FICHE ENFANT 2016

F I C H E E N FA N T
INSCRIPTION CANTINE et/ou ACCUEIL PERISCOLAIRE 2016 - 2017
MAIRIE DE
MAISDON SUR SEVRE
L’enfant est
bénéficiaire
de l’AEEH.*
CLASSE
Ste ANNE
PRENOM
J.VERNE
GARÇON
NOM de l’enfant
FILLE
ECOLE
DATE DE
NAISSANCE
OUI
………………………………………….
……………………………………..….
……………………..
NON
* AEEH = Allocation d’éducation enfant handicapé.
Inscription à partir de la rentrée scolaire le jeudi 1er septembre 2016
CANTINE
à une autre date, précisez……………………………..
Pour le restaurant scolaire, entourer le jour concerné. Si vous inscrivez votre enfant au planning, un imprimé complémentaire vous sera adressé et sera à retourner à la date indiquée dessus.
Restaurant scolaire
LUNDI
MARDI
JEUDI
VENDREDI
Au planning
Inscription à partir de la rentrée scolaire le jeudi 1er septembre 2016
à une autre date, précisez……………………………..
Pour l’accueil périscolaire, mettre l’heure d’arrivée pour le matin et/ou l’heure de départ pour le soir.
ACCUEIL PERSICOLAIRE
Pour la fréquence (Fréq.) mettre un : T pour toujours ou P pour au planning ou O pour occasionnel.
Précisez la fréquentation sur les semaines paires et impaires si différentes.
Accueil périscolaire
LUNDI
HEURE
Fréq
MARDI
HEURE
MERCREDI
Fréq
HEURE
Fréq
JEUDI
HEURE
Fréq
VENDREDI
HEURE
Fréq
SEMAINE PAIRE
MATIN
SOIR
SEMAINE IMPAIRE
MATIN
SOIR
Réservé à l’administration :
Adhésion APS, montant .........................................
N° du chèque ..........................................................
Date : ........................................................................................
N° Bord. :.................................................................
Nom - Prénom : .........................................................................
Signature :
Restaurant scolaire et accueil périscolaire
Mairie de Maisdon sur Sèvre
20 rue de la mairie
44690 MAISDON SUR SEVRE
Tél. 02.40.06.62.57
[email protected]
APS = [email protected]
Fiche sanitaire de liaison
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant
1 – L’enfant
Nom :
……………………………..…………..
Prénom : ………………………………..………......
2 - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)
oui
Vaccins obligatoires
non
Dernier rappel
Vaccins recommandés
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
Rubéole
Poliomyélite
Coqueluche
ou DT polio
Autres (préciser)
oui
non
Date
ou Tétracoq
B.C.G.
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les vaccins obligatoires. Nota : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.
3 - Renseignements médicaux concernant l’enfant : Attention aucun médicament ne sera donné à l’enfant sauf sous présentation d’une ordonnance récente. Les médicaments doivent correspondre à ceux inscrits sur l’ordonnance, dans leurs boîtes
d'origine, avec la notice et marquées au nom de l'enfant.
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
Varicelle
Angine
Scarlatine
Coqueluche
oui non
oui non
oui non
oui non
oui non
Otite
Rougeole
Oreillons
Rhumatisme articulaire aigu
oui non
oui non
oui non
oui non
Allergies : Médicamenteuses oui non
Alimentaires
oui non
Asthme oui non
Autres
oui non
Si oui, préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
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Il y a-t-il un PAI en cours ?
oui
non
Si oui, merci de le fournir à chaque structure d’accueil joint de sa trousse de secours notifié du nom de l’enfant.
Difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et
les précautions à prendre.
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4 - Recommandations utiles :
Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ?
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Nom du médecin traitant
…………………….…………….
Nom du responsable ………………………………....…………….
Commune du médecin
…………………….…………….
Adresse
……………………………...….…………….
Tél. du médecin
…………………….…………….
Tél. fixe + mobile
……………………. …………...………….
Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable à prendre,
le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Signature (précédée de la mention lu et approuvé) :
Date :