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FICHE D’INSCRIPTION POUR LA SAISON 2011-2012
Nom :
Prénom :
N° de licence :
Date de naissance :
Catégorie :
Sexe :
Classement :
Adresse :
Points :
Code postal :
Ville :
Pour les habitants de Gradignan, préciser le Quartier :
● Lange Cantarane
● Saint-Géry Favard Bénédigues ● Centre ville
● Malartic Barthez
● Catoy Canteloup Mandavit
● Chartrèze Ornon
N° tél. personnel
:
N° tél. professionnel :
N° de portable
:
Liste rouge : OUI / NON
E-mail :
Renseignements divers :
Entourez le type de licence et les compétitions dans lesquelles vous souhaitez vous
engager :
Type de licence
Compétition
Promotion*
Championnat par équipes
OUI
NON
* Pour les séniors, les vétérans, les poussins et les
benjamins qui ne souhaitent pas faire de la compétition
Championnat jeunes
OUI
NON
Individuels
OUI
NON
Adhésion (pour les majeurs) :
Je soussigné,
demande mon adhésion au club de Gradignan Tennis de Table pour la saison 2011-2012
Si vous ne souhaitez pas que votre image soit publiée sur le site internet du club, cochez ici
A Gradignan, le
Signature de l’adhérent
Adhésion (pour les mineurs) :
Je soussigné,
père, mère, tuteur, autorise mon fils, ma fille, à
pratiquer le tennis de table pour la saison 2011-2012. je l’autorise en outre à participer aux compétitions
auxquelles il ou elle pourrait être inscrit(e).
Si vous ne souhaitez pas que l'image de votre enfant soit publiée sur le site internet du club, cochez ici
A Gradignan, le
Signature des parents ou tuteur
Les entraîneurs pouvant être occasionnellement empêchés d’assurer leur cours (cas de force majeure), il
est demandé aux parents de bien vouloir s’assurer de la présence de celui-ci en déposant leur enfant. Le club ne
pourrait être tenu pour responsable des accidents survenus en dehors de la salle de tennis de table en l’absence
de l’entraîneur.
Cotisation d'un montant de ___________
réglée le _____________ par chèque / espèce
Siège social : domaine de Mandavit - 33170 GRADIGNAN - 05.56.75.13.41
Déclaré au journal officiel du 19 juin 1992 sous le numéro W332001685
Agrément jeunesse et sports du 23 juillet 1992 sous le numéro 33 S 92 037