FORMULAIRE D`INSCRIPTION DWWA

FORMULAIRE D’INSCRIPTION DWWA
INFORMATIONS SUR LE PARTICIPANT - PAGE 1
SUB
(cadre réservé à l’administration)
1. NOM DE L’ENTREPRISE CANDIDATE
Nom de l’entreprise
Adresse Ligne 1
Adresse Ligne 2
Adresse Ligne 3
Ville
Département/Région
Code postal
Pays
Numéro de téléphone
Numéro de fax
UtIlIsatIon De l’aDresse e-maIl Des PartICIPants: en vous inscrivant à ce concours vous consentez à ce que nous ajoutions votre adresse e-mail à notre liste de diffusion de la newsletter mensuelle du Decanter World Wine
awards et que IPC et ses partenaires vous contacte au sujet de produits et services dérivés ainsi que pour des enquêtes faites par e-mail pour le magazine. Vous avez la possibilité de vous désabonner à tout moment en cliquant sur le
message de désinscription qui figure sur les e-mails que vous recevrez.
E-mail
Nature de
l’entreprise
Site Internet
c Agent
c Importateur/Distributeur c Vente par correspondance
c Producteur c Chaîne de distribution
c Transitaire c Supermarché
c Négociant
c Grossiste
c Relations Publiques
c Autre _________________
2. CONTACT PRINCIPAL DE L’ENTREPRISE CANDIDATE
Titre du contact (M/Mme/Mlle)
Prénom
Nom
Numéro de téléphone
Numéro de portable
Adresse e-mail
PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES : Decanter et IPC aimeraient vous contacter par courrier ou par téléphone pour promouvoir et obtenir votre opinion sur ses magazines et services.
Cochez la case suivante si vous ne souhaitez pas être contacté. IPC pourrait, à titre occasionnel, transmettre vos coordonnées à d’autres organismes sélectionnés pour leur permettre de vous contacter par
courrier ou par téléphone pour la promotion ou la recherche sur leurs produits ou services. Cochez la case suivante si vous ne souhaitez pas être contacté. c
3. INFORMATIONS RELATIVES À VOTRE AGENT AU ROYAUME-UNI
Avez-vous un agent au
Royaume-Uni ?
c Oui
c Non
Si OUI, veuillez compléter la section 3A.
Si NON, et que vous êtes à la recherche d’un agent au Royaume-Uni, veuillez compléter la section 9C du formulaire
“Informations sur le vin” pour vous assurez que nous vous contacterons pour la dégustation “Unsigned Talent” dans
l’éventualité où votre vin remporterait une médaille.
3A.
Nom de la personne à contacter chez votre
agent au Royaume-Uni
Nom de votre agent au Royaume-Uni
Adresse de votre agent au Royaume-Uni, Ligne 1
Adresse de votre agent au Royaume-Uni, Ligne 2
Adresse de votre agent au Royaume-Uni, Ligne 3
Code Postal
Numéro de téléphone de votre agent au Royaume-Uni
Adresse e-mail de votre agent au Royaume-Uni
Site Internet de votre agent au Royaume-Uni
4. COMBIEN DE VINS INSCRIVEZ-VOUS AU CONCOURS ?
Economisez 15 £ - Inscrivez-vous en ligne sur www.dwwa.co.uk
Nombre de vin
Prix
Échantillons envoyés depuis le Royaume-Uni en Livres Sterling (GBP £) 110 £ + TVA (20%) par vin
£
Échantillons envoyés depuis l’étranger en Livres Sterling (GBP £) 125 £ + TVA (20%) par vin
£
Échantillons envoyés depuis l’étranger en Euros (€) 145 € + TVA (20%) par vin
€
Échantillons envoyés depuis l’étranger en Dollars Américains (USD $) 185 $ + TVA (20%) par vin
$
TOTAL
5. TVA
Si votre société est basée au sein de l’UE (à l’exception du Royaume-Uni) et que vous êtes en mesure de nous fournir un
numéro de TVA valide, vous serez exempt de TVA et n’aurez donc pas à inclure les 20% de TVA à votre paiement.
Code pays de la TVA:
Numéro de TVA :
Si votre société est basée au sein de l’UE et que vous n’êtes pas en mesure de nous fournir un numéro de TVA valide, vous devez inclure les 20% de TVA à votre paiement.
Si votre société est basée au Royaume-Uni vous devez inclure les 20% de TVA, ce même si vous possédez une TVA valide.
Si votre société est basée hors de l’UE vous ne devez pas payer la TVA.
VEILLEZ À BIEN REMPLIR LE RECTO ET LE VERSO DE CE FORMULAIRE - PAGE 1 DE 2
FR
Si vous imprimez ce formulaire sur deux
feuilles séparées, veillez à bien inscrire le
NOM DE L’ENTREPRISE CANDIDATE ici :
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INFORMATIONS SUR LE PARTICIPANT - PAGE 2
_______________________________
6. MOYENS DE PAIEMENT À VOTRE DISPOSITION
c
c
c
Paiement par carte bancaire en GBP (veuillez renseigner la section 6A)
Paiement par chèque en GBP (£), EUR (€), ou USD ($) (veuillez renseigner la section 6B)
Paiement par virement bancaire en GBP (£), EUR (€), ou USD ($) (veuillez renseigner la section 6C)
6A. PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE
Les règlements par carte bancaire ne sont acceptés qu’en livres sterling (£). Veuillez prélever _____________£ sur ma carte :
c Visa
c Mastercard
c AMEX
c Maestro
Les cartes “Diners” ne sont pas acceptées
N°. de carte :
c c c c / c c c c / c c c c / c c c c
cc/cc
Code de sécurité :
c c c c
Date de début de validité :
Date d’expiration :
cc/cc
Numéro d’émission de carte :
c c
(Maestro uniquement)
J’autorise Decanter à débiter la carte bancaire ci-dessus :
Nom sur la carte :
Adresse de facturation :
Code postal :
Pays :
Numéro de téléphone :
E-mail :
Signature :
Date :
6B. PAIEMENT PAR CHÈQUE - VOUS DEVEZ jOINDRE UN CHÈQUE À CE FORMULAIRE
c Je confirme qu’un chèque est joint à ce
Les devises acceptées pour les chèques sont: GBP (£) / EUR (€) / USD ($)
formulaire.
Etablir le chèque à l’ordre de: Decanter World Wine Awards
6C. PAIEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE VOUS DEVEZ jOINDRE UN jUSTIFICATIF DE VOTRE VIREMENT BANCAIRE À CE FORMULAIRE.
Les devises acceptées pour les virements bancaires sont : GBP (£) / EUR (€) / USD ($)
INFORMATIONS CONCERNANT LE VIREMENT BANCAIRE
Nom exact du contact ou de l’entreprise ayant effectué le virement bancaire : __________________________________
Date du virement bancaire:
/
/ 2013
Coordonnées bancaires: IPC Media, Natwest Bank
N° compte: 97692158
Code tri: 60-00-01
Réf: DWWA
N° Swift: NWBKGB2L
N° IBAN: GB07 NWBK 6000 0197 6921 58
REÇU
Une fois votre paiement pris en compte, un reçu vous sera transmis par e-mail.
Pour toute demande de duplicata ou pour toute autre demande, contactez: [email protected]
7. COMMENT AVEZ-VOUS DECOUVERT LE DECANTER WORLD WINE AWARDS?
Avez-vous déjà inscrit des vins au Decanter World Wine Awards ?
c Oui
c Non
Comment avez-vous découvert le Decanter World Wine Awards ?
FR
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