Dossier ADAPA

r 1 re demande
r 2 e demande après un refus
r RÉVISION
N° de dossier
NOM
Prénom
Commune
Téléphone
DEMANDE D'ALLOCATION DÉPARTEMENTALE D'AUTONOMIE
DES PERSONNES ÂGÉES *
(Allocation personnalisée d'autonomie)
POUR UNE PERSONNE ÂGÉE DE 60 ANS ET PLUS
Ce document doit être rempli avec le plus grand soin.
Toutes les rubriques doivent être complétées.
Fournir tous les documents et justificatifs (photocopies)
indiqués dans la liste figurant à la dernière page
CETTE DEMANDE NE POURRA ETRE TRAITÉE
QUE SI LE DOSSIER EST COMPLET
PERSONNE À CONTACTER POUR RENDEZ-VOUS
COORDONNÉES DU
AU DOMICILE SI NÉCESSAIRE
- IMPORTANT -
MÉDECIN TRAITANT
NOM
Prénom
ADRESSE
NOM
ADRESSE
Téléphone
Qualité
(Enfant, représentant légal, autre...)
Téléphone
* En Maine-et-Loire, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) est dénommée
allocation départementale d'autonomie des personnes âgées (ADAPA)
A - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
CONJOINT(E), CONCUBIN(E)
OU PACSÉ(E)
DEMANDEUR
NOM marital pour les femmes
NOM de jeune fille
PRÉNOM
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
NATIONALITÉ
(France/Union européenne/Autre)
SITUATION DE FAMILLE
(Marié, divorcé, concubin, PACS, veuf...)
MESURE DE PROTECTION
(Sauvegarde de justice, curatelle, tutelle)
CAISSE DE RETRAITE PRINCIPALE
N° DE SÉCURITE SOCIALE
DEMANDEUR
Adresse :
S'agit-il :
CONJOINT(E), CONCUBIN(E) OU PACSÉ(E)
Adresse :
r
r
r
r
du domicile personnel


Est-il locataire ?
Est-il propriétaire ?
r
r
d'un logement-foyer
établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou maison de retraite
d'un accueil par un particulier à domicile et à titre onéreux au titre de la loi du 10/07/89
ADRESSES PRÉCÉDENTES DU DEMANDEUR (Autres qu'un logement-foyer ou une maison de retraite)
(obligatoire pour déterminer le Département compétent)
Adresses
Date d'arrivée
Date de départ
A - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (suite)
Dernier montant
Le demandeur est-il bénéficiaire :
perçu
d'une majoration pour aide constante d'une tierce personne
r
OUI
r
NON
d'une allocation compensatrice pour tierce personne
r
OUI
r
NON
. le Conseil général
r
OUI
r
NON
. votre caisse de retraite
r
OUI
r
NON
. une caisse complémentaire
r
OUI
r
NON
. autre (mutuelle, assurance…)
r
OUI
r
NON
d'une aide ménagère prise en charge par :
B - PATRIMOINE DU FOYER
INDIQUER "NÉANT" SI AUCUN BIEN IMMOBILIER
ADRESSE DE TOUS LES BIENS IMMOBILIERS
Joindre une copie de la taxe foncière
Préciser si le bien
est loué ou non
Je soussigné (e), agissant,
en mon nom propre ²
en ma qualité de représentant ² de
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus
qui sont fournis dans le cadre d'une demande
d'allocation départementale d'autonomie des personnes âgées
(allocation personnalisée d'autonomie)
Fait à
le
Signature
² Rayez la mention inutile
LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR LORS D'UNE DEMANDE
D'ALLOCATION DÉPARTEMENTALE D'AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES
OBLIGATOIRE :
1) La copie du livret de famille régulièrement tenu à jour, ou de la carte nationale d’identité ou
un extrait d'acte de naissance.
2) Si vous êtes étranger, la photocopie de la carte de résidence ou du titre de séjour.
3) Photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu
Il est possible d'imprimer directement une copie de votre avis d'impôt sur www.impots.gouv.fr
4) Si vous êtes propriétaire ou usufruitier, l'avis d'imposition relatif à la taxe sur les propriétés
bâties et les propriétés non bâties.
5) Un relevé d'identité bancaire ou postal.
AFIN DE FACILITER LE TRAITEMENT DU DOSSIER :
1) Pour les personnes vivant à domicile, en logement-foyer ou en famille d’accueil, le certificat
médical et la grille AGGIR joints remplis par votre médecin traitant, sous enveloppe cachetée.
2) Si vous êtes hébergé en établissement (hôpital, maison de retraite...) une attestation de
celui-ci précisant votre groupe iso-ressources.
3) En cas d’existence d’une mesure de protection juridique (tutelle, curatelle, sauvegarde de
justice), joindre copie du jugement correspondant.
L'ensemble est à adresser à :
Conseil général de Maine-et-Loire
Maison départementale de l'autonomie
CS 94104
49941 ANGERS cedex 9
DISPOSITIONS LÉGISLATIVES
Sans préjudice des paiements en restitution, quiconque aura frauduleusement bénéficié ou tenté de bénéficier de l'aide
sociale, sera puni des peines prévues aux articles 313-1, 313-7 et 313-8 du code pénal (Article L133-6 du code de
l'action sociale et des familles).
L'attribution de cette allocation ne met pas en jeu l'obligation alimentaire des ascendants et descendants définie par les
articles 205 à 211 du code civil.
DISPOSITIONS RELATIVES A LA LOI DU 6 JANVIER 1978
Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier
1978 qui protège les droits et libertés individuels.
Conformément à l'article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives sont informées que :
1 - Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans
l'instruction du dossier.
2 - Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des dossiers d'aide
sociale à domicile ou en établissement.
3 - En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d'accès et de rectification des informations nominatives stockées ou traitées
informatiquement.
Pour l'exercice de ce droit, il convient de vous adresser, en justifiant de votre identité, à Monsieur le Président du Conseil général.