Concours d`œuvres d`art 2016 du Programme québécois de

Concours d’œuvres d’art 2016 du
Programme québécois de dépistage
du cancer du sein
Formulaire d’inscription : (un formulaire par œuvre)
Coordonnées de l’artiste :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Courriel :
-
Téléphone (jour) :
(soir) :
-
Quel est votre lien de près ou de loin avec le dépistage du cancer du sein
ou le cancer du sein?
Comment avez-vous entendu parler du concours? (cochez)
Affiches ☐
Centre de dépistage ☐
Établissements de santé ☐
Association artistique ☐
Site Internet www.depistagesein.ca ☐
☐ Autres, précisez :
Titre de l’œuvre :
Support et médium utilisés :
Taille de l’œuvre :
Description de l’œuvre (maximum de 25 lignes) :
Description de vous-même et expérience artistique :
Acheminer votre formulaire d’inscription accompagné d’une photo de vous et
d’une photo de votre œuvre en format JPEG par courriel à l’adresse suivante :
[email protected]
Date limite d’inscription : 17 avril 2016