SDF-Demande d`aide

Programme pour la stabilisation des fondations affectées par un tassement de sol
Demande d’aide
Dossier : SDF - _________
Pour des travaux qui ne sont pas réalisés
Pour travaux qui sont déjà réalisés
1. Identification de l’immeuble
Adresse :
Ville : Lévis (secteur Saint-Jean-Chrysostome)
Territoire d’application :
Code postal :
T-14 (secteur des Constellations)
2. Propriétaire
(voir Guide à l’intention du propriétaire)
Nom du propriétaire répondant :
Autre propriétaire :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone : ( rés.) ___ ___-_____ ( bur.) ___ ___-_____ poste ____
( cell.) ___ ___-_____
3. Bâtiment visé
Bâtiment principal
Bâtiment complémentaire ou accessoire intégré ou annexé au bâtiment principal
4. Usage actuel
(voir Guide à l’intention du propriétaire)
Nombre d’unités de logement :
Propriétaire occupant
Bâtiment locatif seulement : ______ logement(s),
______ chambre(s) en location
Bâtiment locatif en partie :
______ chambre(s) en location
______ logement(s),
Activité commerciale complémentaire :
Le programme Rénovation Québec – Ville de Lévis est financé conjointement par la Ville de Lévis
et le gouvernement du Québec par le biais de la Société d’habitation du Québec.
2014-01-16
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Dossier : SDF - _________
5. Autres informations concernant le bâtiment
Date de construction :
Bâtiment visé par un plan de garantie des bâtiments résidentiels neufs :
oui
non
Fondations en béton coulé sur place :
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Autre type de fondations (préciser) :
Réclamation présentée à l’assureur pour les dommages au bâtiment :
Identification de l’assureur, le cas échéant :
Réclamation présentée à un tiers pour les dommages au bâtiment :
Identification du tiers, le cas échéant :
Bâtiment sinistré ou incendié et déclaré perte totale par l’assureur :
6. Déclaration du propriétaire
(voir Guide à l’intention du propriétaire)
Par la présente,
Je déclare être propriétaire en titre de l’immeuble identifié à la case 1, ou son représentant dûment mandaté
par procuration, et je demande à bénéficier du programme Rénovation Québec – Ville de Lévis. À cette fin,
je fournirai à la Ville tous les renseignements et les documents nécessaires au traitement de cette demande
de subvention.
Je suis informé(e) des conditions et exigences du programme et je m’engage à les respecter.
Je m’engage à rembourser à la Ville, jusqu’à concurrence du montant de la subvention, une somme
équivalente à l’indemnité que je pourrais recevoir de la Ville, d’un assureur ou d’un tiers, pour les travaux
ayant servi à l’établissement du montant de la subvention, et ce, dans les 30 jours suivant la réception de
cette indemnité.
Je reconnais que le versement de la subvention par la Ville est fait sans admission de responsabilité.
Je m’engage à respecter les règles concernant les hausses de coûts de loyer de la Régie du logement
du Québec.
Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce formulaire et, s’il y a lieu, dans les documents
annexés, sont véridiques et complets.
Signature du propriétaire
Date
Signature du propriétaire
Date
Le programme Rénovation Québec – Ville de Lévis est financé conjointement par la Ville de Lévis
et le gouvernement du Québec par le biais de la Société d’habitation du Québec.
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