SNEC-CFTC BULLETIN D`ADHESION

Bulletin d’adhésion au Snec-CFTC à retourner avec votre règlement au Trésorier départemental
Ces informations personnelles resteront évidemment confidentielles. Contactez-nous pour toute modification ultérieure.
Ne renseignez pas les zones grisées.
NOM : ………………………………………………… Prénom : …………………………………………………
Né(e) le : ……… / …… / …………
Dpt :
REIMS
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Nouvelle adhésion
2017
Renouvellement
Code Postal : ……………………… Ville : …………………………………………………………
Tél. fixe : …… …… …… …… ……
Reprise d’adhésion
Tél. portable : …… …… …… …… ……
Courriel* : ………………………………………………………………
Code INARIC :
Elu(e) DP
Elu(e) CE
CHSCT
__ __ __ __ __ __
* Pour recevoir les informations académiques et nationales vous concernant.
Mon établissement / employeur
(DUP : cocher DP et CE)
Nom :
……………………………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Dans l’établissement
Mon profil professionnel
Correspondant(e)
RSS
Délégué(e) syndical(e)
Je suis enseignant(e)
Statut :
Responsabilités et mandats Snec
Dpt
Aca
Echelle de rémunération :
Président(e)
Secrétaire
Trésorier(e)
Conseil
AG CIDEC
CDE
CCMD
CA Formiris
CPR
Contrat ou agrément définitif
Contrat ou agrément provisoire
D.A. ou suppléant(e) sans CDI
D.A. ou suppléant(e) CDIsé(e)
Fonctionnaire détaché(e)
A temps partiel ou incomplet. Quotité : ……… / ………
1er degré :
2nd degré :
CA CIDEC
CAE
CCMA
CAEC
Instituteurs
Professeurs des Ecoles
MA
AE
Certifiés
PLP
Agrégés
Bi-admissibles
PEGC
Echelon : ………… de la
classe normale
hors-classe
PEPS
PCEG
CE EPS
classe exceptionnelle
2nd degré :
Discipline principale : …………………………………………………………
Autres(s) disciplines principale : …………………………………………………………
En :
Responsabilités et mandats CFTC
UL
UD
Président(e)
Secrétaire
Trésorier(e)
Bureau
Conseil
S’il y a lieu :
Conseiller(e) Prud’homme
Défenseur Prud’homal(e)
Conseiller(e) du salarié
ASH
UR
LG
LT
LP
BTS
Chef d’établissement
Je suis salarié(e) d’un OGEC
Statut :
Contrat :
Employé(e)
Agent de maîtrise
Cadre
CDI
CDD
Autre : ………………………………………………
A temps incomplet. Quotité : ……… / ………
Famille :
Education et vie scolaire
Fonctions :
CAEN
collège
Services support
………………………………………………
Autres
Autres fonctions :
………………………………………………………………………………………………
Convention collective : ………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………, déclare adhérer au Snec-CFTC et règle ma cotisation
de ………………………… € calculée en fonction de mes ressources selon le barème joint et ouvrant droit à un crédit d’impôt de 66 %.
Ci-joint, mon règlement :
___ chèques (dont le dernier doit être débité avant la fin de l’année civile).
Prélèvement automatique (joindre le mandat de prélèvement SEPA et un RIB).
A ………………………………………………, le ……… / …… / …………
Signature :