FICHE D`INSCRIPTION- STAGE DANSE CLASSIQUE

FICHE D'INSCRIPTION- STAGE DANSE CLASSIQUE
ELEVE :
Civilité…………NOM………………………………..Prénom ...……………………………………
Adresse….……………………………………………………………………………………………………
CP………………………Ville ...………………………………………………………………………………
Tel portable…………………...Fixe………………Pro .....…………………………………………..
Email…………….……………………………………………………….........................................
Date de naissance………………lieu de naissance ...………………………………………….
Niveau scolaire………………établissement fréquenté ...………………......................
REPRESENTANTS LEGAUX (pour les mineurs)
(1)
Civilité…………NOM………………………………..Prénom ...……………………………………
Adresse….……………………………………………………………………………………………………
CP………………………Ville ...………………………………………………………………………………
Tel portable…………………...Fixe……………………Pro .....…………………………………….
Email…………….……………………………………………………….........................................
(2)
Civilité…………NOM………………………………..Prénom ...……………………………………
Adresse….……………………………………………………………………………………………………
CP………………………Ville ...………………………………………………………………………………
Tel portable…………………...Fixe……………………Pro .....…………………………………….
Email…………….……………………………………………………….........................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS DE PROBLEME :
Civilité…………NOM………………………………..Prénom ...……………………………………
Tel portable…………………...Fixe……………………Pro .....…………………………………….
Email…………….……………………………………………………….........................................
COURS CHOISI (cocher la case correspondante) :
□ Enfants de 8-12 ans : de 10h à 11h
□ Adolescents à partir de 13 ans : de 11h15 à 12h15
□ Adultes : de 19h30 à 21h
PIECES A JOINDRE :
- 1 justificatif de domicile de moins de 3 mois (pour tarif SYEC)
- 1 certificat médical
- 1 attestation d'assurance en responsabilité civile
- 1 chèque de règlement à l'ordre du « Trésor Public » (En cas de
désistement, le remboursement ne sera possible que sur présentation d'un
certificat médical)
CESSION DE DROIT A L'IMAGE
Je soussigné(e)………………………………..……………………………....
Représentant légal de (pour les mineurs)………………………………….
autorise le Syrenor à me photographier/photographier mon enfant (rayer la
mention inutile) et à utiliser ces photos pour les besoins de l'école de musique
et de danse « Accordances-Syrenor » (affiches, site internet, presse locale….).
DECHARGE PARENTALE :
Je soussigné (e)………………………………..……………………………....
Représentant légal de (pour les mineurs)………………………………….
- autorise l'Ecole de Musique et de danse « Accordances-Syrenor » à prendre
toutes les mesures d'urgence en cas d'accident
- m'engage à vérifier la présence effective de l'enseignante à chaque début de
cours
Date et signature (précédées de la mention « lu et approuvé »)