Service Formation Profesionnelle
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Centre de Recherche – École des Mines de Douai 764, Bd Lahure – 59500 DOUAI Contact : Martine PIOLE - 03 27 71 21 42 - Fax 03 27 71 29 19 Mel : [email protected] FORMATION Stage ,Séminaire : Analyse du Cycle de Vie …. Thème : « Evaluation environnementale de vos produits» Dates……lundi 16 et mardi 17 décembre 2013 NOM :… ELAUT … …………………………………….PRENOM :…GREGORY ………………………. ADRESSE PERSONNELLE : Adresse…………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. (personnel)………………………………………………….. Adresse Administrative ou adresse de la Société Société : ………………………………………………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………….... (professionnel) …………………………………..… Portable : ………………………………………………. Fax ……………………………………….Adresse mail ………………………………………………………… Confirmation de participation confirme sa participation en tant qu’animateur au stage précité Titre de l’exposé : ……………………………………………………………….. Dates : …………………………..Horaire : …………………………………….. annule sa participation Raisons : …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………. Page 1 / 2 NOM : …ELAUT …………………………..PRENOM : GREGORY ……………………………….. Documents à distribuer aux stagiaires Est-il prévu de distribuer des documents aux stagiaires ? Ces documents sont-ils à reproduire oui oui non non Tout support à reproduire est à envoyer 15 jours avant la formation, à l’attention de Mme Martine PIOLE Incubateur Technologique APUI. Ecole des Mines de Douai. Bd Lahure 59500 DOUAI Matériels pédagogiques et supports de cours Pour votre intervention, avez-vous besoin des matériels pédagogiques suivants : rétroprojecteur ordinateur portable paper board video-projecteur tableau Hébergement à la Maison des Elèves – Résidence DESCARTES souhaite être hébergé à la Maison des Elèves (résidence Descartes) rue du Kiosque à Douai Modalités d’accès à la maison des élèves J’arriverai à la maison des élèves le ……………….à ……………....heures Je repartirai de la maison des élèves le …………….à …………...….heures Nombre de nuits : ………………………. En cas d’arrivée la veille de votre intervention, toute arrivée après 21h30 ou un dimanche nécessite l’envoi de la carte d’accès. Je souhaite l’envoi d’une carte d’accès oui non Modalités de restauration à la maison des élèves (en cas d’arrivée la veille de votre intervention) J’arriverai la veille de mon intervention avant 20h00, je souhaite dîner au restaurant de la MDE oui non J’arriverai la veille de mon intervention après 20h00, je souhaite un plateau-repas oui non Restauration souhaite déjeuner au restaurant de l’Ecole - Dates…………………...Nombre de déjeuner……………………. souhaite dîner au restaurant de l’Ecole - Dates……………………Nombre de dîner………………….…… A: Martine PIOLE Mél : [email protected] Incubateur Technologique APUI 764, Bd Lahure 59500 DOUAI Page 2 / 2