AUTORISATION PARENTALE

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)(nom) ----------------------------- (prénom) ...................................
(qualité) ................................................................... autorise mon fils (ma fille)
(nom)............................................................ (prénom) ...................................
domicilié(e) à ..................................................................................................
date de naissance ............................................................................................
à se rendre en (au) ....................................................... ou tous pays étrangers,
du ................................................................. au .............................................
accompagné(e) de ..........................................................................................
Fait à Verviers, le ........................
Signature ...................................
VU POUR LEGALISATION
De la signature de ………………………………………
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
A ………………………………., le ………………………….
Le Bourgmestre,
Sceau communal