FEDERATION FRANCAISE DE NATATION COMITE DU LYONNAIS

FEDERATION FRANCAISE DE NATATION
Tour Essor
14, rue Scandicci
93500 PANTIN
COMITE DU LYONNAIS DE NATATION
Bat. 5
24, avenue Joannès Masset
69009 LYON
DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN D’ :
OFFICIEL B de WATER-POLO (1)
OFFICIEL A de WATER-POLO (1)
NOM : ……………………………………………………………………………….….. PRENOM : …….…………………………………..………….
Né (e) le : ………………………………. A ………………………………………………..
Nationalité : …….……………………………….
Demeurant à : …………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
Téléphone (domicile) : ..…………………………………………………………….. (Portable) : ……………………..………………………….
Licencié (e) FFN pour la saison en cours sous le N° : …………………………………………………………………………………………
Au club : …………………………………………………………………… Mail : ……..…..……………………………………………………………..
Date : ………………………………………………………………. Signature :
AVIS SUR LA CANDIDATURE
DU
DATE
Président du
Club
Comité
Régional
CANDIDATURE
RETENUE
(1)
REJETEE
LE PRESIDENT DE LA COMMISSION DES JUGES ET ARBITRES (signature) :
(1) Rayer la mention inutile
NOM ET SIGNATURE