Dossier de demande d`ADPA

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Vous-même
Votre conjoint(e)
ou concubin(e)
– de la majoration tierce personne
c
c
– de la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne
c
c
– de l’allocation compensatrice pour tierce personne
Si oui, l’avez-vous obtenue avant 60 ans ? Oui c Non c
– de l’allocation personnalisée d’autonomie
c
c
– de la prise en charge d’heures d’aide ménagère par :
- votre caisse
- l’aide sociale départementale
- les caisses complémentaires
- votre mutuelle
Nom de l’intervenant à domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c
c
c
c
c
c
c
c
Bénéficiez-vous actuellement :
Tél. :
ALLOCATION DÉPARTEMENTALE PERSONNALISÉE
D’AUTONOMIE
Conditions d’obtention de l’aide
Pour bénéficier de l’ADPA, vous devez :
– être âgé(e) de plus de 60 ans,
– présenter des difficultés pour réaliser les actes
essentiels de la vie quotidienne.
L’ADPA n’est pas cumulable avec certaines prestations versées
par le Conseil général ou les caisses de retraites.
Pôle Solidarité et Famille
Direction de l’Autonomie des Personnes Âgées
et des Personnes Handicapées
Service Prestations et Animation Partenariale
40 rue du Maréchal Foch
85923 La Roche sur Yon cedex 9
Tél. 02 51 44 66 41 ou 42
NATURE DE LA DEMANDE
...........................
– d’autres avantages analogues accordés dans le cadre du maintien
à domicile
- précisez alors l’organisme de prise en charge :
DOSSIER DE DEMANDE ADPA
1re demande
c
À domicile
c
Renouvellement
c
En établissement
c
c
c
VOTRE SITUATION
..........................................................................
Nom usuel :
...................................................................................................................................
Nom de naissance :
.........................................................................................................................
Prénoms (soulignez le prénom usuel) :
ENGAGEMENT DE LA DEMANDE
..................................................................................................
Né(e) le : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité :
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des déclarations, m’engage à faciliter toute enquête pour les vérifier et à faire part
de toute modification de ma situation et de celle de mon conjoint ou de la personne vivant maritalement avec moi.
c
Féminin
Situation de famille : Célibataire
c
Vie maritale c
Divorcé(e)
c
Pacte civil de Solidarité
Sexe :
Pour l’instruction de ma demande d’ADPA, j’accepte la visite à mon domicile, d’un membre de l’équipe médico-sociale
du Département.
Masculin
c
Je déclare avoir pris connaissance de l’intégralité des informations ci-dessus.
Numéro de retraite (si différent du n° de Sécurité Sociale) :
le
........./ ........
/
........
Qualité du signataire (identité et lien avec le demandeur) :
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Signature du demandeur (ou tuteur légal),
c
Séparé(e)
c
c
Veuf (ve)
c
Nom de l’organisme d’affiliation à la Sécurité Sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de la caisse de retraite principale :
..................................................
Mariée
depuis le : .............../ .............. / .............
La Loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses
déclarations. Les sommes indûment perçues feront l’objet d’un remboursement (article L 232-27 du code de l’Action
Sociale et des Familles - art. 313-1 à 313-3 du code pénal).
Fait à
................................
Numéro d’immatriculation Sécurité Sociale :
...............................................................................................
VOTRE RÉSIDENCE ACTUELLE
Adresse :
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Code postal :
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Canton : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Précisez si vous résidez ?
à votre domicile
c
chez un membre de votre famille c
en famille d’accueil c
en établissement
c
Depuis le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dossier n°
.................................................................
(réservé au Conseil général)
VOTRE RÉSIDENCE ANTÉRIEURE
Adresse :
VOS RESSOURCES
......................................................................................................................................
Vous-même
Nature
...................................................................................................................................................
Code postal :
du . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . .
au
.........
/
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
/ ..........
..........
Votre conjoint(e), pacsé(e), concubin(e)
ou compagnon (compagne)
Pensions et retraites*
Salaires*
SITUATION DE VOTRE CONJOINT(E), PACSÉ(E), CONCUBIN(E) OU COMPAGNON (COMPAGNE)
Nom usuel :
...................................................................................................................................
Nom de naissance :
.........................................................................................................................
Prénoms (soulignez le prénom usuel) :
..................................................................................................
Né(e) le : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité :
Sexe :
Masculin c
Est-il (elle) en activité ?
Oui
c
Féminin
c
Non
c
................................
Si oui, dans quel établissement ?
Oui c
Rentes viagères (déclarées aux impôts)*
Revenus de l’épargne
(soumis à prélèvement libératoire)*
Autres (à préciser) - ex. minimum vieillesse…
(joindre le justificatif correspondant)
TOTAL
Est-il (elle) retraité ?
Oui c
Non c
Numéro d’immatriculation Sécurité Sociale :
Vit-il (elle) en établissement pour personnes âgées ?
Fermages et locations*
Non c
* Ressources figurant sur votre dernier avis avis d’imposition sur le revenu ou ressources actuelles liées à un
changement de situation intervenu depuis votre dernière déclaration d’IR (veuvage, divorce…).
.........................................................................................................
VOTRE PATRIMOINE
MÉDECIN TRAITANT
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vous, votre conjoint ou concubin, possédez-vous des biens immobiliers ?
Oui c
Non c
Biens immobiliers (la valeur locative prise en compte figure sur votre avis d’imposition taxes foncières)
POUR LE SUIVI DE VOTRE DEMANDE
Y-a-t’il lieu de contacter une personne autre que vous, votre représentant légal ou votre conjoint,
pour suivre votre dossier :
Oui
c
Non c
Si oui, souhaitez-vous que cette personne soit destinataire des courriers vous concernant ? Oui c Non c
Précisez son identité :
Nom d’usage (en majuscules) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénoms (soulignez le prénom usuel) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................................................................................................
Étage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bâtiment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal :
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S’agit-il d’un membre de la famille :
Oui
c
Non c
Si OUI, lien de parenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si NON, qualité de la personne : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vous
Votre
conjoint(e),
pacsé(e),
concubin(e),
compagnon
(compagne)
Nature
Adresse précise
Valeur locative (base)
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
Épargne
Livrets d’épargne, livrets d’épargne populaire, livret de développement durable . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oui c
Non c
Livrets ou comptes d’épargne logement
Oui c
Non c
...............................................................
Oui c
Non c
.....................................................................................................
Oui c
Non c
Plan d’épargne populaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oui c
Non c
Obligations
.........................................................................................................
Oui c
Non c
..............................................................................................................
Oui c
Non c
......................................................................................................................................
SICAV et fonds commun de placement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oui c
Non c
...................................................................................................................................................
SCPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oui c
Non c
Bons anonymes
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Oui c
Non c
...............................................................................................................
Oui c
Non c
Bons d’épargne, de caisse, de capitalisation
Assurance-vie
Vous êtes sous tutelle ou curatelle ou sauvegarde de justice ? Oui
c
Non c
Précisez son identité :
Nom et prénom du tuteur ou curateur ou nom de l’organisme de tutelle (préciser le nom du délégué) : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................................................................................................
Adresse :
Étage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bâtiment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal :
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Actions
Autres
Merci de joindre un relevé de capitaux placés par organisme selon modèle joint.