Renouvellement 2014-2015

Renouvellement d’inscription 2014-2015
Dobok et Textiles Club
Fiche d’Inscription à Phœnix Taekwondo Eckbolsheim
Nom __________________________ Prénom___________________________
Numéro du Passeport Sportif (carnet rouge et non licence) :______________
le Passeport doit être signé par le médecin chaque année (pas de certificat libre) et par les parents pour les mineurs.
Règlements : (Cotisation Club 105 € + licence 34€ Obligatoire chaque année)
Tarif 2014-2015 : 139 €
Je règle en une seule fois
par espèce
Je souhaite un reçu
par chèque ou
Je règle en 3 fois par chèque
N° 1er Chèque …………….….... N° 2e Chèque …….……..…….. N° 3e Chèque ……….……….…. Banque ……………………………
Ordre des chèques Phœnix Taekwondo
AUTORISATION POUR LES MINEURS
Je soussigné, Mr/Mme_______________________________________________________ en tant que
Responsable légal, autorise mon enfant à pratiquer le taekwondo au sein du club Phœnix.
Je viendrai chercher mon enfant dans la salle uniquement !
J'autorise la sortie de la salle, (y compris sur parking), le départ seul de mon enfant *
* Si vous attendez votre enfant dans votre voiture (ou non) sur le parking ou à l’extérieur de la cours merci de cochez la
case J'autorise la sortie de la salle, (y compris sur parking), le départ seul de mon enfant. Si vous autorisez la sortie
de la salle à votre enfant, nous déclinons toutes responsabilités, car nous sommes dans l’incapacité de suivre les enfants
à l’extérieur de la salle de cours, n’y même dans la cour ou devant le portail.
Si changement :
Adresse ______________________________________Code postal ______________Ville _________________________________
Profession _______________________Tél _________________________ Mail _________________________________________
Personne(s) à prévenir en cas de soucis_______________________________________________________________________
(Nom. Prénom et Téléphone)
Comme je l’ai déclaré lors de ma première inscription au club : Je m’engage à respecter le règlement dont j’ai déjà pris
connaissance. Je m’engage également à ne pas utiliser les techniques qui me seront enseignées dans un but illégal, ainsi
qu’à respecter le règlement intérieur du club sous peine de renvoi sans aucun préavis. Par ailleurs, je suis informé(e) qu’une
fois versées, les cotisations ne sont pas remboursables. Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au
droit au nom, j'autorise le club Phœnix à être photographié ou filmé (moi ou mon enfant) lors des cours ou événements liés
au club et à la vie du club. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement sur le site internet du club et
sous toutes formes et tous supports. Pas de photo ou vidéo merci de le noter manuellement à côté de la signature.
Date et Signature du Pratiquant avec mention « lu et approuvé »
(Signature des parents pour les moins de 18 ans)
Retour de la fiche d’inscription entre le 3 et le 5 juin
Neutre
Tarif Normal
Pré-inscription*
Réduction*
110 cm
120 cm
130 cm
140 cm
150 cm
160 cm
170 cm
180 cm
190 cm
200 cm
16,00 €
17,00 €
18,00 €
19,00 €
21,00 €
23,00 €
26,00 €
28,00 €
30,00 €
31,00 €
15,00 €
16,00 €
17,00 €
18,00 €
20,00 €
22,00 €
25,00 €
27,00 €
29,00 €
30,00 €
-6%
Marqué**
ni repris ni échangé
110/120/130 cm
140/150/160 cm
170/180/190 cm
-5%
-4%
-3%
Tarif
Normal
Tarif
Pré-inscription*
Réduction*
30,00 €
35,00 €
40,00 €
27,00 €
31,50 €
36,00 €
-10 %
** Texte souhaité 10 caractères maximum: ________________________
Tarif
Pré-inscription*
8,00 €
8,00 €
Réduction*
T-shirt S au XXL
T-shirt 6 au 14 ans
Tarif
Normal
10,00 €
10,00 €
Débardeur S ou M
15,00 €
12,50 €
Sweat S au XL
35,00 €
25,00 €
-17%
-29%
Autres Textiles
-20 %
* Valable uniquement entre le 3 et le 5 Juin 2014 avec une pré-inscription complète au club
Phœnix Taekwondo pour la saison 2014-2015 et avec un paiement comptant pour les
articles de la boutique. Livraison Septembre/Octobre2014