Croix en ternois - Inscription (PDF - 234.6 ko)

N° de Course
CIRCUIT DE CROIX-EN-TERNOIS
06 – 08 septembre 2013
90 de piste : 30’ essais qualificatifs et 2 courses de 28’ + 1 tour
A renseigner complètement svp
DEMANDE D’ENGAGEMENT / ENTRY REQUEST FORM
2ème PILOTE / 2nd DRIVER
ou COURSE / RACE 2
(FACULTATIF – OPTIONAL)
1er PILOTE ou COURSE 1
1st DRIVER or RACE 1
VOITURE / CAR
Marque
Make
Type
Type
NOM / SURNAME
PRENOM
CHRISTIAN NAME
ADRESSE / ADDRESS
Cylindrée réelle
Engine Capacity
C.P. / ZIP
VILLE / CITY
PAYS / COUNTRY
Année
Year
Nationalité
Nationality
Classe
Class
PTH n° :
HTP n° :
E-MAIL
TRANSPONDEUR N°
Téléphone / Phone
Cm3
OBLIGATOIRE/MANDATORY
N° de licence
code ASA/ASN
N° de licence
code ASA/ASN
LICENCE 2013
CONCURRENT/ENTRANT………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. LICENCEN°………………………………………………………………………...ASN………………………………………….……………………………..
DATE LIMITE D'INSCRIPTION
: 31 juillet / July 31st
Chèque de € 400 à l'ordre de / in order of : ASAVE CHALLENGE
Carte Bancaire : Visa - Master n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ exp: _ _ / _ _code _ _ _
Majoration de € 110,00 par pilote non adhérent du Challenge
A retourner à / To be sent to :
Fait à / Sign at
Le / On
ASAVE - 9 ave du Parc
Increase of € 110,00 per driver not member of the Challenge
F - 92400 Courbevoie Tél. +33 (0)6 11 48 38 28 Fax +33 (0)1 47 88 99 66
Toute demande non accompagnée du paiement et/ou de la photocopie de la 1ère page de la Fiche d’Identité FIA sera considérée comme nulle
Unpaid entry forms and/or without the copy of the 1st page of the Identity form FIA will be considered invalid
Signature du Concurrent
Signature 1er Conducteur
Signature 2nd Conducteur
Of the entrant
Of the 1st Driver
Of the 2nd Driver