22042_MMSE French

PROTOCOLE EORTC 22042-26042
DOCUMENT SOURCE DU CENTRE n°
No. de randomisation du patient:
Date de Naissance:
/
Date:
/
/
Visite: ..
.
/19.
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Instructions : Les mots en caractères gras devront être lus clairement et lentement à haute voix à la
personne examinée. Les mots à utiliser en option apparaissent entre parenthèses. L’examen devra
avoir lieu en privé et dans la langue primaire des personnes examinées. Entourez 0 si la réponse est
incorrecte ou 1 si la réponse est correcte. Commencez par poser les deux questions suivantes :
Avez-vous des problèmes de mémoire ? Puis-je vous poser quelques questions concernant
votre mémoire ?
ORIENTATION DANS LE TEMPS
RÉPONSE
SCORE
(entourez une
seule réponse)
Demandez au sujet....
L’année ?
________________
0
1
La saison ?
________________
0
1
Le mois de l’année ?
________________
0
1
Le jour de la semaine ?
________________
0
1
La date ?
________________
0
1
0
1
ORIENTATION DANS L’ESPACE*
Où sommes-nous en ce moment ? Quel est...
L’état (province) ?
________________
Le chef-lieu (ou la ville/municipalité) ?
________________
0
1
La ville (ou le faubourg/quartier) ?
________________
0
1
Le bâtiment (nom ou type) ?
________________
0
1
L’étage du bâtiment
________________
0
1
(le numéro de la chambre ou l’adresse) ?
* D’autres mots descriptifs de l’espace appropriés à l’emplacement et de plus en plus précis peuvent être utilisés à la place des
mots ci-dessus et le score noté.
ENREGISTREMENT
Ecoutez attentivement. Je vais vous dire trois mots. Vous devez les répéter une fois que je
m’arrête. Êtes-vous prêt ? Les voilà... POMME [pause], CENTIME [pause]. TABLE [pause].
Répétez ces mots. [Répétez ces mots jusqu’à 5 fois mais notez uniquement le score du premier
essai.]
POMME
________________
0
1
CENTIME
________________
0
1
TABLE
________________
0
1
Gardez maintenant ces mots à l’esprit. Je vais vous demander de les répéter dans quelques
minutes.
MMSE
Page 1 de 5
Version date: September 6, 2002
PAR Psychological Assessment Resources, Inc./P.O. Box 998/Odessa, FL 33556/Numéro vert 1.800.331.TEST
MMSE Droits d’auteur  1975. 1998, 2001 par MiniMental LLC. Tous droits réservés. Publié en 2001 par Psychological
Assessment Resources, Inc. Ne peut pas être reproduit en tout ou en partie, sous quelque forme que ce soit ou par quelque
moyen que ce soit sans la permission écrite de Psychological Assessment Resources, inc.
PROTOCOLE EORTC 22042-26042
DOCUMENT SOURCE DU CENTRE n°
No. de randomisation du patient:
Date de Naissance:
/
Date:
/
/
Visite: ..
.
/19.
ATTENTION ET CALCUL [Série 7s] *
J’aimerais maintenant que vous soustrayez 7 de 100. Puis, continuez de soustraire 7 de
chaque réponse jusqu’à ce que je vous dise d’arrêter.
Soustrayez 7 de 100
[93]
___________
0
1
Au besoin, dites continuez
[86]
___________
0
1
Au besoin, dites continuez
[79]
___________
0
1
Au besoin, dites continuez
[72]
___________
0
1
Au besoin, dites continuez
[65]
___________
0
1
*Une autre tâche (épeler le mot MONDE de la dernière lettre à la première) ne doit être
proposée que si la personne examinée refuse d’exécuter la tâche de la Série 7s. Ne remplacez
par cette tâche et ne transférez le score obtenu que si la personne examinée refuse d’exécuter
la tâche de la Série 7s.
Épelez le mot MONDE de la première lettre à la dernière, puis de la dernière à la première.
Corrigez l’orthographe de la première à la dernière lettre du mot si celle-ci est incorrecte
mais ne transférez que le score de l’orthographe de la dernière à la première lettre du mot.
______
(E = 1)
_______
(D = 1)
_______
(N = 1)
________
(0 = 1)
________
(M = 1)
________
( 0 à 5)
ÉVOCATION
Quels sont les trois mots dont je vous ai demandé de vous souvenir ? [N’offrez pas de
suggestions]
POMME
___________
0
1
CENTIME
___________
0
1
TABLE
___________
0
1
Qu’est-ce que c’est ?
[Montrez au sujet un crayon ou un stylo.]
___________
0
1
Qu’est-ce que c’est ?
[Montrez une montre au sujet.]
___________
0
1
NOMMER
RÉPÉTITION
Je vais maintenant vous demander de répéter ce que je dis. Êtes-vous prêt ? “ AUCUNE
HÉSITATION ACCEPTABLE ” Demandez au sujet de répéter l’expression suivante.
[Répétez jusqu’à 5 fois mais notez uniquement le score du premier essai.]
AUCUNE HÉSITATION ACCEPTABLE
MMSE
___________
Page 2 de 5
0
1
Version date: September 6, 2002
PAR Psychological Assessment Resources, Inc./P.O. Box 998/Odessa, FL 33556/Numéro vert 1.800.331.TEST
MMSE Droits d’auteur  1975. 1998, 2001 par MiniMental LLC. Tous droits réservés. Publié en 2001 par Psychological
Assessment Resources, Inc. Ne peut pas être reproduit en tout ou en partie, sous quelque forme que ce soit ou par quelque
moyen que ce soit sans la permission écrite de Psychological Assessment Resources, inc.
PROTOCOLE EORTC 22042-26042
DOCUMENT SOURCE DU CENTRE n°
No. de randomisation du patient:
Date de Naissance:
/
Date:
/
/
Visite: ..
.
/19.
COMPRÉHENSION
Ecoutez attentivement car je vais vous demander de faire quelque chose.
Prenez ce morceau de papier de la main droite [pause], pliez-le en deux [pause] et déposez-le
sur le sol (ou sur la table).
PRENEZ-LE DE LA MAIN DROITE
____________
0
1
PLIEZ-LE EN DEUX
____________
0
1
DÉPOSEZ-LE SUR LE SOL
(ou SUR LA TABLE)
____________
0
1
LECTURE
Demandez au sujet de lire la phrase suivante et de suivre l’instruction qu’elle contient [Montrez à la
personne examinée les mots de la fiche de stimulation.]
FERMEZ LES YEUX
0
1
0
1
ÉCRITURE
Veuillez écrire une phrase. [Si le sujet ne réagit pas,
demandez-lui : "Écrivez à propos du temps qu’il fait".]
Placez le morceau de papier blanc (déplié) devant la personne examinée et donnez-lui un crayon ou
un stylo. Notez 1 point si la phrase est compréhensible et si elle contient un sujet et un verbe. Ignorez
les fautes de grammaire ou d’orthographe.
DESSIN
Veuillez copier cette forme. [Montrez les pentagones s’entrecroisant
de la fiche de stimulation.]
0
1
Notez 1 point si le dessin comporte deux figures à cinq côtés qui s’entrecroisent pour former une
figure à 4 côtés.
Score total = _____________
Transférer le score sur la page correspondante
dans la CRF.
(30 points au maximum)
(Faites la somme des scores de tous
les éléments)
Nom de l’examinateur (trice) : ___________________________
Date : ________________________________________________
Signature de l’examinateur (trice) : _______________________
Heure de début de l’évaluation: __________________________
(00:00 – 23:59)
MMSE
Page 3 de 5
Version date: September 6, 2002
PAR Psychological Assessment Resources, Inc./P.O. Box 998/Odessa, FL 33556/Numéro vert 1.800.331.TEST
MMSE Droits d’auteur  1975. 1998, 2001 par MiniMental LLC. Tous droits réservés. Publié en 2001 par Psychological
Assessment Resources, Inc. Ne peut pas être reproduit en tout ou en partie, sous quelque forme que ce soit ou par quelque
moyen que ce soit sans la permission écrite de Psychological Assessment Resources, inc.
PROTOCOLE EORTC 22042-26042
DOCUMENT SOURCE DU CENTRE n°
No. de randomisation du patient:
Date de Naissance:
/
Date:
/
/
Visite: ..
MMSE
Page 4 de 5
.
/19.
Version date: September 6, 2002
PAR Psychological Assessment Resources, Inc./P.O. Box 998/Odessa, FL 33556/Numéro vert 1.800.331.TEST
MMSE Droits d’auteur  1975. 1998, 2001 par MiniMental LLC. Tous droits réservés. Publié en 2001 par Psychological
Assessment Resources, Inc. Ne peut pas être reproduit en tout ou en partie, sous quelque forme que ce soit ou par quelque
moyen que ce soit sans la permission écrite de Psychological Assessment Resources, inc.
PROTOCOLE EORTC 22042-26042
DOCUMENT SOURCE DU CENTRE n°
No. de randomisation du patient:
Date de Naissance:
/
Date:
/
/
Visite: ..
.
/19.
FERMEZ LES YEUX
MMSE
Page 5 de 5
Version date: September 6, 2002
PAR Psychological Assessment Resources, Inc./P.O. Box 998/Odessa, FL 33556/Numéro vert 1.800.331.TEST
MMSE Droits d’auteur  1975. 1998, 2001 par MiniMental LLC. Tous droits réservés. Publié en 2001 par Psychological
Assessment Resources, Inc. Ne peut pas être reproduit en tout ou en partie, sous quelque forme que ce soit ou par quelque
moyen que ce soit sans la permission écrite de Psychological Assessment Resources, inc.