetzinger P,
Telekey B. VAC and fistula
formation. Colerectal Dis
2007; 9(6): 572-73.
!
Remarque : Certains
auteurs suggèrent que la
thérapie VAC devrait être
utilisée avec une prudence
accrue chez les patients
présentant des
anastomoses intestinales
ou des réparations par
entérotomie20. Cependant,
la technique utilisée peut
être importante pour la
prévention des événements
indésirables21.
La thérapie VAC a révolutionné le traitement des plaies abdominales ouvertes. Cependant, les obstacles à
son utilisation dans cette population de patients difficile (ex. étiologies variées) ont toujours existé. Le système
peut être utilisé pour obtenir une fermeture primaire retardée du fascia ou pour accélérer la formation
de tissu de granulation avant greffe de peau19. La thérapie VAC peut apporter les bénéfices suivants :
■ améliore le taux de survie
■ diminue la fréquence des changements de pansement
■ permet un taux plus élevé de fermeture totale de la paroi abdominale
■ réduit la nécessité d’une reconstruction chirurgicale secondaire
■ réduit les complications (ex. hernie incisionnelle, infection).
Considérant la complexité de l’abdomen ouvert, la thérapie VAC ne doit être utilisée que par des
spécialistes ayant une formation et une expertise appropriées (voir Kaplan et al, 2005).
Si l’intestin est exposé, il doit être protégé de manière adéquate en interposant une interface
non adhérente pour prévenir la formation de fistules et le développement d’autres
complications
DEROULEMENT DU TRAITEMENT
La formation, l’apprentissage et l’expérience dans l’utilisation de la thérapie VAC sur les abdomens
ouverts sont autant de facteurs influençant positivement les résultats. La fréquence des changements
de pansement est également importante. Les pansements doivent être changés toutes les 48 à 72
heures en l’absence d’infection de la plaie. Cependant, la fréquence exacte du renouvellement
dépend des situations individuelles des patients mais idéalement, elle ne devrait pas être inférieure à
trois fois par semaine.
Les patients présentant des fistules préexistantes doivent être dirigés vers un centre spécialisé
compte tenu que des techniques particulières sont requises lors de l’utilisation de la thérapie VAC
dans cette situation. Celles-ci comprennent l’exclusion de la fistule avant l’application de pression
négative au reste de la plaie, et la couverture d’une petite fistule à l’aide d’un pansement en mousse.
Le choix de la technique sera influencé par le type et le volume de liquide présent ainsi que par
l’objectif thérapeutique. Ces méthodes n’ont été rapportées que comme études de cas et n’ont
pas été formellement testées dans des essais cliniques.
Résumé des études clés (SIGN niveau 2) de la thérapie VAC dans les plaies abdominales ouvertes
Étude
Interventions
Type d’étude
Wild T, et al.
Zentralbl Chir
2006; 131
(Suppl 1):
S111-14.
Comparaison entre le
pansement abdominal
VAC et le traitement
VAC standard et les
traitements
conventionnels ouverts
(laparotomie)
Étude contrôlée
rétrospective
n = 62
Patients présentant un
abdomen ouvert après une
intervention chirurgicale pour
péritonite secondaire
La thérapie VAC a été associée à un taux de
mortalité réduit par rapport au traitement ouvert
conventionnel (14 % de mortalité dans le groupe
traité par pansement abdominal VAC, versus
21 % dans le groupe de traitement VAC
standard, versus 59 % dans le groupe de
traitement conventionnel ; p < 0,0009)
Kaplan M, et
al. Wounds
2005; 17
(Suppl): 1-24.
thérapie VAC et d’autres
techniques (ex.
polypropylène,
composition polyglactine
et acide polyglycolique,
sac de Bogota, et
Vacuum Pack)
Compilation de
données issues
de la littérature
publiée
n = 2 080
Patients présentant des plaies
abdominales ouvertes ou un
syndrome du compartiment
abdominal
La thérapie VAC a permis d’obtenir un taux de
fermeture du fascia de 79 % par rapport à 58 %
avec la méthode du Vacuum Pack (p < 0,001), 34 %
pour le polypropylène et 18 % pour le sac de Bogota.
La thérapie VAC a également permis d’obtenir une
incidence inférieure de fistules (ex. 2,6 % versus
7 % pour le Vacuum Pack (p = 0,034), 13 % pour
le sac de Bogota et 21 % pour le polypropylène)
Kaplan M, et
al. Ostomy
Wound
Manage 2004;
50 (11A
Suppl): 20S25S.
thérapie VAC et la
méthode du Vacuum
Pack
Étude contrôlée
rétrospective
n = 22
Patients présentant un
syndrome du compartiment
abdominal ou à risque élevé
de syndrome du
compartiment abdominal.
Les patients ont eu l’abdomen
ouvert pendant plus de
48 heures
La thérapie VAC a permis d’obtenir la fermeture
primaire de la paroi abdominale chez 78 % versus
12,5 % des patients, avec un délai médian de
fermeture de la plaie de 12 contre 23 jours par
rapport au groupe contrôle. La thérapie VAC a
également réduit le séjour hospitalier (30 versus
40,75 jours) et l’incidence du syndrome de
détresse respiratoire aiguë (9 % versus 50 %)
(valeurs p non fournies)
Remarque : Des études rétrospectives ont montré certains avantages à l’utilisation de la thérapie VAC dans la prise en charge de l’abdomen ouvert.
Des études prospectives complémentaires de haute qualité sont nécessaires pour confirmer son rôle en tant que traitement de référence pour ce type
de plaie.
PLAIES TRAUMATIQUES
La thérapie VAC peut
être utilisée dans la
prise en charge par
étape des plaies
traumatiques en vue
de :
L’un des rôles les plus importants de la thérapie VAC réside dans le traitement des plaies traumatiques
complexes. La thérapie doit être utilisée en association avec une évaluation chirurgicale, une
exploration et une détersion approfondies, qui seront différentes en fonction de chaque type de plaie.
En cas de plaie très contaminée, une fermeture retardée peut être réalisée après détersion répétée et
ré-application de la thérapie VAC.
■ stabiliser les tissus
mous
■ minimiser le degré de
dommage secondaire
■ sauver les tissus
compromis
■ stimuler la formation
de tissu de granulation
■ réduire l’œdème
■ réduire les taux
d’infection
■ diminuer la taille et la
complexité de la plaie
■ diminuer la
complexité de la
reconstruction
chirurgicale et de la
formation de la cicatrice
■ réduire le nombre et
la fréquence des
changements de
pansement (en vue
d’optimiser les soins
et le confort procurés
au patient)
Les plaies traumatiques diffèrent selon leur type, leur localisation, leur taille et leur complexité. Une
approche multidisciplinaire, impliquant les chirurgiens orthopédique, plastique et traumatique, est de
rigueur. La thérapie VAC est classiquement utilisée pour traiter d’importantes pertes de substance. De
plus, elle a un rôle grandissant dans la prise en charge des fractures ouvertes des membres inférieurs,
des plaies traumatiques à haute et faible énergie, des plaies de fasciotomie, des alvusions cutanées,
et des brûlures. Elle peut faciliter :
■ la stabilisation de greffes cutanées et améliorer la cicatrisation du site donneur11. La thérapie VAC
est maintenant recommandée pour la fixation des substituts dermiques (Molnar et al, 2004*)
■ la stabilisation des lésions à haute énergie (ex. plaies par explosion ou par balle) ou des lésions à
faible énergie liées à des accidents de la route, soit sur le champ de bataille (en cas de blessures
de guerre) ou aux urgences, permettant le transfert en toute sécurité du patient vers un
établissement approprié
■ la prise en charge des fractures ouvertes. Même si la couverture par tissu mou vascularisé reste le
traitement de référence des fractures des membres inférieurs, la thérapie VAC a été utilisée pour
réduire le recours à une chirurgie complexe. Dans une étude française en cours, 700 patients ont
développé un tissu de granulation adéquat, 3 à 7 jours après avoir reçu la thérapie VAC (voir
www.stic-tpn.fr). La durée du traitement par la thérapie VAC est définie par l’issue thérapeutique
visée (ex. fermeture définitive, réduction du volume, ou temporisation lors de la stabilisation du
patient ou de la fracture sous-jacente). La thérapie VAC permet également le suivi des fractures
ouvertes pour l’évaluation de la viabilité des tissus avant fermeture définitive par chirurgie de
lambeau
■ la prévention de l’aggravation des brûlures partielles (Kamolz et al, 2004*). Elle peut également
être utilisée en cas de brûlures excisées du troisième degré avant greffe de peau (Téot et al,
2004*).
* Voir bibliographie
complémentaire ci-dessous
!
Ces plaies complexes et étendues nécessitent une expertise en soins infirmiers et en
rééducation ainsi qu’une expérience des pansements (ex. en cas d’appareillage orthopédique
externe)
Résumé des études clés de la thérapie VAC dans les plaies traumatiques
Étude
Interventions
Type d’étude
Stannard JP,
et al. J Trauma
2006; 60:
1301-06.
thérapie VAC et un
pansement compressif
ou un pansement
postopératoire
standard
Essai contrôlé et
randomisé (SIGN
niveau 1)
(i) n = 44
(ii) n = 44
Patients atteints (i) d’une lésion
traumatique suivie d’une
incision chirurgicale ou
présentant (ii) une incision
chirurgicale suite à une fracture
à risque élevé consécutive à un
traumatisme à haute énergie
La thérapie VAC a permis de réduire la durée de
drainage chez les patients présentant des
hématomes ou des fractures à risque élevé, par
rapport au groupe contrôle (moyenne de 1,6 jours
versus 3,1 jours pour les hématomes p = 0,03; et
1,8 jours versus 4,8 jours pour les fractures à
risque élevé, p = 0,02)
Yang CC, et al. Comparaison entre la
J Surg Orthop thérapie VAC et les
Adv 2006; 15: pansements humides
19-23.
Étude
rétrospective
contrôlée (SIGN
niveau 2) n = 68
Patients subissant une
fasciotomie pour syndrome des
loges post-traumatique
documenté
Le délai global avant fermeture définitive de la plaie
par fermeture primaire retardée avec sutures ou
couverture avec greffe de peau mince était de
6,7 jours pour le système VAC et de 16,1 jours
pour les pansements traditionnels (p = 0,0001)
Labler L, et al.
Eur J Trauma
2004; 30:
305-12.
Étude
rétrospective
contrôlée (SIGN
niveau 2) n = 23
Patients présentant des
fractures ouvertes sévères des
membres inférieurs (type IIIA ou
IIIB) hospitalisés en urgence
La thérapie VAC a permis d’obtenir un taux
d’infection inférieur à celui d’Epigard (15 % contre
55 %). Cette différence n’était cependant pas
significative
thérapie VAC et le
traitement standard
(Epigard)
Lectures complémentaires : Banwell PE, et al. Vacuum therapy in degloving injuries of the foot: technical refinements. Br J Plast Surg 2002; 55(3): 264-66. Dedmond BT,
et al. The use of negative-pressure wound therapy (NWPT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures. J Orthop
Trauma 2007; 21(1): 11-17. Genecov DG, et al. A controlled subatmospheric pressure dressing increases the rate of skin graft donor site reepithelialization. Ann Plast Surg
1998; 40(3): 219-25. Kamolz LP, et al. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 2004; 30(3): 253-58.
Labler L, Trentz O. The use of vacuum-assisted closure in soft tissue injuries after high energy pelvic trauma. Langenbecks Arch Surg 2007; 392(5): 601-9. Leininger B, et al.
Experience with wound VAC and delayed primary closure of contaminated soft tissue injuries in Iraq. J Trauma 2006; 61(5): 1207-11. Molnar JA, et al. Acceleration of Integra
incorporation in complex tissue defects with subatmospheric pressure. Plast Reconstr Surg 2004; 113(5): 1339-46. Parren BM, et al. Lower extremity trauma: trends in the
management of soft-tissue reconstruction of open tibia-fibula fractures. Plast Reconstr Surg 2006; 117(4): 1323-24. Stone P, et al. Bolster versus negative pressure wound
therapy for securing split-thickness skin grafts in trauma patients. Wounds 2004; 16(7): 219-23. Téot L, et al. Surgery in Wounds. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag 2004.
Remarque : Des études prospectives complémentaires de haute qualité sont nécessaires pour confirmer les résultats obtenus dans ces plaies complexes.
PRINCIPES DE
BONNE PRATIQUE
22.Augustin M, Zschoke I.
[Evaluation of patient
benefits of ambulatory and
stationary use of V.A.C.®
Therapy]. MMWFortschritte der Medizin
Originalien Nr.1 2006; 148:
S25-32.
23.Apelqvist J, Armstrong DG,
Lavery LA, et al. Resource
utilization and economic
costs of care based on a
randomized trial of V.A.C.
therapy in the treatment of
diabetic foot wounds. Am J
Surg 2008 [Epub ahead of
print].
24.Braakenburg A, Obdeijin M,
Feitz R, et al.The clinical
efficacy and costeffectiveness of the
technique in the
management of acute and
chronic wounds: a
randomized controlled trial.
Plast Reconstr Surg 2006;
118(2): 390-97.
25.Schwien T, Gilbert J, Lang
C. Pressure ulcer
prevalence and the role of
therapy in home health
quality outcomes. Ostomy
Wound Manage 2005; 51:
1-11.
26.Vuerstaek JDD, Vainas T,
Wuite J. State-of-the-art
treatment of chronic leg
ulcers: A randomised
controlled trial comparing
(V.A.C.) with modern wound
dressings. J Vasc Surg
2006; 44: 1029-37.
27.Mouës CM, van den Bemd
GJCM, Meerding WJ, et al.
An economical evaluation
of the use of TNP on fullthickness wounds. J
Wound Care 2005; 14:
224-27.
ÉVALUATION DE L’IMPACT DE LA THERAPIE VAC
Il ne fait aucun doute que la thérapie VAC peut avoir un impact positif sur la qualité de vie d’un patient22.
Le Tableau 2 identifie comment la thérapie VAC peut améliorer l’expérience d’un patient présentant une
plaie. Cependant, afin de justifier de l’utilisation de cette technique dans la pratique quotidienne, alors
que les ressources sont limitées, le praticien doit être en mesure de présenter de solides arguments
économiques en faveur de cette utilisation. Ceci est rendu plus difficile par les coûts apparemment
élevés d’acquisition du système. Il est suggéré que les praticiens se concentrent sur l’utilisation de
facteurs autres que ceux relatifs aux coûts unitaires (ex. réduction du séjour hospitalier, du travail du
personnel et réduction des événements indésirables) pour mesurer les bénéfices économiques. Ce
modèle a été utilisé pour les ulcères du pied diabétique, pour lesquels il existe des données probantes
associant la thérapie VAC à des dépenses de soin globales plus faibles23. La pratique future devra
permettre de trouver des moyens de développer des outils spécifiques à une pathologie plus
conviviaux, pour mesurer la qualité de vie et le rapport coût-efficacité dans le traitement des plaies.
Tableau 2 | Mesure de l’impact de la thérapie VAC
Facteur
Mesure
Qualité de vie
Avantages
■ Contrôle de l’odeur et des exsudats dans plusieurs types de plaie (c’est-à-dire
bénéfices sociaux) avec des changements de pansement moins fréquents
■ Capacité à participer à des activités de la vie quotidienne, physiothérapie et
rééducation
■ Retour plus rapide à une moindre dépendance et à une vie normale
■ Amélioration de l’observance (ex. par mise en décharge)
■ Diminution de l’anxiété et de la dépression
Inconvénients
■ Bruit provenant de l’unité de thérapie VAC (peut être gênant et difficile à tolérer)*
■ Poids de l’unité de thérapie VAC (les déplacements peuvent poser un problème,
notamment chez les personnes âgées)*
Autres considérations
■ Durée du traitement
■ Niveau d’expertise et confiance du praticien lors de l’utilisation de cette
technologie
■ Conditions dans lesquelles le traitement est administré (à domicile ou à l’hôpital)
■ Communication (les bénéfices doivent être expliqués et les attentes des patients
évaluées)
Rapport
coût-efficacité24-27
■ Réduction de l’utilisation des ressources et du personnel
■ Réduction de la complexité et du nombre d’interventions chirurgicales ansi que
des événements indésirables
■ Réduction de la durée du traitement et du séjour hospitalier/nombre d’hospitalisations
■ Amélioration des résultats cliniques
*NB : Des unités nouvelle génération peuvent contribuer à diminuer les problèmes liés au bruit et à la mobilité
?
28.Topical negative pressure
for chronic wounds. Drug
Ther Bull 2007; 45: 57-61.
29.Hunter JE, Téot L, Horch R,
Banwell PE. Evidencebased medicine: vacuumassisted closure in wound
care management. Int
Wound J 2007; 4(3):
256-69.
30. Timmers MS, Le Cessie S,
Banwell P, Jukema GN. The
effects of varying degrees
of pressure delivered by
therapy on skin perfusion.
Ann Plast Surg 2005; 55(6):
665-71.
DÉVELOPPEMENTS FUTURS
Des études complémentaires sont nécessaires pour améliorer la compréhension des effets
thérapeutiques de la thérapie VAC afin de fournir aux praticiens des arguments plus solides en faveur
de son utilisation28,29. Plus précisément, les études futures doivent cibler l’obtention de données
probantes de niveau d’évidence 1 et davantage de données comparatives pour des indications
spécifiques. Ceci contribuera à préciser le potentiel de la thérapie VAC dans les différents types de
plaie et à améliorer la prise de décision clinique pour divers groupes de patients. Par exemple :
■ Il existe une utilisation restreinte, mais émergente, de la thérapie VAC dans la population
pédiatrique. Des éclaircissements sont nécessaires sur le type de pansement en mousse et les
paramètres de pression à utiliser chez ces patients.
■ Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer la relation entre la pression négative
et la circulation sanguine ainsi que la pression optimale en vue de la cicatrisation de la plaie30.
■ L’impact économique de la thérapie VAC nécessite des évaluations complémentaires pour justifier
l’augmentation du coût du traitement par rapport au bénéfice global lié à un délai de cicatrisation
plus court.
■ À mesure que de nouveaux dispositifs de pression négative sont élaborés, il sera nécessaire de
comparer l’efficacité du système V.A.C.® Therapy à celle de ces systèmes émergents.
■ Étant donné que des améliorations très importantes des résultats ont été observées lors de
l’utilisation de la thérapie VAC (ex. en cas d’abdomen ouvert), il existe clairement des défis éthiques
à la conduite d’études comparatives utilisant des traitements moins bénéfiques. Des études
prospectives multicentriques ayant un protocole commun doivent être menées et sont
nécessaires.

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