AUTO ESCAPE

Déclaration de Sinistre :
Demande de remboursement de Franchise
BATAILLARD ASSURANCES
Service Gestion Sinistres Auto Escape
9 Place Félix-Baret - 13006 MARSEILLE
France
Numéro du voucher AUTO ESCAPE :
Franchise remboursable Standard 
Franchise remboursable Prémium 
Assuré :
Monsieur 
Madame 
Mademoiselle 
Nom :
Prénom :
E-mail :
Téléphone :
Adresse complète :
Date de Naissance :
Téléphone Portable :
Nom, Prénom et numéro de permis de conduire du conducteur impliqué dans l’accident :
Sinistre :
Numéro de contrat de location :
Date du sinistre :
Heure et Lieu :
Date de prise du véhicule de tourisme :
Date de retour du véhicule de tourisme :
Numéro d’immatriculation du véhicule :
Nom du loueur :
Agence de location :
Adresse :
Montant de la franchise indiqué au contrat :
Montant des dommages que vous avez payés :
(hors frais d’immobilisation et frais de dossier)
Date de paiement :
Accident avec tiers identifiés : Oui 
Zone de choc :
Description obligatoire des circonstances du sinistre :
Non 
Attention :
Sous peine de déchéance de vos droits à garantie, vous devez déclarer votre sinistre dans
un délai maximum de 60 jours à compter de la fin de la location
* Pour l’assurance franchise remboursable Prémium, 40 € de frais de gestion seront
déduits du remboursement
* Les frais d’immobilisation et de dossier facturés par le loueur ne sont jamais
remboursés.
Pièces justificatives à fournir impérativement pour étude :
* Copie recto/verso du contrat de location du véhicule signé,
* Copie de la facture et du voucher Auto Escape (complets),
* Copie de la facture de la franchise, ticket carte bleue avec mention
« débit » et relevé de compte bancaire,
* Si les Services de police doivent être informés du sinistre,
un exemplaire du rapport de police ou récépissé de dépôt de plainte,
* si accident avec tiers, copie du constat amiable.
* Copie de l’état des lieux départ et retour de la société de location du véhicule,
* factures ou devis de remise en état du véhicule et rapport d’expertise ou tout autre
document confirmant le montant de la somme que vous avez payée du fait de
l’accident/du dommage dont la société de location vous tient responsable,
* relevé d’identité bancaire,
L’ensemble de ces pièces est à adresser impérativement par courrier :
BATAILLARD ASSURANCES
Service Gestion Sinistres Auto Escape
9 Place Félix-Baret – 13006 MARSEILLE
Tout dossier incomplet sera retourné.