Bulletin d`inscription

Bulletin d’inscription
PROGRAMME
20h / Apéritif
coupe de Champagne + canapés
21h / Dîner + Animations
22h30 / Soirée dancefloor + Animations
Je confirme mon inscription à la soirée Spéciale Célibataires du 28 novembre 2015
au Domaine de Chalès.
NOM : ………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Tél : ………………………………………….. E-mail : ………………………………………………………………………….
Je suis un(e) : Femme / Homme
Age : …….………… ans
Je viens seul(e) 
Je viens accompagné(e) de : ……………… femme(s )
Age(s) : …….……………..…… ans
……………… homme(s)
Age(s) : …….……………..…… ans
Nbre de femme(s) x 55 € =
…………………………… €uros
Nbre d’hommes(s) x 60 € =
…………………………… €uros
MONTANT TOTAL :
…………………………… €uros
POSSIBILITE d’HEBERGEMENT / Plus d’infos au 02.54.95.68.68
Date : ……………………….……………. Signature :
Merci d’adresser ce formulaire, au plus tard le 18/11/2015, accompagné de votre chèque
de règlement à : Domaine de Chalès, route de Saint-Viâtre, 41600 Nouan-Le-Fuzelier.
Nous vous enverrons un mail de confirmation d’inscription.
Tenue correcte exigée. Entrée interdite aux mineurs