cfp le devoir - lycee st charles - 71100 chalon sur saône fiche d

CFP LE DEVOIR - LYCEE ST CHARLES - 71100 CHALON SUR SAÔNE
FICHE D'INSCRIPTION AU CONCOURS D'ENTRÉE EN FORMATION D'AIDE-SOIGNANT - SESSION 2017
NOM D'USAGE :
1er Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Adresse complète :
Code Postal :
Téléphone (obligatoire) :
NOM DE JEUNE FILLE :
Autres prénoms :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Commune :
photo d'identité récente
à coller ici
Adresse mail :
Portable (obligatoire) :
Cochez le mode de séléction choisi (rayer le mode de séléction qui ne vous concerne pas)
CONCOURS DE DROIT COMMUN - Formation Complète □
SÉLECTION "PASSERELLES" - Formation Partielle □
A/ DISPENSÉ DE L'ÉPREUVE ECRITE
o titulaire du Bac pro ASSP
o titulaire du Bac pro SAPAT
o scolarisé(e) en classe de TERMINALE BAC PRO ASSP
o scolarisé(e) en classe de TERMINALE BAC PRO SAPAT
o titulaire du diplôme d'auxiliaire de puériculture
o titulaire du diplôme d'ambulancier ou du certificat de capacité d'ambulancier
o titulaire du diplôme d'état d'auxiliaire de vie sociale
o titulaire de la mention complémentaire d'aide à domicile
o titre ou dipôme homologué niveau IV
o titre ou diplôme niveau V du secteur sanitaire et social
o titre ou diplôme étranger donnant accès à l'université
o étudiant 1e année infirmier non validée
B/ NON DISPENSÉ DE L'ÉPREUVE ECRITE
o inscription à l'épreuve écrite
o candidat exerçant dans un éts de santé ou une structure de soins
o titulaire du diplôme d'état d'aide médico-psychologique
o titulaire du titre professionnel d'assistant de vie aux familles
PARTIE À COMPLÉTER PAR
L'ÉTABLISSEMENT
(ne rien cocher)
O
photocopie pièce identité
ou passeport ou livret famille
O
O
O
O
O
O
copie diplôme(s)
curriculum vitae récent
attestation travail
o SCOLAIRE ou o PROFESSIONNEL
STATUT CHOISI :
le classement se fait en fonction de la note obtenue au concours.
Statut scolaire (15 places) : sous le lycée professionnel.
Statut professionnel (5 places) : CIF (CDD-CDI) ou POLE-EMPLOI/CONSEIL
REGIONAL
Avez-vous fait une préparation au concours ?
o OUI
ou
o NON (cocher obligatoirement une case)
O
appréciation employeur (CDI)
lettre de motivation
BAC PRO (fournir le dossier
scolaire complet :
bulletins scolaires de BAC PRO
ainsi que toutes les
appréciations de tous les
stages)
courrier daté et signé en cas
Quelle est votre situation professionnelle ?
de non acceptation de
Si vous êtes demandeur d'emploi : veuillez indiquer votre agence et votre n° d'affiliation : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
l'affichage du NOM
Qui prend en charge vos frais de formation ? ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Je soussigné(e), atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués sur ce document. Je déclare avoir pris connaissance de
l'intégralité de la notice explicative. Je m'inscris pour le mode de séléction : o concours de "droit commun" OU o concours "passerelle"
(cocher la case désirée).
A : .................................................
le : .......................................................................
SIGNATURE DU CANDIDAT (obligatoire) :
FRAIS D'INSCRIPTION - 55 €
o chèque
o espèces
o mandat