docDécharge de responsabilité circuit de Charade - Forum Nissan GT-R
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Plainte Transcription
Décharge de responsabilité circuit de Charade - Forum Nissan GT-R
DECHARGE DE RESPONSABILITE CIRCUIT DE CHARADE - DIMANCHE 25 AVRIL 2010 PARTICIPANTS (CONDUCTEURS ET PASSAGERS) Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………… Résidant ……………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal : ………………………… Ville : ………………………………………………………………………. Propriétaire d’une Nissan immatriculée : …………………………………………………………………………….. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit dans le cadre de ma participation sur le circuit de CHARADE à la journée du 25 Avril 2010 organisée par BONY AUTOMOBILES, ayant pour but de rassembler des propriétaires de Nissan GTR, 350Z et 370Z en dehors de toute notion de compétition. Cette journée n’entre pas dans la catégorie « des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à l’autorisation des pouvoirs publics ». Je décharge le circuit de CHARADE ainsi que BONY AUTOMOBILES de toute responsabilité en cas d’incident ou d’accident, de santé, de circulation ou de toute autre nature, pouvant survenir aux tierces personnes, à moimême, à mon véhicule et aux autres véhicules présents, à la piste et ses abords (glissières de sécurité, murs, pneus…) ainsi qu’aux stands. Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit de CHARADE et BONY AUTOMOBILES, et m’engage à réparer les dégâts occasionnés sur le circuit susdit et/ou à un tiers. Je déclare être en possession d’un permis de conduire valide (catégorie B) et prendre l’entière responsabilité de l’utilisation du véhicule avec lequel je roule sur le circuit (informations relatives à mon permis ci-dessous). Je certifie que l’assurance du véhicule que j’utilise est valide et couvre les risques de dommages et de responsabilité civile (informations relatives à l’assurance du véhicule engagé ci-dessous). Je prends l’entière responsabilité de toute utilisation de la voiture désignée ci-dessus, qu’elle soit conduite par moimême ou une tierce personne. Je certifie l’exactitude des renseignements fournis, ainsi que la conformité du véhicule que j’utilise avec la réglementation des normes européennes de circulation. Je m’engage à prendre à bord de mon véhicule uniquement les participants ayant signés une décharge et dans le cas contraire je m’engage à en prendre l’entière responsabilité et renonce à poursuivre BONY AUTOMOBILES et le circuit de CHARADE en cas d’accident ou d’incident. N° de permis : ………………………………………………Date de permis : ……………………………………… Délivré par préfecture : ………………………………………………………………………………………………... Compagnie d’assurance : ……………………………………………………………………………………………… N° police assurance : ……………………………………………………………………………………………….. Date expiration : ………………………………………………………………………………………………………. Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………………………………………… Tel : ………………………………………………………… ou : …………………………………………………... Fait à ……………………………………………………………, le …………………………………………………. Signature : 1/3 AUTRE CONDUCTEUR (1) : Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………… Résidant ……………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal : ………………………… Ville : ………………………………………………………………………. N° de permis : ………………………………………………Date de permis : ……………………………………… Délivré par préfecture : ………………………………………………………………………………………………... Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………………………………………… Tel : ………………………………………………………… ou : …………………………………………………... Je déclare être conducteur du véhicule cité ci-dessus et avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit et les accepte. Fait à ……………………………………………………………, le …………………………………………………. Signature : PASSAGER (EXCLUSIVEMENT) (1) : Je soussigné ………………………………………………………………………………………………………….. Résidant ……………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ………………………… Ville : ……………………………………………………………………… Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………………………………………… Tel : ………………………………………………………… ou : …………………………………………………... Vouloir avoir accès à la piste en tant que passager dans les véhicules présents sur la piste. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit dans le cadre de ma participation sur le circuit de CHARADE, lors de la journée du 25 avril 2010 organisée par BONY AUTOMOBILES, ayant pour but de rassembler des propriétaires de Nissan GTR, 350Z et 370Z en dehors de toute notion de compétition. Cette journée n’entre pas dans la catégorie « des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à l’autorisation des pouvoirs publics ». Je décharge le circuit de CHARADE ainsi que BONY AUTOMOBILES de toute responsabilité en cas d’incident ou d’accident, de santé, de circulation ou de toute autre nature, pouvant survenir aux tierces personnes et/ou à moimême. Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit de CHARADE et BONY AUTOMOBILES, et m’engage à réparer les dégâts occasionnés sur le circuit susdit et/ou à un tiers. Fait à ……………………………………………………………, le …………………………………………………. Signature : 2/3 AUTRE CONDUCTEUR (2) : Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………… Résidant ……………………………………………………………………………………………………………….. Code Postal : ………………………… Ville : ………………………………………………………………………. N° de permis : ………………………………………………Date de permis : ……………………………………… Délivré par préfecture : ………………………………………………………………………………………………... Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………………………………………… Tel : ………………………………………………………… ou : …………………………………………………... Je déclare être conducteur du véhicule cité ci-dessus et avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit et les accepte. Fait à ……………………………………………………………, le …………………………………………………. Signature : PASSAGER (EXCLUSIVEMENT) (2) : Je soussigné ………………………………………………………………………………………………………….. Résidant ……………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ………………………… Ville : ……………………………………………………………………… Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………………………………………… Tel : ………………………………………………………… ou : …………………………………………………... Vouloir avoir accès à la piste en tant que passager dans les véhicules présents sur la piste. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d’utilisation du circuit dans le cadre de ma participation sur le circuit de CHARADE, lors de la journée du 25 avril 2010 organisée par BONY AUTOMOBILES, ayant pour but de rassembler des propriétaires de Nissan GTR, 350Z et 370Z en dehors de toute notion de compétition. Cette journée n’entre pas dans la catégorie « des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à l’autorisation des pouvoirs publics ». Je décharge le circuit de CHARADE ainsi que BONY AUTOMOBILES de toute responsabilité en cas d’incident ou d’accident, de santé, de circulation ou de toute autre nature, pouvant survenir aux tierces personnes et/ou à moimême. Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit de CHARADE et BONY AUTOMOBILES, et m’engage à réparer les dégâts occasionnés sur le circuit susdit et/ou à un tiers. Fait à ……………………………………………………………, le …………………………………………………. Signature : 3/3
