Fiche inscription ZUMBA ADULTE
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Fiche inscription ZUMBA ADULTE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ZUMBA ADULTES Saison 2016-2017 Cadre réservé au GCA Documents à joindre : * Fiche de renseignements remplie * Certificat médical de non-contreindication à la pratique de la « Zumba adulte » * Photo d’identité agrafée * Frais d’adhésions v CRENEAU CHOISI : * Mercredi 20h (DIAGANA) * Vendredi 20h15 (DIAGANA) COORDONNEES DU MEMBRE (remplir en lettres capitales) NOM : Prénom :l Date de naissance : / / / Adresse : . . E-mail : Elle sera utilisée pour vous informer des actualités du club (animations, stages, annulations, reports des cours etc…) ( Numéro personnel : ( A contacter en cas d’urgence : l OBSERVATIONS ET CONTRE-INDICATIONS si besoin : DROIT A L’IMAGE REGLEMENT INTERIEUR ¨ J’atteste avoir pris connaissance du règlement l Je soussigné(e) Mr, Mme ¨ ¨ intérieur du club et m’engage à le respecter. Signature du pratiquant : Je déclare que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts. Date : / / l Signature : l Autorise(nt) Refuse(nt) la publication sur le site internet du GCA, la page Facebook, ou sur tout autre support, de photographies ou de films sur lesquels j’apparais. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui vous concernent est garanti. Vous pourrez donc à tout moment en vérifier l’usage qui en est fait et vous disposez du droit de retrait de ces images si vous le jugez utile. Paiement Montant : *1 cours/semaine = 215€ * 2 cours/semaine = 280€ *1 cours/semaine (2ème membre inscrit) = 172€ * 2 cours/semaine (2ème membre inscrit) = 224€ Souhaitez-vous une attestation d’inscription établie par le club ? ¨ Oui ¨ Non Je régler par : ¨ Espèces ¨ Coupons Sport & chèques vacances ANCV ¨ Chèques loisirs de la CAF (à joindre au dossier) ¨ Chèque (ordre GCA) en fois (septembre – décembre – mars) . Ch N° Ch N° Ch N° Montant : Montant : Montant : Banque : Banque : Banque : l l l