82è F.I.C.C. Rally 2015 à Novalja CROATIE

82è F.I.C.C. Rally 2015 à Novalja
CROATIE
Du 27 juin au 4 juillet 2015
Formulaire d’Inscription
Réservations auprès de votre club
Date limite d’inscription : 30 avril 2015
Merci d’écrire en majuscule
Nom de famille :
Prénom :
Pays :
Adresse : ............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Code postal : ............................. Ville : ...........................................................................................
Tél. : ............................................................................ Portable : ...................................................
E-Mail : ...................................................................................... @ .....................................................
Tente :
Caravane :
Camping-car :
Mobil-home :
Club :
Arrivée :
Nom de famille
Prénom
Membre CCI n° :
Départ :
Age
Montant total
€
Adultes
130€/pers.
€
€
€
Jeunes : 12-17 ans
€
65€ / pers.
€
Enfants
< 12 ans
GRATUIT
Total 1 .................................
€
ATTENTION ! Supplément de 20% pour toute inscription reçue après le 30 avril 2015 .....
€
Total 2 .................................
€
E XCU RSIO NS :
Nom de l’exc ursion
Date
National Park Kornati - Adulte
National Park Plitvice lakes- Adulte
Nation al Park Plitvice lakes- E n fants de 5 à 12 ans
National Park Krka - Adultes
National Park Krka - Enfants de 5 à 12 ans
Pag Bay Cruise - Adultes
Pag Bay Cruise - Enfants de 5 à 12 ans
Les routes de l’ile de Pag
Les routes de l’ile de Pag + Lunch
TOTAL
€
€
€
€
€
€
49 €
€
43 €
22 €
34 €
02.07.2015
03.07.2015
46 €
Total 3 ..................................
€
€
€
€
€
28.06.2015
29.06.2015
30.06.2015
01.07.2016
29.06.2015
02.07.2015
Kanoe safari
Prix
€
€
€
€
€
€
28.06.2015
03.07.2015
National Park Kornati – Enfants de 5 à 12 ans
Nbre de
pers.
52
26
51
25.50
47
33
30.06.2015
01.07.2015
Je souscris à l’assurance annulation proposée par la FFCC si je m’inscris avant le 30.04.15
Total 1 x 2.25 % ATTENTION ! Mini de 5€ par personne
Somme totale à payer à la FFCC (total 1 + 2 + 3)
€
€
INFORMATIONS ET PAIEMENT
1.
2.
Conditions et informations complémentaires
·
Tous les participants doivent être munis d’une carte internationale de camping (CCI) 2015 valide.
·
Un surcoût de 20 % vous sera comptabilisé si la réservation est reçue après le 30 avril 2015.
·
L’assurance annulation proposée en option ne sera plus disponible à compter du 1er mai 2015.
·
La FICC exige que tous les formulaires du rallye soient contrôlés par les clubs des adhérents de leur pays d’origine.
·
Les excursions et les dates peuvent être changées et pourront être annulées s’il n’y a pas le nombre approprié de
participants.
Annulations et remboursements
·
Annulation par le participant : la FICC ne procède
pas au remboursement du paiement du prix du
rallye s’il s’agit d’une annulation par le participant. La
FFCC vous propose une assurance annulation soit
1.80 % du prix total selon les conditions
d’annulation (disponibles sur demande) avec un
minimum de 5 € par personne et pour toute
inscription reçue avant le 30 avril 2015.
·
Annulation avant le 30 avril 2015 : remboursement
intégral
·
Annulation à partir du 1er mai 2015 : aucun
remboursement ne sera adressé (sauf en cas
d’assurance annulation)
Ma famille et moi consentons à nous conformer au règlement du rassemblement. Le soussigné dégage le club chargé de
l’organisation du rallye de toute responsabilité en cas de maladie, accidents, vols, incidents et cas de force majeure.
Signature
Je règle par Chèque / Mandat postal
Je joins un chèque / Mandat postal (numéro………………………..…..) d’un montant de …………. € pour ma participation
au 82è FICC Rally à l’ordre de la FFCC ou à mon club affilié qui le transmettra à la FFCC.
Je règle en Carte Bancaire
Numéro de carte bancaire : _ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
Date d’expiration : _ _ / _ _
Cryptogramme : _ _ _ (les 3 derniers chiffres derrière la carte)
____
Signature
Date : ...........................................................................