MAIRIE DE VIEILLE-ÉGLISE-EN

République Française
MAIRIE
DE VIEILLE-ÉGLISE-EN-YVELINES
Département des Yvelines
Arrondissement et canton de Rambouillet
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
A RETOURNER AVANT LE 29/08/2016
Nom du représentant légal 1* : ................................................. Prénom : ............................................
Adresse : .....................................................................................................................................................
Tél. domicile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Tél. travail : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ .
Courriel : .....................................................................................................................................................
Profession : .................................................................................................................................................
Nom et adresse de l’employeur : ..............................................................................................................
Code postale :..................................................... Ville : ............................................................................
*Par défaut, le représentant légal 1 est destinataire des éventuelles factures émises par la mairie.
Nom du représentant légal 2 : ................................................... Prénom : ............................................
Adresse : .....................................................................................................................................................
Tél. domicile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Tél. travail : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ .
Courriel : .....................................................................................................................................................
Profession : .................................................................................................................................................
Nom et adresse de l’employeur : ..............................................................................................................
Code postale :..................................................... Ville : ............................................................................
NOM de l’enfant : ......................................... Prénom : ...................................................................
Classe : ........................................................... Date de naissance : ...................................................
A-t-il un Projet d’Accueil Individualisé (PAI):  OUI  NON – si oui, le joindre à cette fiche.
Médecin traitant...................................................................Téléphone.................................................................
Contre-indications alimentaires, allergies et autres renseignements médicaux à préciser :
….............................................................................................................................................................................
 Restauration scolaire :  Lundi  Mardi  Jeudi  Vendredi ou  Occasionnellement
 je choisis l’abonnement annuel par un règlement de 10 mensualités de 49.70€.
 Temps d’activités périscolaires (TAP) de 15h45 à 16h30 :  Lundi  Mardi  Jeudi  Vendredi ou
 Occasionnellement
 Etude :
Etude de 16h30 à 18h00 (Primaires) :  Lundi  Mardi  Jeudi  Vendredi ou  Occasionnellement
 Accueil périscolaire :
Centre de Loisirs de 18h00 à 19h00 :  Lundi  Mardi  Jeudi  Vendredi ou  Occasionnellement
Centre de Loisirs de 16h30 à 19h00 :  Lundi  Mardi  Jeudi  Vendredi ou  Occasionnellement
Centre de Loisirs le mercredi :  OUI  NON ou  Occasionnellement
21 Bis route de l’Étang de la Tour - 78125 - Vieille-Église-en-Yvelines
Téléphone : 01 30 41 16 13 - Télécopie : 01 30 59 23 22
Courriel : [email protected] - Site : www.vieilleglise-yvelines.fr
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Arrondissement et canton de Rambouillet
 Communication :
J’autorise la prise de photo de l’enfant et la diffusion éventuelle dans les supports de communication
de la municipalité :  OUI  NON
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Je soussigné, Madame, Monsieur ........ ...................................
atteste avoir pris connaissance des règlements de fonctionnement du restaurant scolaire et du centre de
loisirs et y adhérer,
m’engage à prévenir la Mairie pour toutes modifications au plus tard le vendredi avant 10 heures pour la
semaine suivante,
autorise, en cas d’accident ou de maladie, le personnel responsable présent à prendre toutes les mesures
nécessaires pour les soins et le transport de l’enfant vers l’hôpital le plus proche, par le moyen le mieux
approprié à la situation,
Autorise l’enfant à participer à toutes les activités, y compris les sorties hors de la commune quel que soit le
moyen de transport.
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Autorisations :
Pièces à fournir :
Photo d’identité récente de l’enfant,
photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé (DTP obligatoirement à jour),
photocopie de l’assurance responsabilité civile extra-scolaire 2016/2017 de l’enfant garantissant sa
protection lors des activités extra-scolaires facultatives (cantine, TAP, étude, ALSH),
Attestation du régime d’allocation familiale (si des prestations sont perçues)
Photocopie de l’avis d’imposition de l’année précédente (facultatif, uniquement pour l’application des tarifs
dégressifs de l’ALSH),
Photocopie du livret de famille.
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signatures :
21 Bis route de l’Étang de la Tour - 78125 - Vieille-Église-en-Yvelines
Téléphone : 01 30 41 16 13 - Télécopie : 01 30 59 23 22
Courriel : [email protected] - Site : www.vieilleglise-yvelines.fr