Renseignements généraux

PORTES OUVERTES DES ATELIERS D'ARTISTE
DE BAGNOLET ET ROMAINVILLE
30 septembre, 1er octobre, 2 octobre 2016
Fiche d’inscription
Ce formulaire est à compléter en bleu, et à nous le renvoyer, accompagné d'un visuel en haute
définition en pièce jointe, impérativement avant le 16 mai 2016 par mail, courrier postal ou à nous
déposer :
Pour les artistes Romainvillois :
Mairie de Romainville, Service Culturel, Place de la Laïcité, 93230 Romainville
[email protected]
Pour les artistes Bagnoletais :
Mairie de Bagnolet, Service Valorisation du Patrimoine Archives Arts Visuels
[email protected]
Merci de noter que ces informations vont servir à la communication de l’événement.
Renseignements généraux :
Nom : …..................................................................... Prénom : ................................................................
Nom d'artiste ou pseudonyme qui sera utilisé sur la plaquette : …............................................................
Adresse postale : ….....................................................................................................................................
Adresse de votre atelier (si vous êtes dans un atelier partagé, pouvez-vous préciser les noms des
artistes qui le partagent et qui participent aux portes ouvertes) :
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Interphone, étage, autres précisions : …....................................................................................................
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Tel : ….............................................Email : …...........................................................................................
Site(s) internet : …......................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................
Souhaitez-vous accueillir un ou plusieurs artistes Romainvillois ou Bagnoletais au sein de votre
atelier ? (Si vous connaissez le nom du ou des artistes, pouvez-vous le préciser) :
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Souhaitez-vous être accueilli dans l'atelier d'un artiste Romainvillois ou Bagnoletais ? (Si vous
connaissez le nom de cet artiste, pouvez-vous le préciser) :
….................................................................................................................................................................
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Êtes-vous membre d'une association d'artistes, et laquelle ? : ...................................................................
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Nature de votre activité artistique (peinture, sculpture, dessin, gravure, photographie, installation,
performance, vidéo, film, multimédia...) : ….............................................................................................
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Description général de votre travail. Texte de présentation à rédiger à la 3ème pers du singulier,
tel qu’il apparaîtra sur les supports de communication: contenu, sujet, thème (250 signes espaces
compris maximum) :
….................................................................................................................................................................
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Pour la communication :
Votre visuel en haute résolution est à envoyer en pièces jointes de votre mail.
Titre de l’œuvre : …....................................................................................................................................
Techniques : …...........................................................................................................................................
Année de réalisation : ….............................................................................................................................
© photographie : ….....................................................................................................................................
Autres copyrights ou courtesy : ….............................................................................................................
Proposition d'un événement :
Type d’événement (performance, concert, lecture…) : ….........................................................................
….................................................................................................................................................................
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Description du projet : …............................................................................................................................
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Information complémentaires, remarques, souhaits :
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Les informations recueillies font l'objet d'un traitement d'information destiné à la communication liée à l’événement «Portes ouvertes des
ateliers de Romainville» ainsi qu'au fichier d’information de la Mairie de Romainville, service culturel. Conformément à la loi
"Informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée le 6 août 2004, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, les rectifier
ou vous opposer à leur traitement et à leur transmission éventuelle à des tiers en écrivant à : Mairie de Romainville, service culturel,
Place de la Laïcité, 93230 ROMAINVILLE