Deadline: February 17, 2017

Executive Board
Credential/Registration
Metro Toronto Convention Centre
North Building
255 Front Street West
Toronto, Ontario, M5V 2W6
416-585-8000
Annual Convention
April 6, 7, 8, 2017
Section A: Contact Information
OPSEU-Negative
First Name: _______________________________
Last Name: _________________________________
Home Address: ____________________________________________________________________________
(Street, P.O. Box #, Rural Route #)
(Apt. #)
(City)
(Postal Code)
Home Phone: ________________________________ Cell Phone: ________________________________
Union #: ________ Local: __________ Secure Email: __________________________________________
Section B: Time-off (Please complete this portion if you require a letter sent to your employer)
Which dates?
Shift Work from ___ hrs to ___ hrs
Employer
BPS
April 5
CAAT-S
April 6
April 7
CAAT-A
April 8
OPS
Workplace: _____________________________________ Ministry: ____________________________
Employer Contact: _______________________________________________________________________
Employer Job Title: _____________________ Employer Contact Email: __________________________
Section C: Childcare Request
Full Name
Allergies, Special Care Needed
D.O.B.
Section D: Hotel Room Booking
Do you require a Hotel Room Booking:
If yes, fill in the attached Hotel Room Booking Form.
Section E: Advance Request
Do you require an Advance:
If yes, please fill in the attached Advance Request Form.
Yes
No
Yes
No
Section F: Human Rights Accommodation
Do you require an OPSEU approved Human Rights Accommodation:
If yes, please fill in the attached Human Rights Accommodation Form.
Yes
No
Please email this completed form to [email protected]
Deadline: February 17, 2017
For OPSEU staff only:
Date Received: ______________________________________ Processed by: _____________________________________________
CEBMRF1116 EN FVP
Rev. 01/17
Accréditation/inscription d’un
membre du Conseil exécutif
Metro Toronto Convention Centre
North Building
255 Front Street West
Toronto, Ontario, M5V 2W6
416-585-8000
Congrès annuel
Les 6, 7 et 8 avril 2017
Section A : Coordonnées
Prénom
Nom
Adresse du domicile :
(Rue, C.P. n°, route rurale n°)
(App. n°)
Tél. (domicile) :
(Ville)
(Code postal)
Cellulaire :
Membre n° :
Section locale :
Courriel sécurisé :
Section B: Congé (Remplissez cette partie si vous avez besoin qu’on envoie une lettre à votre employeur)
Quelles dates?
Travail par quarts de
Employeur
hà
SPP
5 avril
h
6 avril
CAAT-S
7avril
CAAT-A
Lieu de travail :
8 avril
FPO
Ministère :
Représentant de l’employeur :
Poste occupé par le représentant :
Courriel du représentant :
Section C : Demande de garde d’enfants
Nom au complet
Allergies, soins spéciaux requis
mm/aa
Section D : Demande d'une chambre d'hôtel
Avez-vous besoin d'une chambre d'hôtel?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, remplissez la demande d’une chambre d’hôtel ci-jointe.
Section E : Demande d’une avance de fonds
Avez-vous besoin d'une avance?
Si oui, remplissez la demande d'une avance ci-jointe.
Section F : Demande d’accommodement au titre des droits de la personne
Avez-vous besoin d'un accommodement au titre des droits de la personne approuvé par le SEFPO?
Si oui, remplissez la demande d'accommodement au titre des droits de la personne ci-jointe.
Oui
Non
Veuillez envoyer ce formulaire dûment rempli par courriel à : [email protected]
Date limite : 17 février 2017
Réservé au personnel du SEFPO :
Date de réception :
CERF1116 EN FVP
Traité par :
Rev. 01/17