American Center for the Arts dorothy`s gallery

American Center for the Arts
dorothy’s gallery
Attachez ici votre
photo d’identité
BULLETIN D’ADHÉSION
Nº d’adhérent * : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
M
Mme
Mlle
Nom _______________________________________
Prénom ______________________________
Date naissance _______/_________/________
Profession :
étudiant
artiste
journaliste
autre (précisez): ___________________________
Adresse_____________________________________________________________________
Code postal _________________________ Ville __________________________________
Pays _____________________________
Téléphone ______________________________
Courriel _____________________________@_____________________________________
Choisissez votre formule d’adhésion :
L’adhésion est valable douze mois. Cochez la case qui correspond à la formule que vous
choisissez:
Offre Spéciale Let’s Chat ! 50 € / an
Membre ami
30 € / an
Membre privilège
90 € / an
Membre d’or
400 € / an
Mode de paiement:
espèces
Date d’inscription: ______/_____________
27, rue Keller, Paris 11e
chèque
carte bancaire
Signature ____________________
Métro Bréguet-Sabin / Bastille / Voltaire
[email protected]
www.americancenter-arts.com
www.dorothysgallery.com
+33 1 43 57 08 51
American Center for the Arts
dorothy’s gallery
BULLETIN D’ADHÉSION
exemplaire à conserver
à remplir par l’association
Présentez ce reçu pour recevoir votre carte d’adhérant.
Nº d’adhérent : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Offre Spéciale Let’s Chat !
Membre Ami
Membre Privilège
Membre d’Or
L’adhésion est valable douze mois à partir de la date d’inscription.
Date d’inscription: ________________
27, rue Keller, Paris 11e
Cachet de l’association :
Métro Bréguet-Sabin / Bastille / Voltaire
[email protected]
www.americancenter-arts.com
www.dorothysgallery.com
+33 1 43 57 08 51