KAWASAKI bullinscr

 Lundi 18 avril 2016
KAWASAKI
KIT MOTO – MOTO PULSION
Circuit Anneau du Rhin
Vous désirez participer à ce roulage, vous avez la possibilité de faire votre réservation directement auprès de votre
concessionnaire KAWASAKI pour cela il vous suffit de lui remettre ce bulletin d’inscription dûment complété
accompagné des droits d’engagement qui s’élèvent à 150,-€ - repas et photos inclus.
MODE DE PAIEMENT :
1-Par chèque établi à l’ordre de Passion Vitesse
2-Par virement bancaire : CE ALSACE – IBAN : FR76 1670 5090 1708 7721 9277 419 –BIC CEPAFRPP670
3-Par espèces
ASSURANCE :
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Je possède une Licence FFM annuelle :
Code : _ _ _ N° _ _ _ _ _ _ Moto-club : _________________________________ Ligue : _________________________
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Je ne possède pas une Licence FFM annuelle :
Je souscris à minima au PASS ECO – 17€
souscription et paiement directement sur le site de la FFM : http://www.ffmoto.org
BULLETIN D’INSCRIPTION – 18 AVRIL
2016 – 150€
PILOTE
Nom : _____________________ Prénom : _________________ Date de naissance : ___________
Adresse :___________________________________________________________________________
Code Postal : _____________ Ville : _____________________________ Pays : ________________
Tél. : ____________________ Portable : ______________
Email : ________________________
MOTO
Marque : _____________________ Type : ___________________ Cylindrée : _________________
Date :
Signature :
Siège : 19a rue de Geispitzen – 68440 SCHLIERBACH / FRANCE – T. 06.14.55.20.78 – E. [email protected] Association inscrite au Tribunal d’Instance de Mulhouse -­‐ Volume : LXXXVII (87) Folio n° 34 -­‐ SIRET : 520 649 286 00017 -­‐ APE : 9499 Z Affiliation FFM C2934