ville de chateau-gontier - Pays de Château

VILLE DE CHATEAU-GONTIER
FORMULAIRE D’INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE, GARDERIE, ETUDE SURVEILLEE, ACCUEIL DE LOISIRS
ANNEE 2011
Nom et Prénom des enfants
Sexe
Date de Naissance
Ecole fréquentée
Inscription à
(Cocher les cases concernées)
Restauration Garderie / Etude Accueil de Loisirs
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Nom, Prénom, date de naissance et Lieu de Naissance du Père * : ………………………………….…….………………………………...
Nom, Prénom, date de naissance et Lieu de Naissance de la Mère * : …………………………………….………………………………...
Adresse* ………..………………………………………………………………………………………………………………...…………………..
…………………………………………………….…………………….n° de téléphone* : ….…………………...……………….………………
Situation Familiale* :
( ) Vie maritale
( ) Marié(e)
( ) Séparé(e)
( ) Divorcé(e)
( ) Veuf(ve)
( ) Célibataire
En cas de séparation* : Parent ayant l’autorité parentale : ……………………………..……………………………………………..………
L’(es) enfant(s) suit (vent)-il(s) un régime médical spécifique : ( ) oui
( ) non
Si oui, veuillez nous transmettre le Projet d’Accueil Individualisé, dûment complété du médecin sans quoi il(s) ne pourra (ont) être admis
Nom et adresse de l'employeur de Monsieur*……………………………………………………………………………………………………
de Madame* ……………………………………………………………………………………………………
Adresse e-mail
………………………………………………………………………………………….……………
L’utilisation de votre adresse e-mail sera limitée uniquement à l’envoi de documentation et d’information concernant les accueils d’enfant de la ville de Château-Gontier.
Numéro d'allocataire (CAF, MSA, …..)*……………..……………
Nombre d'enfants à charge ………
Quotient ……..…
Acceptez-vous le prélèvement automatique pour le règlement de vos factures ? Si oui, joindre un relevé d'identité bancaire (sauf si prélèvement déjà existant)
OUI ( )
NON ( )
Rappel de confidentialité : l’accès aux données est limité et strictement réservé aux agents du service enfance / jeunesse dans le cadre de leurs attributions.
* Renseignements Obligatoires
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Garderie / Etude ( ) ………………………………………… Accueil de Loisirs ( ) ……………………………………………
Nom et Prénom du ou des Enfants……………………………………………………………………………………………………….………..
Nom et prénom des Parents ou du responsable légal.………………………………………………………………………………………….
Adresse* ………..……………………………………………………………………………………………………..……..………..……………..
…………………………………………………….…………………….n° de téléphone* : ……………………...……………………..….……..
Personnes autorisées à reprendre l’(es) enfant(s) : Nom Prénom Adresse et Téléphone :
…………...…………………………………………………………………………………………….………………………………………….…...
………………………………………………………………………………………………………….…….…...…………………………...………
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Je soussigné(e) responsable de l’ (es) enfant(s), déclare exacts les renseignements portés sur ce dossier.
J’autorise mon (es) enfant(s) à être photographié(s) lors des animations proposées. ( ) oui ( ) non
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de la restauration scolaire, de la garderie, et de l’accueil de loisirs.
A ………………………………….…...
le ……………………..…………………
Lu et approuvé
Signature des Parents, ou
responsables de(s) l’enfant(s)
RESTAURANT SCOLAIRE / GARDERIE DE CHATEAU-GONTIER / ACCUEIL DE LOISIRS
AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE
Cette autorisation devra être conservée par l’organisateur
Objet : Autorisation de publication de photographie(s)
Je soussigné(e), (nom)_______________________________, (prénom)____________________________________,
(adresse)________________________________________________________________________________, autorise par la présente
l’organisateur de La restauration scolaire, de la garderie et/ou de l’accueil de loisirs de Château-Gontier (53200) représenté par son
Maire Philippe HENRY à diffuser la (les) photographie(s) prise(s) lors de la restauration scolaire, de la garderie et / ou de l’accueil de
loisirs durant l'année 2011 sur laquelle (lesquelles) figure mon fils / fille.
Nom(s), Prénom(s) des enfants :
Cette autorisation est valable :
Pour l’édition de documents de nature pédagogique (journal interne et externe)
Pour des expositions relatives à la restauration scolaire, à la garderie, à l’accueil de loisirs, à nos séjours et/ou stages
Pour la publication sur le site internet de l’organisateur.
Cette autorisation est valable pour toute l'année 2011 et pourra être révoquée à tout moment. La présente autorisation est incessible.
Fait à .............................................................. le.................................................................
(Signature)
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A RETOURNER EN MAIRIE POUR LE 17 JANVIER 2011
DOCUMENTS A PRESENTER OBLIGATOIREMENT LORS DE L’INSCRIPTION :
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Pour les allocataires CAF :
- Le dernier bordereau justifiant vos droits aux prestations familiales (Janvier 2011 au minimum).
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Pour les allocataires MSA et autres :
- L'avis d'imposition ou de non imposition 2009
- Le dernier bordereau justifiant vos droits aux prestations familiales (Janvier 2011 au minimum).