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28e édition de la compétition invitation Masson-Angers / 12 au 14 février 2016
Formulaire d'inscription / registration form
Nom / Last name
Date de naissance /
DOB
Adresse
Prénom / first name
# de patinage canada
# Skate Canada
Ville, code postal / City, postal
code
Courriel / email
Num. de tél / phone
number
Club et région / FSC
and area
Entraineur / Coach
# du club
Club number
Courriel de l'entraineur /
Coach email
Patineurs de compétition / Competitive categories
Senior (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Programme court / short program □
Programme libre / free program □
Patineurs STAR / STAR events
OR / GOLD (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Patinage d'interprétation / Interpretive
OR / GOLD (75$)
Messieurs / Men □ Dames / Ladies □
Junior (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Programme court / short program □
Programme libre / free program □
Novice (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Programme court / short program □
Programme libre / free program □
Pré-Novice (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Programme court / short program □
Programme libre / free program □
Juvénile - de 14 ans / Juvenile under 14 years old (75$)
Programme libre / Free program
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Senior argent / Senior silver (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Argent / Silver (75$)
Messieurs / Men □ Dames / Ladies □
Junior argent / Junior silver (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Bronze (75$)
Messieurs / Men □ Dames / Ladies □
Senior bronze (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Introduction / Introductory (75$)
Messieurs / Men □ Dames / Ladies □
Star 5 (75$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Pré-introduction/Pre introduction
(75$)
Messieurs / Men □ Dames / Ladies □
Pré-Juvénile - de 11 ans / Pre-juvenile under 11 years old (75$)
Programme libre / Free program
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Sans limites - de 10 ans / No limit under 10 years old (75$)
Programme libre / free program
Dames / Ladies □
- de 10 ans / under 10 years old
□
- de 13 ans / under 13 years old
□
13 ans et + / 13 years old and over
□
Star 4 (50$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
- de 10 ans / under 10 years old
□
- de 13 ans / under 13 years old
□
13 ans et + / 13 years old and over
□
Star 3 (50$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Patinage Plus étoile
Sans limites - de 9 ans / No limit under 9 years old (75$)
Programme libre / Free program
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Star 2 (50$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Étoile 5 (50$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Sans limites - de 8 ans / No Limit under 8 years old (75$)
Programme libre / free program
Dames / Ladies □
Star 1 (50$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Étoile 4 (50$)
Messieurs / Men □
Dames / Ladies □
Sans limites - de 7 ans / No Limit under 7 years old (75$)
Programme libre / free program
Dames / Ladies □
25$ par événement supplémentaire / 25$ each additional event
Signature du compétiteur ou parent(enfant mineur):__________________________
Date:______________________
Les formulaires ainsi que le paiement complet des droits d’inscription devront être oblitérés au plus tard le 15 janvier, 2016 à l’adresse suivante :
The registration including the completed application and payment in full must be postmarked no later than January 15th, 2016.
CPA Masson-Angers , CP 83001 Masson RPO , Gatineau (Qc) , J8M 0B5